Sesto San Giovanni 27.01.2006

IX Giornata Milanese di Chirurgia della Mano

“Il Piede Diabetico Ischemico”

La terapia amputativa

Dott. Giacomo Clerici

Policlinico MultiMedicaUO per la Prevenzione e la Cura del Piede

Diabetico www.ilpiedediabetico.itinfo@ilpiedediabetico.it

84% delle amputazioni nel paziente diabetico sono precedute da un

ulcera

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ABBATTERE IL NUMERO DELLE AMPUTAZIONI

PREVENIRE LE LESIONI ULCERATIVE

E CURARE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE LE ULCERE

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James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In “Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin – Mann” Verduci Ed. –2001

“I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute

un fallimento, una sorta di sconfitta. Tuttavia in un paziente

in cui il piede o una sua parte non è più vitale e funzionale l’amputazione costituisce il

primo passo verso il recupero e il rinnovo della sua funzione”

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James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In “Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin – Mann” Verduci Ed. –2001

“L’amputazione rappresenta quindi il concretizzarsi della

riabilitazione per questi pazienti, molti dei quali debilitati sia

fisicamente sia psicologicamente dai tentativi

protratti di salvare il piede o una sua parte”

8 mesi di medicazioni e viste ambulatoriali a giorni alterni

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile”)

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile

Limb or Life threatening

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile

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Quando amputiamo ?• Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto

• Quando l’infezione mette a rischio l’arto e/o la vita del paziente

• Quando l’infezione non è eradicabile“conservativamente” (antibiotici)

• Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d’ulcera

• Quando il dolore è incontrollabile

DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO

INCOERCIBILE

(MORFINA, POMPE ELASTOMERICHE)

Il Timing è importante?

• Amputazioni da eseguire in urgenza (Piede Diabetico Acuto)

• Amputazioni che possono aspettare (Piede Diabetico Cronico)

Gangrena di un singolo dito….

Situazioni cliniche uguali?

“The role of early surgical debridement and

revascularization in diabetic patients with

deep foot space abscess: retrospective

review of 106 diabetic patients hospitalized

between January 2000 and June 2004”

Ezio Faglia, Giacomo Clerici et al.

In press on Agoust 2006 in“Journal of Foot and Ankle Surgery”

Intervention Group A Group B

χ2 = 24.4

p < 0.001.

drainage without amputation 9 4

one or more ray amputation 21 21

transmetatarsal amputation 12 10

Chopart amputation 1 23

above-the-ankle amputation 0 5

Final outcome of surgical treatment of the patients directly hospitalized (Group A, N = 43)

and transfered from others hospital (Group B, N = 63)

Determinazione del livello diamputazione

• Condizioni cliniche del paziente

• Possibilita’ di protesizzazione

• Valutazione vascolare– polsi periferici– Tcp02 – EcocolorDoppler Arterioso AAII– arteriografia

– procedure di rivascolarizzazione ( PTA – BY-PASS)

Amputare senza prima rivascolarizzare significa…..

Che cosa amputare ?

• Amputazioni Minori (sotto la caviglia)

• Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)

Le Amputazioni Minori• Falangi

• Dita

• Raggio– Mediale– Centrale– Laterale

• Transmetatarsale– Prossimale– Distale

• Lisfranc

• Chopart

• Syme (?)

Amputazione di Falangi

Amputazione di Falangi

Amputazione di Falangi

Amputazione (disarticolazione) delle dita

Amputazione diRaggio

Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali

Amputazione dei 4 raggi con risparmio del I

Amputazione (sottrazione) delle sole teste metatarsali (I testa mtt)

Amputazione delle sole teste metatarsali (V testa mtt)

Amputazione delle sole

teste metatarsali (II testa mtt)

A.Transmtt

A. Chopart

A.Lisfranc

Amputazione Avampiede Mesopiede e Retropiede

Amputazione transmetatarsale

Amputazione transmetatarsale

Amputazione di Lisfranc

Amputazione di Chopart

Amputazione di Chopart

“Unusual Chopart Amputation”

Amputazione di Syme

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Le infezioni, le ischemie, le diastasi…..e i casi disperati

L’importanza del lavoro d’equipe

PTA LE JOUR APRESRIVASCOLARIZZAZIONE

PrePTAPrePTA PostPTAPostPTA

FINO AL PIEDE

Conclusioni 1• La prevenzione e la cura appropriata delle lesioni

ulcerative deve essere il primo obiettivo di chi si occupa di piede diabetico

• In caso di amputazione un approccio multidisciplinaredeve tentare di trasformare un intervento amputativomaggiore in minore in quanto quest’ultimo fornisce risultati nettamente migliori in quanto dà funzionalitàsuperiore, migliore estetica, migliore qualità della vita, minor consumo energetico, miglior sensibilità, miglior superficie di carico ed una minore distorsione dell’immagine corporea (minor impatto psicologico)

Conclusioni 2

• Bisogna sempre ricordare che la complicanza e l’insuccesso sono in agguato

• Ma bisogna anche ricordare che gli insuccessi o i fallimenti possono essere riconvertiti se si lavora “ben accordati” in equipe

DIABETOLOGO/INTERNISTA

CHIRURGOORTOPEDICO

CHIRURGOORTOPEDICO

CHIRURGOVASCOLARECHIRURGO

VASCOLARE

CHIRURGOPLASTICOCHIRURGOPLASTICO

RADIOLOGOINTERVENTISTA

RADIOLOGOINTERVENTISTA

DIABETIC FOOT CLINIC

PODOLOGOPODOLOGO

INFERMIERE P.

Ci piace pensare che quando saràil momento i nostri pazienti potranno “trasferirsi” con bel paio di nuove ali e di vecchie gambe……..

www.ilpiedediabetico.it

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

www.diabeticfoot.it

1° anno