Post on 18-Feb-2019
R. Varsalona
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IL TRATTAMENTO ORTOPEDICO DEI TRAUMI DELLA COLONNA VERTEBRALE
A.S.P. di SiracusaOspedale “Umberto I” di SiracusaU.O.C. Ortopedia e TraumatologiaDirettore : Dott. Roberto Varsalona
Fratture vertebrali
Fratture mieliche (con danno neurologico)
Fratture amieliche (senza danno neurologico)
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Fratture vertebrali
Fratture vertebrali
Cervicali
Dorso-lombari
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FRATTURE VERTEBRALI
LE FRATTURE VERTEBRALI SONO CARATTERISTICA DELL’ETA’ ADULTA.
RARE NELL’ADOLESCENZA
ECCEZIONALI NELL’INFANZIA PER MAGGIORE ELASTICITA’ ED FLESSIBILITA’ DELLA COLONNA
L’80% SONO AMIELICHE
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FRATTURE VERTEBRALI
MASSIMA INCIDENZA, IN ORDINE DECRESCENTE:
I LOMBARE
XII DORSALE
II LOMBARE
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Vertebra dorsale
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Vertebra lombare
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FRATTURE VERTEBRALI
STABILI
INSTABILI (ALMENO 2 COLONNE INTERROTTE)
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INSTABILI
Quindi se alla frattura del corpo vertebrale si associa frattura peduncoli, lamine o apofisi articolari possiamo avere dislocazione del corpo vertebrale sovrastante: FRATTURA-LUSSAZIONE
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FRATTURA-LUSSAZIONE
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MECCANISMO PATOGENETICO
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Modificazione delladistribuzione dei carichi
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1-FRATTURA DA COMPRESSIONE
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2- FRATTURA DA DISTRAZIONE
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3- FRATTURE DA ROTAZIONE
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Una delle classificazioni proposte in letteratura:
1 FRATTURE ANTERIORI (O DEL CORPO VERTEBRALE)-fr.discoarticolari; danno limitato al disco e al piano articolare
(lamina limitante)
-fr.somatiche; schiacciamento del corpo vert. con trauma estrinsecato livello spongiosa
-fr.discosomatiche;il danno interessa sia il disco che la spongiosa
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2 FRATTURE POSTERIORI (O DELL’ARCO VERTEBRALE)
- Fr. apofisarie
- Fr. dei peduncoli
- Fr. delle lamine
- Fr. degli istmi
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3 FRATTURE TOTALI (O DEL CORPO E DELL’ARCO VERTEBRALE):
-fr. senza dislocazione
-fr. con dislocazione
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Classificazione AO - ASIFMagerl F., Aebi M., Gertzbein SD., Harms J., Nazarian S.: A comprehensive
classification of thoracic and lumbar injuries. Eur. Spine J 1994; 3: 184-201.
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Sintomatologia: Dolore locale spontaneo ed alla pressione sulla
spinosa corrispondente alla frattura
Rigidità rachide
Contrattura muscolare antalgica
Deformità del rachide (o “gibbo”) solo nei più gravi schiacciamenti e nelle fratture con grave dislocazione
MA A PRESCINDERE DALLA PRESENZA O MENO DI QUESTI SINTOMI PORRE SEMPRE SOSPETTO DI FRATTURA VERTEBRALE IN OGNI PZ. GRAVEMENTE TRAUMATIZZATO.
Il sospetto viene rimosso solo dopo esame radiografico
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Complicazioni
Compromissione midollare(o “radicolare” se lesione è distale a L2)
Discopatia degenerativa (sempre tardiva)
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Compromissione midollare
È una complicanza immediata dovuta ad alterazioni commotive o contusive, meno frequentemente a compressione o sezione
A seconda del livello della lesione e del tipo di compromissione del midollo potremo avere paralisi flaccida muscolare, assenza dei riflessi, anestesia, incontinenza, shock
Talvolta regredisce gradualmente
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A livello di L2 il cono midollare diventa
“cauda equina”
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Prima causa lesioni midollari
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2° causa infortuni sul lavoroU
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Spesso giovani
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cause non traumatiche (es. tumori) meno del 35% dei casi
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FRATTURE OSTEOPOROTICHE VERTEBRALI
Sono tra le più comuni fratture osteoporotiche
Avvengono in assenza di trauma o con minimo trauma (flessione!) (fratture da fragilità)
Ogni anno ne vengono diagnosticate 492.000 in EU
Lndsay R et al. JAMA 2001;285:320-323
Dopo la prima frattura vertebrale il rischio di frattura vertebrale aumenta di 5 volte per sopraggiunte alterazioni della biomeccanica della colonna in toto
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Colonna Sana Colonna Cifotica
Non appena subito una prima frattura vertebrale:
- il rischio di averne ulteriori è massimo nei primi 6-12 mesi.
- 1 donna su 5 ne subisce un’altra entro 12 mesi
- è necessario un tempestivo intervento con una terapia rapida
Osteoporosi e fratture vertebrali: effetto domino
Lindsay et al. JBMR 2001; 16(S1): 294Lindsay et al. JAMA 2001; 285: 320-23
CLINICA DELLE FRATTURE
OSTEOPOROTICHE VERTEBRALI
Manifestazioni Acute
Comparsa di dolore acuto ed
invalidante senza o con
minimo trauma
Manifestazioni Croniche
Diminuzione dell’altezza
Deformità del rachide
Sporgenza dell’addome
Localizzazioni delle fratture
vertebrali
C1- C2 : 08 %
C3 - C7 : 13 %
D1 - D10 : 07 %
D10 - L2 : 55 %
L3 - L5 : 17 %
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Fratture del rachide cervicale
•Fratture dell’atlante
•Fratture dell’epistrofeo
•Dislocazione C1-C2
•Fratture dei peduncoli di C2
•Fratture da C3 a C7
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Fratture del rachide cervicale
Trazione Halo
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Fratture del rachide cervicale
Minerva gessata
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Fratture del rachide cervicale comminute Non sempre instabili
Possibili frammenti con lesioni nervose (50 %)
RMN - TAC
Trattamento ortopedico
In caso di probl. neurologici : decompressione neuro + stabilizzazione chirurgica : osteosintesi post o ant.
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Fratture comminute
Stabilizzaziobe con placca
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Per 100 Fratture rachide dorso lombare trattate
Chinesi : 14 %
Corsetti + chinesi: 8 %
Riduzione + chinesi: 53 %
Osteosintesi posteriori : 11 %
Decompressione ant + trapianto osseo: 11 %
Fratture rachide dorso-lombare
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Indicazioni al trattamento conservativo
• Fratture minori (fr. Articolari semplici, isolate dei processi)
• Fratture somatiche con cuneizzazione anteriore inferiore al 25%
• Fratture somatiche con riduzione dell’altezza somatica inferiore al 50%
• Riduzione del diametro sagittale e/o trasversale del canale vertebrale inferiore al 30%
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• Nella scelta del trattamento conservativo gioca
un ruolo importante la valutazione delle strutture
posteriori:
– Se intatte agiscono da fulcro nella manovra
correttiva in iper-estensione della colonna
• La successiva stabilizzazione viene affidata
all’impiego del corsetto
QuickTime™ e undecompressore TIFF (Non compresso)
sono necessari per visualizzare quest'immagine.
Importanza degli elementi posteriori
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Trattamento incruento
busti gessati
Tutori ortopedici
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Guarigione abituale delle fratture da affossamento
Protezione con corsetto per 3-4 mesi
Rieducazione muscolare con corsettoe dopo la rimozionne
Consolidazione costante con residuoaffossamento
Lombalgie
Esempio di
affossamento residuo
ben tollerato
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TRATTAMENTO CHIRURGICO
• LIBERARE IL CANALE MIDOLLARE IN
CASO DI DISTURBI NEUROLOGICI
• RIDURRE LE DEFORMAZIONI DELLA
COLONNA VERTEBRALE
• STABILIZZARE LE FRATTURE
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• LESIONI INSTABILI
• DEFICIT NEUROLOGICI
• STENOSI = 50% O PIU’
• CIFOSI = 25° O PIU’
• RIDUZIONE DELL’ALTEZZA DEL CORPO VERTEBRALE DI OLTRE IL 50%
• POLITRAUMA
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
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1: Semplice
2: Compressione associata a frattura sagittale o
coronale
3: Frattura scoppio
TYPE A: COMPRESSION INJURIESU
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• CIFOPLASTICA vs.
VERTEBROPLASTICA
• STABILIZZAZIONE
Trattamento chirurgico
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Trattamento a “cielo chiuso”vertebroplastica e cifoplastica
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… inserimento di cemento nel corpo vertebrale …
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Cifoplastica
Migliorare l’anatomia della vertebra crollata
Prevenzione del dolore dovuto alla cifosi
Prevenzione di ulteriori fratture vertebrali ripristinando la
biomeccanica della colonna in toto
Riduzione del rischio di stravaso di cemento
Eliminare il dolore dovuto alla frattura
Garfin S.R., Reiley M.A. 2000
Aumento resistenza
meccanica della vertebra
Distruzione termica fibre
nervose sensoriali intraossee
INDICAZIONI
fratture osteoporotiche
(singole o multiple)
Localizzazioni metastatiche
•Angiomi
•Mieloma multiplo
Fratture traumatiche in pz giovani
(sostituti ossei)
Approccio extrapeduncolare
Indicato per le vertebre toraciche
Approccio transpeduncolareIndicato per i livelli T10-L5
Possibilità di effettuare la biopsia
Inserimento del palloncino e
gonfiaggio parziale per assicurarne la
posizione
Ripetizione della procedura controlateralmente
Gonfiaggio bilaterale
Cementazione
S.G., 71 aa, crollo osteoporotico di L3
M.G., 64 aa, frattura osteoporotica L1
A.P. 62 AA Frattura traumatica L2
Trattamento cruento
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Trattamento cruento
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V.S. 54 AA; FRATTURA DA
SCOPPIO DI L2; FRATT. L4 A1
V.S. 54 AA; FRATTURA DA
SCOPPIO DI L2; FRATT. L4 A1
Tempo posteriore
Riduzione della deformazione
Liberazione del canale rachideo con LAMINECTOMIA
Stabilizzazione
OSTEOSINTESI
± TRAPIANTO OSSEO
Trattamento chirurgico
Tempo anteriore
Riduzione delle deformazioni
Liberazione del canale rachideo ant. quando c’é
comminuzione importante
migliore correzione
migliore recupero neurologico
ma gesto chirurgico più pericoloso
Stabilizzazione
OSTEOSINTESI anteriore
± TRAPIANTO OSSEO
Trattamento chirurgico
Tempo anteriore isolato o dopo tempo posteriore
Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura
dell’arco post. Compressione midollare visibile con
mielografia : Paraplegia
Decompressione post. e osteosintesi con 2 placche (Roy Camille)
Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura
dell’arco post. Compressione midollare visibile con
mielografia : Paraplegia
Riduzione di una lussazione L5-S1 e osteosintesi con 2 placche
+ artrodesi intersomatica realizzata con la stessa via
Lussazione L4-L5 trattata con osteosintesi con 2 placche post. ma
senza artrodesi .
Recidiva di spostamento dopo scarico poi ablazione del materiale
Compressione della
cauda equina
Barre di Harrington permettono una distrazione e una riduzione dei grandi
spostamenti, ma inducono un effetto cifosizzante
Artrodesi realizzata per una frattura lussazione in « tear drop »
di L5 su S1 : Artrodesi intersomatica posteriore
Osteosintesi con compressione posteriore per le lesioni in
distrazione posteriore
Fratture del rachide cervicale
Fratture dell’atlante
fratture dell’epistrofeo
Dislocazione C1-C2
Fratture dei peduncoli di C2
Fratture da C3 a C7
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Frontale “bocca aperta” laterale
trans-orale
Radiografie normali C1-C2
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Radiografie normali C1-C7U
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Radiografie C1-C7
Normale artrosi
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Fratture dell’atlante
Frattura di Jefferson
- Traumi in
compressione
verticale
- Fratture “stabili”
- In assenza di
scomposizione :
minerva
- Scomposizione :
trazione con staffa poi
minervaU.O
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ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Staffa di trazioneU
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.O
rto
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dia
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rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Trazione “Halo”
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
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alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Minerva
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture del processo odontoideo
Fratture apicali
Fratture orizzontali(60%)
Fratture OBAV (oblique alla base e in avanti)
Fratture OBD (oblique alla base e indietro)
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture dell’apofisi odontoide
Uomo giovane (o donna anziana)
Dolori sotto occipitali (disfagia)
Trauma in flessione o estensione
Probl. neurologici :
Scariche elettriche alla flessione della testa
Sd. di Brown Sequard (emiplegia+emianestesiaopposta)
Nevragia di Arnold
Tetraplegia + probl. respiratori
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Minerva gessata
Fratture composte : trattamento ortopedico
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture scomposte in flessione
Rischi midollari ++
Trazione o halo-traction
Eventuale scomposizione
Ripetere Radiografie
Minerva dopo 8 settimane
TAC
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
La scomposizione indietro é meno instabile
Trazione in leggera flessioneper 8 settimane
Minerva
Fratture scomposte in estensioneU
.O.C
.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Trattamento chirurgico delle fratture dell’Odontoide
Avvitamento
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Cerchiaggio metallico posteriore
Trattamento chirurgico delle fratture dell’Odontoide
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Dislocazione Atlante - Epistrofeo
Membrana
atlanto-
occipitale ant.
Legamento
trasverso
Legamento occipito-
Odontoideeo
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fissazione C1-C2
Cerchiaggio metallico + trapianto osseo post
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fissazione C1-C2U
.O.C
.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture dei peduncoli di C2U
.O.C
.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture dei peduncoli di C2
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
FRATTURE DEL RACHIDE CERVICALE DA C3 A C7
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Traumi in compressione
Affossamento ant. Fratture comminute Fratt. in“tear drop”
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Stabile
Trattamento ortopedico
Collare
C5
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture comminute Non sempre instabili
Possibili frammenti con lesioninervose (50 %)
RMN - TAC
Trattamento ortopedico
In caso di probl. neurologici : decompressione neuro + stabilizzazione chirurgica : osteosintesi post o ant.
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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rau
ma
tolo
gia
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ir.
Do
tt.
R. V
ars
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–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Fratture comminute
Stabilizzazione con placca
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Lesioni neurologiche
compressione
iperestensione
Fratture in ‘tear drop”
Fratture dell’angolo inferioreper compressione in flessione
Arretramento del muro post.
Lesione del disco
Lesione del legamento IVCP
Lesioni posteriori : legamentidelle articolazioni e delle interspinose
Stabilizzazione chirurgica : artrodesi
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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ma
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gia
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ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
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–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Distorsioni medie
Eseguire rx grafie dinamicheper verificare la stabilità
Trattamento con collaresemplice
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Distorsioni gravi
• Pericolo neurologico
• Le lesioni discali e legamentose sono irreversibili
• Stabilizzazione con artrodesi inter-vertebrale
Iperflessione
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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ma
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gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Distorsioni gravi
Iperestensione
• Pericolo neurologico
• Le lesioni discali e legamentose sono
irreversibili
• Stabilizzazione con artrodesi inter-vertebrale
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
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ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
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na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Instabilità
Fratture associate dell’arco post. Sublussazione
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
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ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
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–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Distorsioni “begnigne” Collare per 1 mese Rx grafie in flessione
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
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ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Osteosintesi con placca anteriore
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Lussazioni-fratture bi-articolari
Scomposizione > 30%
Lesioni midollari(50%)
Riduzione urgente
Stabilizzazionechirurgic
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
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tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Lussazioni-fratture bi-articolari
Riduzione urgente con staffa di Crutchfield
Trazione mantenutaqualche giorno
Stabilizzazione chirurgica
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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gia
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Do
tt.
R. V
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na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Lesioni in rotazione
Fratture mono-articolari Fratt.separazione massiccio art. Lussazione mono-art.
Lussazioni mono-articolari
-Inclinazione e rotazione della testa dal lato
opposto alla faccetta lussata
-Aggangio delle faccette
(rx grafie ,TAC, Stratigrafia)
U.O
.C.O
rto
pe
dia
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rau
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gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
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–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
Faccette articolari,confronto tra il lato sano ed il lato lussato
U.O
.C.O
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dia
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rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
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na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa
U.O
.C.O
rto
pe
dia
e T
rau
ma
tolo
gia
–D
ir.
Do
tt.
R. V
ars
alo
na
–A
S.P
.8
-Sir
ac
usa