“Strumenti operativi: protocolli e linee guida” Donatella D’Accolti “La qualità...
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“Strumenti operativi: protocolli e linee guida”
Donatella D’Accolti
“La qualità nell’assistenza: comprenderla ed applicarla”
Sessione 1 – “La qualità nella pratica operativa”
Associazione Ri.Forma
Bari, 14 ottobre 2008
Nella realtà quotidiana come la comunità professionale sanitaria manifesta la sua garanzia di qualità rispetto alla persona assistita ?
Le possibili soluzioni……….
Usufruendo dell’educazione continua in medicina (ECM), istituita con la legge 229/99, come mezzo di formazione per essere al passo con le nuove metodologie assistenziali.
Utilizzando l’EBM* (Medicina basata sulle prove di efficacia):
Garantisce la prestazione efficace Garantisce la prestazione efficiente Garantisce l’appropriatezza
* il termine è utilizzato in senso lato riferendosi anche all’EBN, EBP, ecc.
La documentazione strumento di lavoro indispensabile per garantire:
La continuità assistenziale della persona
La personalizzazione
La valutazione degli interventi
Linee guida, protocolli e procedure sono strumenti adottati dai professionisti della salute per garantire attività assistenziali di qualità.
La presenza di questi strumenti è un indicatore di qualità
Orientati alla appropriatezza;
Quando il beneficio atteso derivante da uno specifico intervento supera in misura sufficientemente ampia le conseguenze negative legate all’intervento stesso
alla efficacia; capacità di raggiungere determinati obiettivi: si può esprimere come risultato
del rapporto tra obiettivi da perseguire e obiettivi raggiunti
alla efficienza utilizzo oculato delle risorse a disposizione a fronte degli obiettivi da
raggiungere
delle prestazioni erogate
Procedure – Protocolli - Linee guidaMeccanismi operativi
Elementi dinamici Regole ufficiali delle organizzazioni
per gestire visibilmente i processi promuovere comportamenti professionali limitare discrezionalità standardizzare le prestazioni assistenziali
Perchè utilizzare le Procedure, i Protocolli e Linee Guida?
Bisogni simili trovano……
RISPOSTE ASSISTENZIALI DIVERSE !!!
Strumenti di organizzazione per una corretta gestione del lavoro in quanto consentono di fornire un servizio
sempre più adeguato alle esigenze, raggiungendo l’appropriatezza delle
prestazioni erogate
Procedure - Protocolli - Linee guida
Modificare la realtà dove:
Si lavora per compiti
Si ha dipendenza operativa nei confronti di
altre figure professionali
Si lavora con metodi empirici
Si lavora con scarso potere decisionale C. Spairani
Procedure – Protocolli - Linee guidaintervengono per:
Intervengono per:Indirizzare l’organizzazione del lavoro per: Avere modelli di riferimento (applicare
modelli e metodologie assistenziali). Pianificare in maniera scientifica e
programmata il lavoro quotidiano. Esprimere gestione ed autonomia
professionale. Evidenziare la capacità dei risultati. Assumersi le responsabilità dei risultati che
si conseguono.
Linee Guida
Raccomandazioni di comportamento clinico assistenziale, prodotte attraverso un processo sistematico per assistere i professionisti sanitari ed i pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche
Institute of Medicine 1992, modificata
Linee Guida
Permettono di utilizzare“ con opportunità” una specifica procedura/intervento non solo con “efficacia clinica”, ma anche in termini di impatto psico – sociale, costi economici, etici, ecc.
Quando utilizzare le Linee Guida: Variabilità dei componenti (difformità delle opinioni) Complessità tecnologiche. Mancanza di informazioni affidabili sulla efficacia e sul profilo
rischi-beneficio degli interventi messi in atto nella pratica. Diversità di interpretazione dovute: al luogo, contesto socio-
culturale, tipo di formazione (“tante personali certezze”). Difficoltà nell’adeguare la pratica clinica e assistenziale ai
risultati della ricerca
INCERTEZZA PROFESSIONALE
Linee Guida: assegnazione grading
Nelle linee guida, le raccomandazioni vengono qualificate attraverso:
Un grado di livello di prova Un grado di forza;
Il livello di prova
Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.
Linee Guida: assegnazione grading
Forza delle raccomandazioni
Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.
Linee Guida: assegnazione grading
Revisioni sistematiche e meta-analisi
Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi
RCT con risultati non definitivi
Studi di coorti
Studi caso-controllo
Studi descrittivi
Studi di casi
Gerarchia delle prove di efficacia(Greenhalgh,2001)
Revisioni E’ una ricerca scientifica
vera e propria. Sintesi dei risultati validi
della letteratura su un determinato argomento.
Esplicitato il protocollo metodologico
Meta-analisi È la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza
metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica.
La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi
E’ utilizzata
nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento
quando i risultati dei singoli non sono univoci
quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).
Studio Randomizzato Controllato (RCT)lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo.
studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.
Studi di coortistudio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.
Studi caso-controllostudio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).
Studi descrittiviÈ l’indagine con cui i ricercatori
osservano un fenomeno senza modificarlo.
Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.
Case report Comunicazione
scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.
US Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ, già AHCPR)
Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi.
Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.
Linee Guida: assegnazione grading
Livelli di efficacia
Fonte informativaGrado di
raccoman-dazione
Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati
A
Ib Almeno un trial clinico randomizzato B
IIa Almeno uno studio controllato , anche non randomizzato
B
IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale
B
III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale
B
IV Opinione di esperti, consenso C
La “Forza” delle raccomandazioni
A) Esistono buone evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni dell’utilizzo nella pratica
B) Esistono discrete evidenze scientifiche che validano le raccomandazioni nella pratica
C) Esistono scarse evidenze scientifiche per consigliare l’uso dell’intervento nella pratica, ma si possono fare raccomandazioni in riferimento ad altre raccomandazioni
D) Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono le raccomandazioni di non utilizzare l’intervento nella pratica
E) Esistono buone evidenze scientifiche che supportano la raccomandazione di non utilizzare l’intervento
Woolf SH 1991, modificata
Joanna Briggs Institute
Joanna Briggs Institute
American Heart Association (AHA): E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA
American Society of Clinical Oncology (ASCO):
CDC (Center for Disease Control and Prevention)
Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)
una volta applicata porta al beneficio atteso
VALIDITA’:
RIPRODUCIBILITA’:
con le medesime evidenze scientifiche e metodologiche diversi esperti giungono alle stesse conclusioni
Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)
RAPPRESENTATIVITA’:
nella produzione vengono coinvolte diverse figure professionali e non, parti in causa al problema
APPLICABILITA’ :
deve essere applicabile a popolazioni di pazienti, definite in accordo con le evidenze scientifiche e/o l’esperienze cliniche
FLESSIBILITA’:
Indicare quali situazioni fanno eccezione rispetto alle raccomandazioni. Deve essere indicato in quali circostanze le preferenze dei pazienti debbano essere prese in considerazione
CHIAREZZA:
Scritta con linguaggio chiaro, pratica
Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)
DOCUMENTAZIONE
indicare i partecipanti alla sua produzione, metodologia utilizzata e le evidenze scientifiche prese in considerazione
Requisiti delle Linee Guida(Agency for health care policy end Research)
Protocollo
Il protocollo è un documento scritto che traduce le conoscenze professionali
dell’operatore in comportamenti (pertinenti, attuabili, misurabili) che gli operatori adottano nello svolgimento di determinate attività per raggiungere un
determinato obiettivo.
Si definisce protocollo se è in grado di descrivere:
La situazione per la quale si ritiene opportuno costruirlo ed adottarlo; Il problema che si intende affrontare e gestire;
Gli obiettivi/risultato che si intendono raggiungere; Le azioni e le procedure che si intendono
adottare; Gli indicatori e gli standards di efficacia.
Il Protocollo deve contenere (1)
Titolo
Obiettivi (generale – specifici)
Persone autorizzate
Standard di risultato
Risorse (materiali, umane, strumentali)
Tempo di esecuzione
Il Protocollo deve contenere (2)
Procedure Eccezioni Le persone responsabili a vari livelli di
percorso Data di stesura Data di revisione Autori Bibliografia
Aree di intervento
PREVENZIONE CLINICO - ASSISTENZIALE RELAZIONALE - EDUCATIVO RIABILITAZIONE ORGANIZZATIVO SICUREZZA
Funzioni principali del Protocollo
Uniforma i comportamenti limitando le variabili
Diventa uno strumento di formazione permanente
Facilita l’inserimento di studenti e nuovi assunti
Rende osservabili, compatibili e valutabili i comportamenti
ProcedureProcedure
Che cosa sono?Che cosa sono?
Insieme di azioni professionali
finalizzate ad un obiettivo.
In generale:
maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna
Modalità definite per
eseguire un’attività
Uni en iso 8402
Procedura
“Formalizzazione di una sequenza di comportamenti, anche semplici, allo scopo di standardizzare una attività professionale”.
Descrive le modalità con cui si realizza una specifica azione professionale.
ProcedureProcedure
A cosa servonoA cosa servono
•In genere a standardizzare (limita la variabilità) un preciso processo;
• A pianificare le attività: come vogliamo fare le cose (metodi e strumenti )
• ad avere il controllo dei processi
• a facilitare l’inserimento di nuovo personale
• a valutare le pratiche assistenziali
““sapere non è mai sapere non è mai abbastanzaabbastanza
dobbiamo applicare dobbiamo applicare le nostre conoscenze”le nostre conoscenze”
Come si producono Come si producono linee guida, linee guida, protocolli e protocolli e procedure?procedure?
SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALISCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI
Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare
Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica
Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema
Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione
Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento
Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione
Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento
1. Scelta dell’argomento
Il modello epidemiologico Il modello della richiesta Il modello della disponibilità delle prove di
efficacia Il modello economico
2. Definire 2. Definire il gruppoil gruppo
multidisciplinare multidisciplinare di lavorodi lavoro
Individuare il Individuare il coordinatorecoordinatore
3. Ricerca bibliograficae analisi
della letteratura già prodotta
Dove e come reperire la letteratura ???
Manuale metodologico (2002)
http://www.cinahl.com
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature
Ricerca L.G.Percorso che permette di produrre
a partire da documenti già pubblicati
L.G. valide NO Valutare la possibilità di proseguire il progetto
SI
Vi è necessità di aggiornamento? Vi sono argomenti non trattati nella L.G. che si ritiene utile tutelare
NO Adattamento alle esigenze locali
SI
Ricerca delle fonti secondarieBanche dati di revisioni sistematiche
PUBMED, Clinical Evidence
Fasi di elaborazione delle L. G.
Stesura vera e propriadel documento
Definizione di IMPLEMENTAZIONE:Definizione di IMPLEMENTAZIONE:
Introdurre nella pratica corrente le procedure utilizzando strategie di intervento appropriate, allo scopo di FAVORIRNE L’UTILIZZOFAVORIRNE L’UTILIZZO e rimuovere i fattori di ostacolo al cambiamento.
Scelta delle strategie Scelta delle strategie di implementazionedi implementazione
È necessario che le È necessario che le raccomandazioni prodotte entrino raccomandazioni prodotte entrino nella pratica clinica e siano radicate nella pratica clinica e siano radicate in unin un SISTEMA CULTURALE DI SISTEMA CULTURALE DI CAMBIAMENTOCAMBIAMENTO complessivo volto ad complessivo volto ad una assistenza migliore e più una assistenza migliore e più efficace.efficace.
COMPORTAMENTO COMPORTAMENTO
Valori Vincoli
Conoscenze
Motivazioni
Oggettive: dati empiriciSoggettive: percezioni,opinioni, credenze, convinzioni, pregiudizi,eccetera
Oggettivi: normativi, economici,organizzativi (tempi, risorse), relazionali (pazienti,colleghi, amministratori)Soggettivi: capacità, tempo
Oggettive: incentivi, deterrentiSoggettive: gratificazione, frustrazione
Individuali: inclinazioni, attitudini, intenzioni, preferenze, scelte.Collettivi: consenso, condivisione
Per L’IMPLEMENTAZIONEL’IMPLEMENTAZIONE
è dimostrato che esistono :
INTERVENTI INTERVENTI EFFICACIEFFICACI
INTERVENTI INTERVENTI PROBABILMENTE PROBABILMENTE
EFFICACIEFFICACI
INTERVENTI INTERVENTI INEFFICACIINEFFICACI
INTERVENTI INEFFICACIINTERVENTI INEFFICACI
Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni, materiali audiovisivi e pubblicazioni elettroniche);
Incontri formativi didattici (come le lezioni frontali)
INTERVENTI EFFICACIINTERVENTI EFFICACI
RemindersIncontri
formativi interattivi
Formazione Formazione tramite tramite Outreach visitOutreach visit
Interventi multipli
Formazione Formazione tramite tramite Outreach visitOutreach visit
Reminders Incontri formativi interattivi
Uso di opinion leader localiUso di opinion leader locali
Audit Audit
Come siCome si verifica verifica l’ l’ applicazione applicazione
Individuando degli indicatori di processo e di esito
IndicatoreUno strumento per misurare, attraverso un valore numerico, l’andamento di una determinata variabile (es. n° di lesioni da decubito/soggetti a rischio)
StandardIl valore soglia, massimo o minimo, di un indicatore(es. assenza di lesioni da decubito nel 100% dei soggetti a rischio)
Esempi di indicatori di processo Prestazioni legate al servizio reso all’utente
Qualità del servizio reso Volume di attività Tempestività
Prestazioni legate al costo delle risorse impiegate Prezzo di acquisto delle risorse Produttività delle risorse
Come siCome si verifica verifica l’ l’ applicazione applicazione
Ad es. Corretta gestione del catetere venoso centrale: indicatori di verifica
Numero di infezioni (confronto prima e dopo l’intervento)
Allo scadere dei tempi previsti gli operatori applicano correttamente le linee guida
Numero di operatori che non applicano le linee guida esplicitandone il motivo
Numero di operatori che partecipano alle riunioni programmate
Realizzando delle indagini per la raccolta dei dati ad esempio: Costruire una griglia per monitorare aspetti critici
nell’applicazione delle linee guida
Valutare la presenza al cambiamento
Apportare le modifiche ritenute importanti
per il gruppo e l’organizzazione
Come siCome si verifica verifica l’ l’applicazione applicazione
SCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALISCHEMA DEI PASSAGGI ESSENZIALI
Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare
Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica
Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema
Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione
Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento
Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione
Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento
Grazie per l’attenzione !!!
Magritte, L’art de la conversation, 1950