“Strumenti operativi: protocolli e linee guida”

Donatella D’Accolti

“La qualità nell’assistenza: comprenderla ed applicarla”

Sessione 1 – “La qualità nella pratica operativa”

Associazione Ri.Forma

Bari, 14 ottobre 2008

Nella realtà quotidiana come la comunità professionale sanitaria manifesta la sua garanzia di qualità rispetto alla persona assistita ?

Le possibili soluzioni……….

Usufruendo dell’educazione continua in medicina (ECM), istituita con la legge 229/99, come mezzo di formazione per essere al passo con le nuove metodologie assistenziali.

Utilizzando l’EBM* (Medicina basata sulle prove di efficacia):

Garantisce la prestazione efficace Garantisce la prestazione efficiente Garantisce l’appropriatezza

* il termine è utilizzato in senso lato riferendosi anche all’EBN, EBP, ecc.

La documentazione strumento di lavoro indispensabile per garantire:

La continuità assistenziale della persona

La personalizzazione

La valutazione degli interventi

Linee guida, protocolli e procedure sono strumenti adottati dai professionisti della salute per garantire attività assistenziali di qualità.

La presenza di questi strumenti è un indicatore di qualità

Orientati alla appropriatezza;

Quando il beneficio atteso derivante da uno specifico intervento supera in misura sufficientemente ampia le conseguenze negative legate all’intervento stesso

alla efficacia; capacità di raggiungere determinati obiettivi: si può esprimere come risultato

del rapporto tra obiettivi da perseguire e obiettivi raggiunti

alla efficienza utilizzo oculato delle risorse a disposizione a fronte degli obiettivi da

raggiungere

delle prestazioni erogate

Procedure – Protocolli - Linee guidaMeccanismi operativi

Elementi dinamici Regole ufficiali delle organizzazioni

per gestire visibilmente i processi promuovere comportamenti professionali limitare discrezionalità standardizzare le prestazioni assistenziali

Perchè utilizzare le Procedure, i Protocolli e Linee Guida?

Bisogni simili trovano……

RISPOSTE ASSISTENZIALI DIVERSE !!!

Strumenti di organizzazione per una corretta gestione del lavoro in quanto consentono di fornire un servizio

sempre più adeguato alle esigenze, raggiungendo l’appropriatezza delle

prestazioni erogate

Procedure - Protocolli - Linee guida

Modificare la realtà dove:

Si lavora per compiti

Si ha dipendenza operativa nei confronti di

altre figure professionali

Si lavora con metodi empirici

Si lavora con scarso potere decisionale C. Spairani

Procedure – Protocolli - Linee guidaintervengono per:

Intervengono per:Indirizzare l’organizzazione del lavoro per: Avere modelli di riferimento (applicare

modelli e metodologie assistenziali). Pianificare in maniera scientifica e

programmata il lavoro quotidiano. Esprimere gestione ed autonomia

professionale. Evidenziare la capacità dei risultati. Assumersi le responsabilità dei risultati che

si conseguono.

Linee Guida

Raccomandazioni di comportamento clinico assistenziale, prodotte attraverso un processo sistematico per assistere i professionisti sanitari ed i pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche

Institute of Medicine 1992, modificata

Linee Guida

Permettono di utilizzare“ con opportunità” una specifica procedura/intervento non solo con “efficacia clinica”, ma anche in termini di impatto psico – sociale, costi economici, etici, ecc.

Quando utilizzare le Linee Guida: Variabilità dei componenti (difformità delle opinioni) Complessità tecnologiche. Mancanza di informazioni affidabili sulla efficacia e sul profilo

rischi-beneficio degli interventi messi in atto nella pratica. Diversità di interpretazione dovute: al luogo, contesto socio-

culturale, tipo di formazione (“tante personali certezze”). Difficoltà nell’adeguare la pratica clinica e assistenziale ai

risultati della ricerca

INCERTEZZA PROFESSIONALE

Linee Guida: assegnazione grading

Nelle linee guida, le raccomandazioni vengono qualificate attraverso:

Un grado di livello di prova Un grado di forza;

Il livello di prova

Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.

Linee Guida: assegnazione grading

Forza delle raccomandazioni

Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.

Linee Guida: assegnazione grading

Revisioni sistematiche e meta-analisi

Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi

RCT con risultati non definitivi

Studi di coorti

Studi caso-controllo

Studi descrittivi

Studi di casi

Gerarchia delle prove di efficacia(Greenhalgh,2001)

Revisioni E’ una ricerca scientifica

vera e propria. Sintesi dei risultati validi

della letteratura su un determinato argomento.

Esplicitato il protocollo metodologico

Meta-analisi È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza

metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica.

La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi

E’ utilizzata

nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento

quando i risultati dei singoli non sono univoci

quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).

Studio Randomizzato Controllato (RCT)lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo.

studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

Studi di coortistudio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.

Studi caso-controllostudio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).

Studi descrittiviÈ l’indagine con cui i ricercatori

osservano un fenomeno senza modificarlo.

Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.

Case report Comunicazione

scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.

US Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ, già AHCPR)

Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi.

Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.

Linee Guida: assegnazione grading

Livelli di efficacia

Fonte informativaGrado di

raccoman-dazione

Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati

A

Ib Almeno un trial clinico randomizzato B

IIa Almeno uno studio controllato , anche non randomizzato

B

IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale

B

III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale

B

IV Opinione di esperti, consenso C

La “Forza” delle raccomandazioni

A) Esistono buone evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni dell’utilizzo nella pratica

B) Esistono discrete evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni nella pratica

C) Esistono scarse evidenze scientifiche per consigliare l’uso dell’intervento nella pratica, ma si possono fare raccomandazioni in riferimento ad altre raccomandazioni

D) Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono le raccomandazioni di non utilizzare l’intervento nella pratica

E) Esistono buone evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento

Woolf SH 1991, modificata

Joanna Briggs Institute

Joanna Briggs Institute

American Heart Association (AHA): E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA

American Society of Clinical Oncology (ASCO):

CDC (Center for Disease Control and Prevention)

Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)

una volta applicata porta al beneficio atteso

VALIDITA’:

RIPRODUCIBILITA’:

con le medesime evidenze scientifiche e metodologiche diversi esperti giungono alle stesse conclusioni

Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)

RAPPRESENTATIVITA’:

nella produzione vengono coinvolte diverse figure professionali e non, parti in causa al problema

APPLICABILITA’ :

deve essere applicabile a popolazioni di pazienti, definite in accordo con le evidenze scientifiche e/o l’esperienze cliniche

FLESSIBILITA’:

Indicare quali situazioni fanno eccezione rispetto alle raccomandazioni. Deve essere indicato in quali circostanze le preferenze dei pazienti debbano essere prese in considerazione

CHIAREZZA:

Scritta con linguaggio chiaro, pratica

Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)

DOCUMENTAZIONE

indicare i partecipanti alla sua produzione, metodologia utilizzata e le evidenze scientifiche prese in considerazione

Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)

Protocollo

Il protocollo è un documento scritto che traduce le conoscenze professionali

dell’operatore in comportamenti (pertinenti, attuabili, misurabili) che gli operatori adottano nello svolgimento di determinate attività per raggiungere un

determinato obiettivo.

Si definisce protocollo se è in grado di descrivere:

La situazione per la quale si ritiene opportuno costruirlo ed adottarlo; Il problema che si intende affrontare e gestire;

Gli obiettivi/risultato che si intendono raggiungere; Le azioni e le procedure che si intendono

adottare; Gli indicatori e gli standards di efficacia.

Il Protocollo deve contenere (1)

Titolo

Obiettivi (generale – specifici)

Persone autorizzate

Standard di risultato

Risorse (materiali, umane, strumentali)

Tempo di esecuzione

Il Protocollo deve contenere (2)

Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di

percorso Data di stesura Data di revisione Autori Bibliografia

Aree di intervento

PREVENZIONE CLINICO - ASSISTENZIALE RELAZIONALE - EDUCATIVO RIABILITAZIONE ORGANIZZATIVO SICUREZZA

Funzioni principali del Protocollo

Uniforma i comportamenti limitando le variabili

Diventa uno strumento di formazione permanente

Facilita l’inserimento di studenti e nuovi assunti

Rende osservabili, compatibili e valutabili i comportamenti

ProcedureProcedure

Che cosa sono?Che cosa sono?

Insieme di azioni professionali

finalizzate ad un obiettivo.

In generale:

maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna

Modalità definite per

eseguire un’attività

Uni en iso 8402

Procedura

“Formalizzazione di una sequenza di comportamenti, anche semplici, allo scopo di standardizzare una attività professionale”.

Descrive le modalità con cui si realizza una specifica azione professionale.

ProcedureProcedure

A cosa servonoA cosa servono

•In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo;

• A pianificare le attività: come vogliamo fare le cose (metodi e strumenti )

• ad avere il controllo dei processi

• a facilitare l’inserimento di nuovo personale

• a valutare le pratiche assistenziali

““sapere non è mai sapere non è mai abbastanzaabbastanza

dobbiamo applicare dobbiamo applicare le nostre conoscenze”le nostre conoscenze”

Come si producono Come si producono linee guida, linee guida, protocolli e protocolli e procedure?procedure?

SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALISCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI

Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare

Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica

Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema

Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione

Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento

Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione

Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento

1. Scelta dell’argomento

Il modello epidemiologico Il modello della richiesta Il modello della disponibilità delle prove di

efficacia Il modello economico

2. Definire 2. Definire il gruppoil gruppo

multidisciplinare multidisciplinare di lavorodi lavoro

Individuare il Individuare il coordinatorecoordinatore

3. Ricerca bibliograficae analisi

della letteratura già prodotta

Dove e come reperire la letteratura ???

Manuale metodologico (2002)

http://www.cinahl.com

CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

Ricerca L.G.Percorso che permette di produrre

a partire da documenti già pubblicati

L.G. valide NO Valutare la possibilità di proseguire il progetto

SI

Vi è necessità di aggiornamento? Vi sono argomenti non trattati nella L.G. che si ritiene utile tutelare

NO Adattamento alle esigenze locali

SI

Ricerca delle fonti secondarieBanche dati di revisioni sistematiche

PUBMED, Clinical Evidence

Fasi di elaborazione delle L. G.

Stesura vera e propriadel documento

Definizione di IMPLEMENTAZIONE:Definizione di IMPLEMENTAZIONE:

Introdurre nella pratica corrente le procedure utilizzando strategie di intervento appropriate, allo scopo di FAVORIRNE L’UTILIZZOFAVORIRNE L’UTILIZZO e rimuovere i fattori di ostacolo al cambiamento.

Scelta delle strategie Scelta delle strategie di implementazionedi implementazione

È necessario che le È necessario che le raccomandazioni prodotte entrino raccomandazioni prodotte entrino nella pratica clinica e siano radicate nella pratica clinica e siano radicate in unin un SISTEMA CULTURALE DI SISTEMA CULTURALE DI CAMBIAMENTOCAMBIAMENTO complessivo volto ad complessivo volto ad una assistenza migliore e più una assistenza migliore e più efficace.efficace.

COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO

Valori Vincoli

Conoscenze

Motivazioni

Oggettive: dati empiriciSoggettive: percezioni,opinioni, credenze, convinzioni, pregiudizi,eccetera

Oggettivi: normativi, economici,organizzativi (tempi, risorse), relazionali (pazienti,colleghi, amministratori)Soggettivi: capacità, tempo

Oggettive: incentivi, deterrentiSoggettive: gratificazione, frustrazione

Individuali: inclinazioni, attitudini, intenzioni, preferenze, scelte.Collettivi: consenso, condivisione

Per L’IMPLEMENTAZIONEL’IMPLEMENTAZIONE

è dimostrato che esistono :

INTERVENTI INTERVENTI EFFICACIEFFICACI

INTERVENTI INTERVENTI PROBABILMENTE PROBABILMENTE

EFFICACIEFFICACI

INTERVENTI INTERVENTI INEFFICACIINEFFICACI

INTERVENTI INEFFICACIINTERVENTI INEFFICACI

Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni, materiali audiovisivi e pubblicazioni elettroniche);

Incontri formativi didattici (come le lezioni frontali)

INTERVENTI EFFICACIINTERVENTI EFFICACI

RemindersIncontri

formativi interattivi

Formazione Formazione tramite tramite Outreach visitOutreach visit

Interventi multipli

Formazione Formazione tramite tramite Outreach visitOutreach visit

Reminders Incontri formativi interattivi

Uso di opinion leader localiUso di opinion leader locali

Audit Audit

Come siCome si verifica verifica l’ l’ applicazione applicazione

Individuando degli indicatori di processo e di esito

IndicatoreUno strumento per misurare, attraverso un valore numerico, l’andamento di una determinata variabile (es. n° di lesioni da decubito/soggetti a rischio)

StandardIl valore soglia, massimo o minimo, di un indicatore(es. assenza di lesioni da decubito nel 100% dei soggetti a rischio)

Esempi di indicatori di processo Prestazioni legate al servizio reso all’utente

Qualità del servizio reso Volume di attività Tempestività

Prestazioni legate al costo delle risorse impiegate Prezzo di acquisto delle risorse Produttività delle risorse

Come siCome si verifica verifica l’ l’ applicazione applicazione

Ad es. Corretta gestione del catetere venoso centrale: indicatori di verifica

Numero di infezioni (confronto prima e dopo l’intervento)

Allo scadere dei tempi previsti gli operatori applicano correttamente le linee guida

Numero di operatori che non applicano le linee guida esplicitandone il motivo

Numero di operatori che partecipano alle riunioni programmate

Realizzando delle indagini per la raccolta dei dati ad esempio: Costruire una griglia per monitorare aspetti critici

nell’applicazione delle linee guida

Valutare la presenza al cambiamento

Apportare le modifiche ritenute importanti

per il gruppo e l’organizzazione

Come siCome si verifica verifica l’ l’applicazione applicazione

SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALISCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI

Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare

Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica

Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema

Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione

Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento

Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione

Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento

Grazie per l’attenzione !!!

Magritte, L’art de la conversation, 1950