Post on 02-May-2015
STEMI blocco del recettore P2Y12 in fase pre-ospedaliera: dove portano i risultati
dello studio ATLANTIC?
Simposio“HeartLine 2014”
Genova, 14 Novembre 2014
Gianni CasellaOspedale Maggiore
Bologna
Conflitto d’interesse
Network STEMI – Bologna2004-2010
Pre-trattamento con inibitori 2b/3a di routine
2011- Ottobre 2012 Pre-trattamento con clopidogrel di routine
Novembre 2012-2014 Nessun pre-trattamento di routine
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIPunti chiave
Razionale
Dati clinici
STEMI
Studio ATLANTIC
Interpretazione personale
Falati S, et al. Nat Med 2002; 8: 1175-1180
La trombosi arteriosa in vivo coinvolge la produzione di tissue factor, l’aggregazione piastrinica e la formazione di fibrina
Imaging real-time in vivo della formazione di un trombo arterioso in un’arteria di topo danneggiata con il laser
Figure 2 Targeted antiplatelet therapies
Yousuf, O. & Bhatt, D. L. (2011) The evolution of antiplatelet therapy in cardiovascular diseaseNat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2011.96
Siti d’azione del trattamento antipiastrinico
Yousuf O, Bhatt DL. Nat Rev Cardiol 2011: doi:10.1038/nrcardio.2011.96
PCI primariaPrimo contatto medico
<120 min tempo
Ricanalizzazione farmacologica,detrombosi
Ricanalizzazione farmacologica,detrombosi
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow
Prevenzione trombosi “hardware”,
embolizzazione distale,
no-reflow Preventzione
riocclusione, recidive eventi
ischemici/thrombotici
Preventzione riocclusione, recidive
eventi ischemici/thrombotici
Pre-trattamento nello STEMIObiettivi principali
Breve intervallo di tempo per il pre-trattamento
Pre-trattamento antipiastrinico nello STEMIFarmacocinetica della terapia
PCI PrimariaPrimo Contatto Medico
<120 min tempo
Ricanalizzazione farmacologica
Prevenzione embolizzazione distale,
no-reflowPrevenzioneriocclusione
Inibitori 2b/3a
Antipiastrinici orali Inibizione piastrinca 0%
100%
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIPunti chiave
Razionale
Dati clinici
STEMI
Studio ATLANTIC
Interpretazione personale
Flusso TIMI 3 pre-PCI - 23% vs. 13.3%, p<0.001
De Luca G, et al. Heart 2008; 94: 1548–1558
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIInibitori 2b/3a e flusso TIMI pre-PCI
Van’t Hof AWJ, et al. Lancet 2008;372:537-546
936 pz con STEMI e trattatento pre-ospedaliero con Tirofiban HB vs placebo
Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio On-TIME 2
ST resolution dopo PCI
Media sintomi – riperfusione: 167 min
Ellis S, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2205-2217
Proporzione di pazienti con End Point Composito
2452 pz con STEMI trattati con Pci primariaMediana sintomi – riperfusione: 4,3 ore
Herrmann HC, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009; 2: 917-924
Tutti i pazienti (n=2452)
Pz con TIMI Risk Score ≥3 (n=1229)
Pz con TIMI Risk Score ≥3 & randomizzati in Spoke (n=502)
Pz con TIMI Risk Score ≥3, Spoke Site & symptom-to-randomization ≤4h (n=397)
Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio FINESSE
Pre-trattamento con inibitori 2b/3a Studio FINESSE-Angio
Prati F, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 1284-1291
637 pz arruolati nello studio FINESSE
Pre-trattamento con abciximab o con la combinazione con reteplase aumenta la pervietà IRA, ma senza effetti sulle variabili post-procedurali o sul microcircolo
Clopidogrel up-stream nello STEMI Registro SCAAR
Kaul S, et al. Eur Heart J 2011; 32:2989-2997
13847 pz trattati con PCI primaria (2003-2008)
Clopidogrel up-stream (300-600 mg) vs no clopidogrel up-stream
Conclusioni:
Clopidogrel up-stream riduce la mortalità ed il reinfarto a 1 anno
Effetto neutro nei pazienti già trattati con inibitori 2b/3a up-stream o <60 kg
Limitazioni:
Registro, dose clopidogrel up-stream non nota, >UFH/LMWH nei pz con clopidogrel up-stream
Morte/IMA aggiustateHR 0.83 (0.73-0.95)
Mortalità aggiustataHR 0.79 (0.65-0.96)
Pre-trattamento con Clopidogrel in STEMI Studio CIPAMI
Zeymer U, et al. Clin Res Cardiol 2012; 101: 305-312
Intervallo carico clopidogrel – PCI primaria: 47 minutiIntervallo carico clopidogrel – PCI primaria: 47 minuti
Bellemain-Appaix A, et al. JAMA 2012; 360: 2507-2516
Pre-trattamento con clopidogrel nelle SCARevisione sistematica & metanalisi
Conclusioni: Trai pazienti in nota per PCI il pretrattamento con clopidogrel non è associato ad una minor mortalità, ma ad un rischio inferiore di eventi maggiori.
37814 pz da RCTs, analisi osservazionali di RCTs, e studi osservazionali
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIBiodisponibilità del Clopidogrel
Heestermans AACM, et al. Thromb Res 2008; 122:776-781
5 μmol/l ADP 20 μmol/l ADP
10 pz con STEMI trattati con PCI primaria vs 10 volontari saniValutazione biodisponibilità di dose carico di clopidogrel
Nello STEMI la biodisponibilità di una dose carico di clopidogrel è ridotta
Farmacocinetica dei nuovi inibitori del recettore P2Y12
Prasugrel vs Clopidogrel Ticagrelor vs Clopidogrel
Gurbel PA, et al. Circulation 2009; 120, 2577-2585
Brandt JT, et al. Am Heart J 2007; 153, e9-16
Nuovi P2Y12 nello STEMITriton TIMI-38 e PLATO
Studio TRITON TIMI 383534 pz con STEMI <12 ore
Montalescot G, et al. Lancet 2009; 373: 723-731
Obiettivo primario
Trombosi di Stent
Emorragie Maggiori TIMI
Obiettivo secondario
Studio PLATO
7544 pz con STEMI<12 ore
Steg PG, et al. Circulation 2010; 122: 2131-2141
Obiettivo primario
Morte CV
InfartoStroke
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIPunti chiave
Razionale
Dati clinici
STEMI
Studio ATLANTIC
Interpretazione personale
Administration of Ticagrelor in the cath Lab or in the Ambulance for New ST elevation myocardial Infarction to
open the Coronary artery
ATLANTICG. Montalescot, A.W. van’t Hof, F. Lapostolle, J Silvain, J.F. Lassen, L. Bolognese,
W.J. Cantor, A. Cequier, M. Chettibi, S.G. Goodman, C.J. Hammett, K. Huber, M. Janzon,B. Merkely, R.F. Storey, U. Zeymer, O. Stibbe, P. Ecollan, W.M.J.M. Heutz, E. Swahn, J.P. Collet, F.F. Willems, C. Baradat, M. Licour, A. Tsatsaris, E. Vicaut, C.W. Hamm,
for the ATLANTIC investigators
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027
Study population and design
Caratteristiche Ticagrelor pre-H
(N=906)
Ticagrelor in-H
(N=952)
EYESHOTSTEMI
(N=1066)Età, media (anni) 60 (12) 61 (12) 66 (13)
Diabete, % 12.7 14.5 20.9
Sintomi PPCI, mediana (min) 159 159 201
Coronarografia, % 97.9 98.3 95.9
Accesso radiale, % 67.9 66.7 69.8
PCI Primaria, % 88.8 87.1 86.2
Con DES, % 51.4 50.3 68
Inibitori 2b/3a, % 30.1 27.2 29.4
Emorragie Maggiori TIMI, % 1.3 1.3 1.3 (in H)
STEMI in RCTs vs mondo realeATLANTIC vs Registro EYESHOT
De Luca L – Congresso ANMCO 2014Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027
Median timesto pre- and in-hospital steps
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014; 371:1016-1027
Studio EYESHOT – STEMI Sintomi – ospedale: 117 (60-250) mediana Door-to-balloon: 84 (48-210) mediana
Co-primary Efficacy End Points and Related Secondary End Points in the Modified Intention-to-Treat Population
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-1027
VASP-PRI (%) values at each time point PRIVATE-ATLANTIC substudy (n=37)
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-1027
Clinical End Points at 30 Days in the Modified Intention-to-Treat Population
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-1027
Definite Stent Thrombosis up to 30 Days after Ticagrelor in the Modified Intention-to-Treat Population
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-1027
≤24 hrP=0.008
30 daysP=0.023
Conclusion
Pre-hospital ticagrelor administration a short time before PCI in patients with ongoing STEMI is safe but does not improve pre-PCI coronary reperfusion. It may, however, reduce the risk of post-PCI stent thrombosis.
Montalescot G, et al. N Engl J Med 2014;371:1016-1027
Pre-trattamento con inibitori P2Y12 nello STEMIPunti chiave
Razionale
Dati clinici
STEMI
Studio ATLANTIC
Interpretazione personale
Studio ATLANTICInterpretazione personale
Obiettivo primario molto “ambizioso”Difficile per farmaco orale
Popolazione a basso rischio, ben trattata precocemente. Intervallo LD1-LD2 molto contenuto
Difficile osservare differenze
Obiettivo primario non raggiuntoL’analisi conclusiva dovrebbe fermarsi qui
Riduzione trombosi di stent precoce non correlata con riduzione degli eventi maggiori Play of chance?
Prasugrel vs Tirofiban HBD in PCI for STEMI
Valgimigli M, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012; 5:268-277
Pre-trattamento con antipiastrinici nello STEMIStrategia con inibitori 2b/3a inhibitors vs bivalirudina
FABOLUS PRO Trial100 pz con PPCI randomizzati a 4 diversi
trattamenti*
100 *prasugrel 60, tirofiban 25 bolo + clopidogrel 600, tirofiban bolo + prasugrel 60, tirofiban bolo + infusione e
clopidogrel or prasugrel
Parodi G, et al. for the RAPID Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1601-1606
RAPID Trial50 pz cpn PPCI trattati con bivalirudina, randomizzati a prasugrel vs ticagrelor.
Pre-trattamento con antipiastrinici nello STEMIConclusioni
Il pre-trattamento antipiastrinico è l’Araba Fenice dello STEMI (periodicamente muore e risorge dalla proprie ceneri).
L’ATLANTIC ne conferma la sicurezza, ma non evidenzia vantaggi consistenti rispetto al trattamento in sala
Tuttavia nel mondo reale può essere ragionevole quando i tempi per la PCI sono lunghi o il network non adotta una strategia con inibitori 2b/3a di routine