Sterilità e Sterilità e Tecniche di PMATecniche di PMA

Università degli Studi di Padova

Definizioni

FERTILITÀ: capacità di riprodursi degli esseri viventi con conservazione delle caratteristiche della specie;

STERILITÀ: incapacità di concepire dopo almeno 12 mesi di rapporti sessuali non protetti (tempo ridotto a 6 mesi nei soggetti di età più avanzata);

INFERTILITÀ: incapacità di portare a termine una gravidanza;

Sterilità primaria: assenza di precedente concepimentoSterilità secondaria: instauratasi dopo un periodo di documentata fertilità.

Nella specie umana la fecondità media non è molto elevata: solo il 25% delle coppie che ha rapporti regolari non protetti ottiene una gravidanza nel corso del primo mese ed occorre circa 1 anno perché la gravidanza si verifichi nel 90% dei casi.

probabilità di grav.

tempo

90%

50%

3%

1 anno 5 anni2 anni

Epidemiologia

Nel mondo occidentale il 15% delle coppie ha un problema di infertilità

L’incidenza è in aumento: età media in cui si ricerca una gravidanza incidenza delle malattie sessualmente trasmesse incidenza delle OTA (oligoteratoastenozoospermia)

Cause di sterilità

- Fattori maschili

- Fattori femminili

- Fattori immunologici e di coppia

- Sterilità idiopatica (alla fine del percorso diagnostico non si ottiene una diagnosi)

35%

40%

10%

15%

Cause femminili di sterilità

Cause endocrine 40% Cause tubarico-pelviche 35% Cause uterine 10% Cause cervicali 5-10% Cause vaginali 5%

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ

Cause endocrine 40%

Anovulatorietà Alterata funzione del corpo luteo Alterazioni endocrine extraovariche (iperPRL,

iperA, distiroidismi)

Anovulatorietà

- da causa ipotalamica (di natura organica – neoplasie, malformazioni, infiammazioni - /funzionale – anoressia nervosa, amenorrea postpillola)

- da causa ipofisaria (soprattutto adenomi, iperPRL, raramente sdr. di Sheean)

- da causa ovarica:

sindrome dell’ovaio policistico

insufficienza ovarica precoce

anomalie genetiche (sdr. di Turner e mosaicismi)

esiti di chemio- e radioterapia

PCO Syndrome

rapporto LH/FSH Testosterone libero DHEAS (di origine surrenalica)

SHBG Estrone (di origine surrenalica)

Estradiolo

Alterazione dei meccanismi di feed-back

Anovulatorietà cronica

Alterazioni dell’attività endocrina del corpo luteo

Dovuta ad alterata maturazione follicolare e/o inadeguato picco di LH.

Determina insufficiente produzione di Progesterone ostacola l’annidamento e lo sviluppo dell’embrione.

L’ovulazione non avviene, come pure non avviene la liberazione dell’ovocita.

Il follicolo non rotto subisce luteinizzazione.

I livelli di Progesterone plasmatico sono normali.

INSUFFICIENZA DEL CORPO LUTEO

LUF SYNDROME

IperprolattinemiaPROLATTINA: ormone coinvolto in:

- steroidogenesi ovarica (determina riduzione della secrezione di GnRH)

- maturazione follicolare

- formazione e mantenimento del corpo luteo

IPERPROLATTINEMIA

(da causa funzionale/organica)

ANOVULATORIETA’ +/- AMENORREA[PRL] tra 21-29,9 µg/L disordini mestruali nel 30% dei casi

[PRL] tra 30-49,9 µg/L cicli anovulatori nel 67,5% casi

[PRL] tra 50-99,9 µg/L cicli anovulatori nel 90% casi

[PRL] > 100 µg/L cicli anovulatori nel 100% casi

Alterazioni della funzione tiroidea

IpotiroidismoIpotiroidismo

Deficit di funzionalità tiroidea

FSH e PRL

Anovulatorietà

IpertiroidismoIpertiroidismo Iperfunzionalità tiroidea

estrogeni circolanti

Alterazione dei meccanismi di feedback

Anovulatorietà

Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (1)

Scopo: accertare la presenza di ovulazione e di un adeguato clima ormonale.

Indagini di laboratorio:

Dosaggi ormonali il 3° giorno del ciclo mestruale per valutare FSH, LH, E2, P, T libero, androgeni surrenalici, PRL e TSH;

Dosaggi plasmatici seriati di estradiolo, progesterone, LH per identificare il picco ovulatorio di LH;

Dosaggio plasmatico del progesterone in fase luteale per accertare un corretto funzionamento del corpo luteo;

Metodi alternativi ai dosaggi ormonali (meno sensibili):

valutazione delle modificazioni cicliche, quanti- e qualitative del muco cervicale;

Test di ovulazione urinari (per la valutazione del picco di LH);

Misurazione della temperatura basale ( t corporea 0.3°C dopo l’ovulazione)

Cause endocrine: INDAGINI DIAGNOSTICHE (2)

Indagini strumentali:

ecografia pelvica transvaginale: valutazione morfologica di utero ed annessi; monitoraggio della presenza, numero e sviluppo dei

follicoli ovarici; valutazione delle modificazioni dell’endometrio durante

il ciclo mestruale (lo spessore adeguato ai fini dell’impianto in fase luteinica è compreso tra 8-13 mm);

biopsia endometriale: consente di valutare la funzionalità ovarica e di fare diagnosi di avvenuta ovulazione.

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ

Cause tubarico-pelviche 35%Alterazioni strutturali delle salpingi: obliterazioni (prev. post-infiammatorie), stenosi, fimosi terminale, fibrosi della tonaca muscolare, alterazioni dell’epitelio ciliato, agenesia;

Alterazioni funzionali delle salpingi: peristalsi anomala, spasmi.

Eziologia: prev. dovuta a processi infiammatori (PID, infezioni ascendenti da N.Gonorrheae, C. Trachomatis, TBC); endometriosi; pregresse GEU, esiti cicatriziali di chirurgia addomino-pelvica.

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ

Cause uterine 10%

Malformazioni (setti, utero bicorne..)

Polipi endometriali

Miomi (sottomucosi, intramurali)

Sinechie

Cause vaginali 5%

Malformazioni (setti, stenosi)

Vaginiti (alterazioni del PH)

Vaginismo

CAUSE FEMMINILI DI STERILITÀ

Cause cervicali 5-10%Alterazioni quantitative del muco cervicale per:

Deficit di stimolazione estrogenica Scarsità dell’epitelio secernente (conizzazione , DTC)

Acidificazione del PH vaginale e ridotta capacitazione degli spermatozoi

Alterazioni qualitative del muco cervicale per: Cerviciti Deficit estrogenico Anticorpi anti-spermazoi

Indagini diagnostiche per sterilità femminile

ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATO-CHIMICI (ovulazione, PRL, TSH) INDAGINI STRUMENTALI:

– Ecografia pelvica– Isterosalpingografia/ Sonoisterografia : valutazione di

anomalie della cavità uterina e della pervietà tubarica– Isteroscopia: valutazione di canale cervicale, cavità uterina e

osti tubarici– Laparoscopia

INDAGINI DI LABORATORIO– Tamponi vaginale e cervicale– Test di compatibilità muco-cervicale

Isterosalpingografia

Immagine precoce Immagine tardiva

Isterosalpingografia

Utero bicorne

Mioma

Polipi

Asherman

Sonoisterosalpingografia

Mioma sottomucos

o

Polipo endometrial

e

Isteroscopia Cavità normale

Polipo endometriale Sinechia Setto uterino

Terapia della sterilità femminile

(variabile a seconda dell’eziologia) Anovulatorietà induzione farmacologica dell’ovulazione Patologia uterina correzione chirurgica Patologia tubarica correzione chirurgica +/- conservativa,

FIVET Patologia cervicale terapia antibiotica/estrogenica, IUI Endometriosi terapia medica, terapia chirurgica, FIVET

Cause maschili di sterilità

Si distinguono 3 categorie: Problemi ormonali: alterata steroidogenesi da

causa ipotalamica, ipofisaria o testicolare (sterilità secretoria)

Problemi testicolari: alterata produzione e/o maturazione degli spermatozoi (sterilità secretoria)

Problemi post-testicolari: alterato trasporto degli spermatozoi, da causa congenita, infiammatoria, traumatica (sterilità escretoria)

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ

Cause ormonaliIpogonadismo primario i testicoli non producono testosterone ipogonadismo ipergonadotropo

Ipogonadismo secondario l’ipofisi non produce FSH e LH ipogonadismo ipogonadotropo

Ipogonadismo terziario l’ipotalamo non produce GnRh ipogonadismo ipogonadotropo

CAUSE DI IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO:- CONGENITE: malattie genetiche o cromosomiche (sdr. di Klinefelter)- ACQUISITE: traumi, interventi chirurgici, tumori, radio e chemioterapia

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ

Altre cause ormonaliIperprolattinemia: la causa più frequente, come nella donna, è la presenza di un ADENOMA ipofisario.

CONSEGUENZE:

Ipogonadismo, impotenza, oligospermia, galattorrea, riduzione della libido, cefalea, emianopsia bitemporale.

Disfunzioni tiroidee:

IPERTIROIDISMO: può associarsi a malfunzionamento dell’ipofisi e causare quindi alterazioni della spermatogenesi

IPOTIROIDISMO: spesso si associa a iperPRL

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ

Problemi testicolariCause congenite/acquisite

Le cause più frequenti sono:

- criptorchidismo

- torsione testicolare

- varicocele

- infiammazioni e infezioni

- sostanze tossiche e calore

- anticorpi antispermatozoo

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ

Problemi post-testicolari (1)OSTRUZIONE delle vie escretrici:

- Infezioni (Clamydia e Gonorrhea)

- Vasectomia

- Assenza congenita dei deferenti

DISTURBI DELL’EREZIONE:

- Problemi neurologici

- Traumi genitali

- Cause endocrine (iperPRL)

- Farmaci

- Abuso di alcool-droghe

CAUSE MASCHILI DI STERILITÀ

Problemi post-testicolari (2)DISTURBI DELL’EIACULAZIONE:

- Eiaculazione precoce: cause organiche/psicologiche

- Eiaculazione ritardata: cause per lo più psicologiche

- Eiaculazione retrograda: sempre da causa organica (interventi chirurgici a prostata o vescica, diabete, neuropatie, farmaci)

- Aneiaculazione: cause psicologiche/organiche (traumi spinali)

Indagini diagnostiche per sterilità maschile ANAMNESI:

- esposizione ad inquinanti ambientali, sostanze tossiche, malattie croniche, uso abituale di farmaci, fumo, alcool…

- traumi addominali

- interventi chirurgici, es. ernie, torsioni testicolari, criptorchidismo ESAME OBIETTIVO: ipotrofia testicolare, varicocele, testicolo retrattile, ecc.. INDAGINI DI LABORATORIO:

- spermiogramma

- spermiocoltura

- dosaggi ormonali (testosterone, PRL, LH, FSH)

- cariotipo e fibrosi cistica INDAGINI STRUMENTALI:

- ecografia/ecodoppler scrotale, ecografia transrettale

- eventuale agoaspirato-biopsia testicolare

SPERMIOGRAMMA

PARAMETRI MACROSCOPICI DELL’EIACULATO: caratteristiche reologiche (aspetto,viscosità, fluidificazione) volume pH seminale

PARAMETRI MICROSCOPICI DEL LIQUIDO SEMINALE: concentrazione nemaspermica (ml) numero totale di spermatozoi per eiaculato % motilità differenziata per tipo morfologia nemaspermica valutazione della componente cellulare non nemaspermica (leucociti, cellule

della linea germinativa, cellule epiteliali, emazie, zone di spermioagglutinazione, corpuscoli prostatici)

SPERMIOGRAMMA

Parametri seminali standard Range di normalità

Volume seminale > 2 ml e < 6 ml

pH > 7,2

Concentrazione spermatozoi > 20 x 106/ml

N° totale > 40 x 106/eiaculato

Motilità (%) > 50% con motilità progressiva (grado a e b) o > 25% con motilità rapidamente progressiva (grado a)

Morfologia (%) > 30% normali

Vitalità (%) > 50%

Leucociti < 1 x 106/ml

Immunobead test o MARtest < 50% spermatozoi mobili con particelle adese

< 50% spermatozoi con particelle adese

WHO 1999

WHO 2000

Terminologia utilizzata per la classificazione delle caratteristiche del liquido seminale

Normozoospermia Normale eiaculato

Oligozoospermia Concentrazione spermatica < 20 x 106/ml

Astenozoospermia < 50% spermatozoi con motilità progressiva (grado a e b) o < 25% con motilità rapidamente progressiva (grado a)

Teratozoospermia < 30% spermatozoi con morfologia normale

Oligo-asteno-terato-zoospermia Alterazione dei 3 parametri suddetti

Criptozoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato ma presenza di qualche spermatozoo dopo centrifugazione

Azoospermia Assenza di spermatozoi nell’eiaculato anche dopo centrifugazione

Aspermia Assenza di eiaculato

SPERMIOGRAMMA

Terapia della sterilità maschile

(variabile a seconda dell’eziologia) Patologia infettiva, infiammatoria antibioticoterapia Ipogonadismo Gonadotropine (FSH, hCG) Alterazioni anatomiche (criptorchidismo, varicocele)

correzione chirurgica Azoospermia biopsia testicolare per il recupero degli

spermatozoi e poi ICSI.

STERILITA’ IDIOPATICA

Impossibilità di mettere in evidenza una causa responsabile della condizione di sterilità dopo l’esecuzione di indagini di I e II livello.

Hanno valore prognostico: Età della donna Durata dell’infertilità

Attitudine: attesa se la partner ha < 35 anni 3 cicli di IUI con blanda stimolazione

ovarica. Se nessun risultato FIVET

Approccio clinico alla coppia infertile

QUANDO?Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca della gravidanza in assenza di fattori di rischio (è giustificato intervenire prima, entro i 6 mesi, in relazione all’età della donna > 35 anni).

COME?Sempre entrambi i partners!Applicando l’iter diagnostico già illustrato, modulandolo in funzione del quadro presentato sulla base della storia clinica.Esecuzione degli esami preconcezionali secondo DM

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

I livello– Rapporti sessuali programmati– Inseminazione intrauterina

II livello– Fecondazione in Vitro ed Embryo Transfer (FIVET)– Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI)

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

INSEMINAZIONI INTRAUTERINEConsiste nell’introduzione all’interno della cavità uterina, mediante apposito catetere, del liquido seminale capacitato.

SCOPO: la concentrazione di spermatozoi mobili all’interno della cavità uterina al momento dell’ovulazione.

INDICAZIONI:- oligoastenozoospermia lieve/moderata- sterilità disovulatoria- sterilità vaginale- sterilità cervicale- sterilità inspiegata

Inseminazioni Intrauterine

In genere per 3-6 cicli Su ciclo naturale (raramente) o stimolato (stimolazione ormonale

blanda) Utilizzo di gonadotropine (rFSH, hp-uFSH, hMG) per la crescita

follicolare e di hCG per l’induzione dell’ovulazione

Inseminazioni Intrauterine

TAPPE: Monitoraggio dell’ovulazione Stimolazione ovarica (eventuale) Induzione dell’ovulazione (eventuale) Pretrattamento del liquido seminale Inseminazione intrauterina Sostegno alla fase luteale (eventuale)

% DI SUCCESSO: circa il 13% per tentativo

TIMING DELL’INSEMINAZIONE: vista la ridotta sopravvivenza degli spermatozoi capacitati all’interno delle vie genitali femminili, il timing dell’inseminazione è FONDAMENTALE:

entro 24 h se ovulazione spontanea entro 36 h se ovulazione indotta (hCG)

Inseminazioni Intrauterine

FATTORE PROGNOSTICO: N° DI CICLI DI TRATTAMENTOCorrelato a:

Indicazioni all’IUI Età della partner Durata della sterilità

Dalla letteratura si evince che:• Pregnancy Rate /ciclo massimo al 1° tentativo • Pregnancy Rate/ciclo cala ma resta costante nei primi 3-4 cicli• la quasi totalità delle gravidanze si manifesta durante i primi 4-6 cicli

4 max 6 IUI IVF

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione

CLOMIFENE CITRATO

Antiestrogeno, 50-150 mg/die per 5 gg, da J3/J5, Vantaggi: semplicità di assunzione, 70% cicli ovulatori, bassi costi. Limiti: scarso controllo della crescita follicolare, possibile effetto su muco cervicale e spessore endometriale, > 12 mesi di utilizzo R ca ovarico

FARMACO DI PRIMA LINEA MASSIMO PER 3 CICLI

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione

GONADOTROPINE

Molecole di derivazione urinaria o di sintesi

Dose iniziale 50-75 UI/die per almeno 5 gg

FSH: plateau dopo 3-5 gg emivita 24 ore

Possibilità di modificare dose

Somministrazione sottocutanea

Azione diretta sui follicoli dotati di recettori

Vantaggi: buon controllo stimolazione, max risultati in termini di PR, dose adattabile

Limiti: costi elevati, iniezioni, stretto monitoraggio

Crescita follicolare e induzione dell’ovulazione

MONITORAGGIO

Dosaggi ormonali plasmatici: E2, P, LH

Ecografie pelviche transvaginali

Sospendere trattamento se 3 follicoli ovarici Ø 15 mm

R gravidanza gemellare!

Inseminazioni intrauterine

Vantaggi:Semplicità di esecuzioneScarsa invasivitàBassi costiRispetto della fisiologia della fecondazione ovocitaria

Svantaggi:(rischio di gravidanza multipla in caso di superovulazione)

N.B.: -80% di gravidanze multiple iatrogene legata ad IUI. -20% ad IVF.

N.B.: superovulazione necessaria per l’imprecisione nella temporizzazione dell’IUI

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

FIVETConsiste nella fecondazione in vitro degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica e successivo trasferimento degli embrioni in cavità uterina.

INDICAZIONI:- occlusione tubarica bilaterale- endometriosi moderata-severa- oligoastenozoospermia grave- fallimento di precedenti trattamenti di I livello

FIVET

Protocollo di stimolazione con analoghi GnRH

rhCG OPU

150 (-225) UI rFSH

GnRH Agonist

-14 0 ca. 14 21-7 7

Stimulation days

OPU

hC

G

GnRH analoghi saturano i recettori per il GnRH e ne inibiscono

l’espressione (DOWN REGULATION) inducendo un blocco

dell’attività ipofisaria

0,25 mg GnRH Antagonist

150 (-225) I.E. FSH / HMG

1 Stimulation days2 3 4 5

OPUhC

G

Si legano competitivamente con il recettore per il GnRH

immediata soppressione delle gonadotropine endogene, senza il

fenomeno del flare up degli agonisti

Protocollo di stimolazione con antagonisti GnRH

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

FIVET: RISCHI E COMPLICANZE

Complicanze legate alla STIMOLAZIONE OVARICA: cefalea, gonfiore, sdr da iperstimolazione ovarica

Complicanze legate al PRELIEVO OVOCITARIO: infezioni, puntura accidentale di strutture vascolari, anse intestinali, uretere, vescica

Complicanze legate all’ EMBRYO-TRANSFER: gravidanze multiple, gravidanze extrauterine

 

  OHSS lieve OHSS moderata OHSS grave

Grado 1 Gonfiore e tensione addominale

   

Grado 2 Grado 1 + nausea, vomito e/o diarrea. Ovaie di diametro tra

5-12 cm.

   

Grado 3   OHSS lieve + presenza di ascite all’ecografia

 

Grado 4     OHSS moderata + evidenza clinica di ascite o versamento

pleurico con dispnea

Grado 5     Grado 4 + alterazioni dei parametri coagulativi,

contrazione della diuresi, emoconcentrazione,

ipotensione.Ovaie di diametro 12 cm.

 

Classificazione clinico-strumentale della OHSS secondo Golan (1989).

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica - OHSS

OHSS

COMPLICANZEDistress Respiratorio ARDSEventi TromboemboliciTorsione OvaricaInuff. renale acutaCitolisi ed Insufficienza EpaticaMorte

FATTORI DI RISCHIOEtà (inversamente proporzionale al rischio di OHSS);E2 Plasmatico (direttamente proporzionale al rischio; non è stato individuato un livello soglia assoluto, si suggerisce cautela con E2>3000 pg/ml)

• N° di follicoli con ø<10mm (direttamente proporzionale al rischio;particolare attenzione per le PCOs)

• Precedenti anamnestici di OHSS

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

ICSIConsiste nella fecondazione in vitro mediante MICROMANIPOLAZIONE degli ovociti recuperati dopo stimolazione ovarica farmacologica e successivo trasferimento degli embrioni in cavità uterina.

INDICAZIONI:- oligoastenozoospermia grave (< 500.000 sptzoi mobili nell’eiaculato)- mancata fecondazione con FIVET - utilizzo di gameti congelati:

MESA: microsurgical epididymal sperm aspirationTESE: testicular sperm extraction

ICSI

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

ARTICOLO 5: “Possono accedere alle tecniche di PMA solo coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi...”

ARTICOLO 4: “Il ricorso a tecniche di PMA è consentito solo nei casi di accertata impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione e comunque nei casi di sterilità o infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi da causa accertata e certificata da atto medico...”“E’ vietato il ricorso a tecniche di PMA di tipo eterologo”

ARTICOLO 14: “Le tecniche di produzione degli embrioni (…) non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre...”

Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

ARTICOLO 14: “E’ vietata la crioconservazione di embrioni...”

Unica eccezione: Art.14, comma 3: “… qualora il trasferimento nell’utero non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna…”

Art. 14 comma 4: “E’ vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge n.194,22 Maggio 1978...”