LE AMPUTAZIONI NEL

PAZIENTE VASCULOPATICO

COME PREVENIRLE, QUANDO E COME REALIZZARLE

Prof. Domenico Palombo

Direttore Dip. Chirurgia generale, specialistica ed oncologica

Direttore U.O. Chirurgia vascolare ed Endovascolare

I.R.C.C.S. A.O.U. San Martino – IST, Genova

AOCP Arteriopatia ostruttiva

cronica periferica • Classificazione secondo Leriche-Fontaine:

• stadio I: asintomatico

• stadio II: caludicatio intermittens (dolore crampiforme ai muscoli delle

gambe/cosce che provoca l’arresto della marcia)

• a) IL >200 m

• b) IL <200 M

• stadio III: dolore a riposo

• stadio IV: lesioni trofiche, necrosi, gangrene

Tra 8-12 milioni di persone negli USA soffrono di AOCP e più del 20% > di 75 anni d’età

La prevalenza è aumentata > del 20% nell’ultima decade con una stima globale di 202 milioni di persone

Il 75% circa rimane stabile o migliora sul piano sintomatico per lo sviluppo di circoli collaterali, il 20%

sviluppa un aggravamento della claudicatio e il 5% presenta ischemia critica degli arti inferiori

Amputazioni maggiori nel 7% dei pazienti con claudicatio dopo 5 anni e nel 12% dopo 10 anni, del 12,2%

dopo solo tre mesi in caso di dolore a riposo o di ulcerazione ischemica; aumenta ulteriormente se il

paziente continua a fumare o in presenza di diabete

In Italia 7000 amputazioni l’anno, il 70% sono arteriopatici, nei diabetici l’incidenza aumenta di 25 volte

diagnosi precoce !

I risultati dimostrano che la sottostima dell’arteriopatia periferica è un

impedimento ad un’efficace prevenzione secondaria

• Tipo di dolore: claudicato intermittens (distinzione dalla

neuropatia)

• Livello del dolore: gambe/cosce

• ABI (Ankle Brachial Index):Indice di Winsor <0,9

arteriopatico (attenzione pazienti diabetici)

fattori di rischio

• Fumo: > correlazione rispetto alla coronaropatia, 2 volte> non fumatori

(numero sig. e tempo)

• Diabete: 7 volte > rischio amputazione (più distale e neuropatia)

• Ipertensione

• Sesso: 2 volte> maschi

• Età: > 60 anni

• Iperlipidemia: colesterolo tot. >270 mg/dl a digiuno aumenta 2 volte rischio

di claudicatio

• iperomocisteinemia: livelli ematici dirett. proporzionali a claudicatio

TRATTAMENTO • Evitare progressione della malattia arteriosclerotica (mortalità

e morbilità)

• Migliorare capacità funzionale e qualità di vita del paziente,

trattando i sintomi specifici

• Prevenzione della progressione ad ischemia cronica degli arti

inferiori e conseguenti complicanze (ulcera, gangrena,

amputazioni)

gravità ostruzione

arterie

presenza circoli

collaterali

rivascolarizzazione

chirurgica/endovascol

are

amputazione

prevenzione LIFESTYLE

• Fumo: 20 anni prima che scompaia rischio

• Attività fisica: aumenta l’autonomia di marcia senza dolore e il tempo

massimale di deambulazione, compliance, regolarità (eccezioni: angina

pectoris instabile; BPCO debilitante; insufficienza cardiaca congestizia

sintomatica; gravi manifestazioni di ischemia degli arti -

gangrena/ulcerazione- che richiedono la rivascolarizzazione)

• Dieta : riduzione grassi (acidi saturi) e sale, 5 volte al giorno frutta e

verdura, 2 volte a settimana pesce

• Cura dei piedi (diabetici): pulizia e comodità calzature per evitare traumi

ed infezioni

prevenzione TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

• Diabete: controllo glicemia

• Ipertensione: <130/85 mmHg, tiazidico, Bbloccante (no se grave),

calcioantagonista, ACE-I (occlusione art. renale, ramipril)

• Colesterolo: statine riducono rischio di comparsa di claudicatio.

Mantenere colesterolo tot. <5 mmol/L, LDL< 3mmol/L. Nei Pazienti

con livelli di LDL >130 mg/dl aumenta il rischio di eventi avversi

maggiori cardiovascolari e cerebroscvascolari e di mortalità

• Acido acetil salicilico: ritarda la trombogenesi piastrinica a livello della

placca arteriosclerotica, la progressione della malattia e la necessità di

rivascolarizzazione. Previene complicanze cardiovascolari

• Ticlopidina: II scelta (E.A. ASA o ICTUS nonostante ASA) 250 mg 2/die

riduce claudicatio, aumenta deambulazione e migliora ABI. (Neutropenia

e porpora trombotica trombocitopenica)

• Clopidogrel: struttura simile alla ticlopidina, simile efficacia ASA, ma più

costoso

• (Pentossifillina: vasodilatatore emoreologico, claudicatio severa in pz non

complianti, molto costoso)

• ASPIRINA

• ACE-I

• STATINE

• ASTENSIONE DAL FUMO

• Sia per eventi avversi maggiori cardiovascolari e cerebrovascolari come per eventi maggiori agli arti :

amputazioni maggiori, trombolisi e by-pass chirurgici

• Nonostante i pazienti con AOCP abbiano lo stesso o maggior rischio di mortalità a lungo termine vs

pazienti coronaropatici, esistono meno indicazioni a terapie preventive

• Almeno un’indicazione per i pazienti asintomatici e tutte e quattro per i sintomatici

• In 3 anni nei pazienti arteriopatici con claudicatio o ischemia critica degli arti inferiori che hanno

aderito a tutte e quattro le indicazioni delle linee guida (aspirina, statine, ACE inibitori, astensione

dal fumo) c’è stato una significativa riduzione del rischio di eventi cardiovascolari e

cerebrovascolari maggiori, amputazioni maggiori, trombolisi e by-pass chirurgici e di tutte le cause

di mortalità

Stadio I

Stadio IIa (Intervallo libero > 150

mt)

Stadio IIb (Intervallo libero < 150

mt)

Stadio III

Stadio IV

TERAPIA

MEDICA e FKT

RIVASCOLARIZZAZIONE

STOP SMOKING

AND KEEP

ON WALKING

Fisiokinesiterapia vascolare (FKT)

=

Incremento collateralità

Chirurgia open

Trattamento

endovascolare

•Terapia antalgica

•Stimolatore midollare

•Simpaticectomia

•Amputazione

RIVASCOLARIZZAZIONE

CHIRURGICA

• Tromboendoarterectomia

• Bypass

• Stimolazione midollare

• Simpaticectomia lombare

DIRETTA

INDIRETTA

• PTA

• PTA + stent

ENDOVASCOLARE

INDICAZIONI

• Ischemia acuta irreversibile

• Fallimento dei tentativi di

rivascolarizzazione

• Gangrena estesa

• Infezioni non controllabili

• Condizioni generali scadenti

AMPUTAZIONE MAGGIORE

Rimozione del tessuto necrotico/infetto

Riduzione del dolore Garantire la guarigione della ferita Permettere la riabilitazione del

paziente

Individuazione del corretto livello di amputazione

VALUTAZIONE CLINICA

Palpazione dei polsi arteriosi periferici Valutazione dei segni di flogosi/infezione tissutale

Termotatto Misurazione della pressione arteriosa alla caviglia

ESAMI STRUMENTALI

Imaging (EcocolorDoppler,

angioTc, angiografia)

Scintigrafia cutanea

Ossimetria transcutanea TcPo2

PROCEDURE

AMPUTAZIONI CON CONSERVAZIONE DELL'APPOGGIO

dita del piede

transmetatarsale

disarticolazione:

tarsometatarsica-tecnica di Lisfranc

mediotarsica-tecnica di Chopart

intertibiocalcaneare-tecnica di Ricard

tibiotarsica-tecnica di Syme

La conservazione di un appoggio è sempre migliore di una protesi

LISFRANC

CHOPART

RICARD

SYME

AMPUTAZIONE SENZA CONSERVAZIONE

DELL’APPOGGIO

Amputazione di gamba al terzo medio

Amputazione di coscia al terzo medio

Disarticolazione d’anca

Il rischio di importanti eventi cardiaci e cerebrovascolari è maggiore nei pazienti

sottoposti ad amputazione sovragenicolare, mentre quelli sottoposti ad amputazioni

sottogenicolari e delle estremità inferiori presentano gli stessi rischi

La mortalità in generale aumenta con l’aumentare dell’area di amputazione

L'amputazione di coscia viene riservata ai pazienti allettati o con anchilosi di

ginocchio

Conservare la motilità dell'articolazione del ginocchio è molto importante in

previsione di una futura protesi

I pazienti arteriopatici soggetti ad amputazioni maggiori

hanno > 70 anni

Rischio maggiore di comorbidità e mortalità nei pazienti

anziani

Maggiore difficoltà nel recupero della funzionalità

AMPUTAZIONE SOTTOGENICOLARE

Possibilità di deambulazione con protesi

50-100%

AMPUTAZIONE SOPRAGENICOLARE

Possibilità di deambulazione con protesi

10-30%

15-25% dei casi è necessaria una revisione del moncone talvolta con risalita del

livello di amputazione

protesizzazione

• In un paziente destinato ad essere protesizzato, la

reinserzione transossea del muscolo grande adduttore

permette di evitare l’abduzione del femore ed un

conflitto con il manicotto protesico

• protesizzazione precoce riduce sensazione dell’arto

fantasma

• importanza della motilità del ginocchio vs anchilosi

• importanza di una buona vascolarizzazione per la

funzionalità del moncone (rivascolarizzazione del

moncone)

• buona cicatrizzazione,contenzione ed

elastocompressione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Prof. Domenico Palombo

Direttore Dip. Chirurgia generale, specialistica ed oncologica

Direttore U.O. Chirurgia vascolare ed Endovascolare

I.R.C.C.S. A.O.U. San Martino – IST, Genova