Sindrome di Cushing e ipocorticosurrenalismo

Dr. Alessandro RossiniU.O. di Medicina Interna ad indirizzo Endocrino-MetabolicoIRCCS San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano

Corso di Endocrinologia e Malattie del RicambioProfessor E. BosiA.A. 2009/2010

Sindrome causata dalla esposizione cronica dell’organismo ad eccessivi livelli di cortisolo, di provenienza endogena o esogena

PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/annoTERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE (Asma, malattie autoimmuni, neoplasie)

PATOLOGIA RARA: 2-3 casi/milione/annoTERAPIA STEROIDEA CRONICA: MOLTO FREQUENTE (Asma, malattie autoimmuni, neoplasie)

Epidemiologia

ACTH-dipendenti 80-85%

Adenoma ipofisario 65-70%

Forme ectopiche 10-15%

Idiopatiche 1-4%

ACTH-indipendenti 15%

Adenoma/carcinoma surrenalico 12%

Iperplasia macronodulare 1%

Iperplasia micronodulare 1%

Fisiopatologia

Forme ACTH-dipendenti:ACTH ↑ Cortisolo ↑

Forme ACTH-dipendenti:ACTH ↑ Cortisolo ↑

Forme ACTH-indipendenti:ACTH ↓ Cortisolo ↑

Forme ACTH-indipendenti:ACTH ↓ Cortisolo ↑

Clinica

Clinica

Clinica

Clinica

Clinica

Clinica

- Intolleranza glucidica, diabete mellito

- Osteoporosi

- Immunodepressione

- Intolleranza glucidica, diabete mellito

- Osteoporosi

- Immunodepressione

Diagnosi

DIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMODIAGNOSI DI IPERCORTISOLISMO

RICERCA DELLA CAUSARICERCA DELLA CAUSA

Diagnosi di ipercortisolismo

Diagnosi di ipercortisolismo

Svantaggi:

- Scomodità

- Interferenza estrogeni

- Scarso potere diagnostico

Svantaggi:

- Scomodità

- Interferenza estrogeni

- Scarso potere diagnostico

Diagnosi di ipercortisolismo

Cortisolo libero urinario/ 24 ore Cortisolo libero urinario/ 24 ore

Ripetere più volte- falsi negativi (5-10%)- Cushing ciclico

Ripetere più volte- falsi negativi (5-10%)- Cushing ciclico

Svantaggi:- scomodità- errori pre-analitici- metodica

Svantaggi:- scomodità- errori pre-analitici- metodica

Diagnosi di ipercortisolismo

Cortisolo salivare ore 24Cortisolo salivare ore 24

Conferma di ipercortisolismo

Test di soppressione con desametasone a bassa dose

Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23

Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8

Valori di riferimento:

cortisolo plasmatico > 5 g/dl -> diagnosi di ipercortisolismo

cortisolo plasmatico < 1,8 g/dl -> ipercortisolismo escluso

cortisolo plasmatico < 5 g/dl ma > 1,8 g/dl -> ipercortisolismo dubbio

Test di soppressione con desametasone a bassa dose

Desametasone (Decadron, Soldesam) 1 mg per os ore 23

Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8

Valori di riferimento:

cortisolo plasmatico > 5 g/dl -> diagnosi di ipercortisolismo

cortisolo plasmatico < 1,8 g/dl -> ipercortisolismo escluso

cortisolo plasmatico < 5 g/dl ma > 1,8 g/dl -> ipercortisolismo dubbio

Diagnosi di ipercortisolismo

Ricerca della causa

Forma surrenalica

Forma ipofisaria o

ectopica

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

Ricerca della causa

Forma surrenalica

Forma surrenalica

Forma ipofisaria o

ectopica

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

Forme surrenaliche

Ricerca della causa

Forma surrenalica

Forma ipofisaria o

ectopica

Forma ipofisaria o

ectopica

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

ACTH: v.n. 9-52 pg/ml-> non indicativi

Cut-off 18 pg/ml

Forme surrenali: ACTH ↓↓ ectopiche: ACTH ↑↑↑

Forme ACTH-dipendenti

Test di soppressione con desametasone ad alta dose

Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23

Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8

Valori di riferimento:

Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria

Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica

Test di soppressione con desametasone ad alta dose

Desametasone (Decadron, Soldesam) 8 mg per os ore 23

Prelievo per cortisolo il giorno dopo ore 8

Valori di riferimento:

Cortisolo plasmatico < 50% del basale -> origine ipofisaria

Cortisolo plasmatico > 50% del basale -> origine ectopica

Forme ACTH-dipendenti

CRH test

CRH 100 g ev

Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’

Valori di riferimento:

Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria

Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica

CRH test

CRH 100 g ev

Prelievi per cortisolo e ACTH ai tempi 0’, 15’, 30’, 45’, 60’

Valori di riferimento:

Cortisolo > 20% e ACTH > 30-50% del basale -> origine ipofisaria

Cortisolo < 20% e ACTH < 30-50% del basale -> origine ectopica

DDAVP test (Minirin 10 g ev)DDAVP test (Minirin 10 g ev)

RM ipofisi

Falsi negativi

Privilegiare la tecnica dinamica (neuroipofisi

->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)

RM ipofisi

Falsi negativi

Privilegiare la tecnica dinamica (neuroipofisi

->peduncolo -> parte prossimale -> parte distale)

Forme ACTH-dipendenti

Forme ACTH-dipendenti

Cateterismo seni petrosi

CRH 100 g ev

Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’

Valori di riferimento:

Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria

Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica

Poco utile per lateralizzazione

Cateterismo seni petrosi

CRH 100 g ev

Prelievi per ACTH ai tempi 0’, 2’, 5’, 10’, 15’

Valori di riferimento:

Gradiente centro/periferia dopo stimolo > 3 -> origine ipofisaria

Gradiente centro/periferia dopo stimolo < 3 -> origine ectopica

Poco utile per lateralizzazione

Terapia

Ipocorticosurrenalismo

Sindrome causata dalla difetto della produzione ormonale da parte della porzione corticale del surrene

Fisiopatologia

Forme ipofisarieACTH ↓ o normale Cortisolo ↓

Forme ipofisarieACTH ↓ o normale Cortisolo ↓

Forme surrenaliche:ACTH ↑ ↑ Cortisolo ↓

Forme surrenaliche:ACTH ↑ ↑ Cortisolo ↓

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno

Attenzione a sospensione terapia steroidea

Patologia rara: prevalenza 5-6 casi/milione/anno

Attenzione a sospensione terapia steroidea

CLINICA

FORME CRONICHEFORME CRONICHE

FORME ACUTEFORME ACUTE

CLINICA

CLINICA

CLINICA

CLINICA

DIAGNOSI

Cortisolo plasmatico (ore 8)

Valori di riferimento:

cortisolo plasmatico > 18 g/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso

cortisolo plasmatico < 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo certo

cortisolo plasmatico < 18 g/dl ma > 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo

dubbio

Cortisolo plasmatico (ore 8)

Valori di riferimento:

cortisolo plasmatico > 18 g/dl -> ipocorticosurrenalismo escluso

cortisolo plasmatico < 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo certo

cortisolo plasmatico < 18 g/dl ma > 3 g/dl -> ipocorticosurrenalismo

dubbio

ACTH plasmatico – diagnosi di origineACTH plasmatico – diagnosi di origine

Cortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolariCortisolo libero urinario/salivare - solo in casi particolari

DIAGNOSI

Test di stimolo con ACTH (microdose)

ACTH (Synachten) 1 g ev

Prelievo per cortisolo dopo 60’

Valori di riferimento:

Cortisolo < 18 g/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per

ipocorticosurrenalismo

Test di stimolo con ACTH (microdose)

ACTH (Synachten) 1 g ev

Prelievo per cortisolo dopo 60’

Valori di riferimento:

Cortisolo < 18 g/dL dopo stimolo -> altamente sospetto per

ipocorticosurrenalismo

DIAGNOSI

Autoimmunità

Anticorpi anti-corteccia surrenalica

Anticorpi anti 21-OH

Autoimmunità

Anticorpi anti-corteccia surrenalica

Anticorpi anti 21-OH

TERAPIA

Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore

Terapia di supporto:

- reidratante (fisiologica/glucosata)

- antipiretica

- antibiotica

Idrocortisone 100 mg ev, ogni 6 ore

Terapia di supporto:

- reidratante (fisiologica/glucosata)

- antipiretica

- antibiotica

TERAPIA

• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die

(idrocortisone 15-25 mg die)

• Frazionare la dose

• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die

(idrocortisone 15-25 mg die)

• Frazionare la dose

TERAPIA

TERAPIA

• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die

(idrocortisone 15-25 mg die)

• Frazionare la dose

• Cortisone acetato (Cortone) 25-37,5 mg die

(idrocortisone 15-25 mg die)

• Frazionare la dose

Fludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg dieFludrocortisone (Florinef) 0,05-0,1 mg die