Semeiotica clinica in urgenza Semeiotica clinica in urgenza nel dolore addominale acuto: nel dolore addominale acuto:

??serve ancora?serve ancora?D. VallinoD. Vallino-- G. AlbertoG. Alberto

S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E D’URGENZA A.O. ORDINE MAURIZIANO, TORINOD’URGENZA A.O. ORDINE MAURIZIANO, TORINO

Il “nostro” caso…Il “nostro” caso…Il nostro caso…Il nostro caso…

Sig. XY maschio di anni 33, si presenta in PS alle Sig. XY maschio di anni 33, si presenta in PS alle g , pg , pore 22.30 a novembre 2009.ore 22.30 a novembre 2009.

ANAMNESI PATOLOGICA: ANAMNESI PATOLOGICA: Familiarità per ipertensione.Familiarità per ipertensione.F N l i è ll iF N l i è ll iFumatore. Non patologie note, nè allergie a Fumatore. Non patologie note, nè allergie a farmaci.farmaci.

Il “nostro” casoIl “nostro” casoANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMAANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Il nostro caso…Il nostro caso…ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:

D l p m ri i d p r f tt m r d pp i bri hD l p m ri i d p r f tt m r d pp i bri hDal pomeriggio, dopo aver fatto merenda con cappuccino e brioche Dal pomeriggio, dopo aver fatto merenda con cappuccino e brioche lamenta lamenta epigastralgie ingravescentiepigastralgie ingravescenti. Durante l’attesa della visita un . Durante l’attesa della visita un episodio di vomito alimentare (ha fatto cena…).episodio di vomito alimentare (ha fatto cena…).p ( )p ( )

Alla visita (h 23.00) : paziente in lieve sovrappeso, Alla visita (h 23.00) : paziente in lieve sovrappeso, emodinamicamente stabile, apiretico, sofferente, emodinamicamente stabile, apiretico, sofferente, intensa ansia intensa ansia somatizzatasomatizzata : : addome trattabile su tutti i quadrantiaddome trattabile su tutti i quadranti diffusamente dolorabilediffusamente dolorabileaddome trattabile su tutti i quadranti addome trattabile su tutti i quadranti diffusamente dolorabilediffusamente dolorabile. . Blumberg e Murphy negativi. Blumberg e Murphy negativi. Alvo riferito canalizzato a gas e feci Alvo riferito canalizzato a gas e feci il mattinoil mattinogg

Il “nostro” caso…Il “nostro” caso…Che ne pensate?Che ne pensate?pp

Qual è la vostra prima ipotesi diagnostica?Qual è la vostra prima ipotesi diagnostica?

Il “nostro” caso…Il “nostro” caso…Paziente in sovrappeso che NONOSTANTE il ppdolore dal pomeriggio fa cena …

Avrà davvero mangiato a d SOLO imerenda SOLO un cappuccino e

una brioche?

Il “nostro” casoIl “nostro” casoIl nostro caso…Il nostro caso…Parametri vitali nella norma non febbreParametri vitali nella norma, non febbre, ansioso …

Obiettività clinica non significativa, alvo li f icanalizzato a gas e feci

Sembra una indigestione …Sembra una indigestione …

Il “ t ”Il “ t ”Il “nostro” caso…Il “nostro” caso…O forse no…O forse no…

in fondo ha vomitato e in fondo ha vomitato e sembrerebbe sofferentesembrerebbe sofferentesembrerebbe sofferente…sembrerebbe sofferente…

Il “nostro” casoIl “nostro” casoIl nostro caso …Il nostro caso …Quindi … si inizia una terapia con Quindi … si inizia una terapia con

metoclopramide (10 mg) e tramadolo (100 metoclopramide (10 mg) e tramadolo (100 mg) per via endovenosa. Vengono richiesti mg) per via endovenosa. Vengono richiesti g) p gg) p gemocromo, PCR, creatinina, enzimi epatici emocromo, PCR, creatinina, enzimi epatici

e pancreatici, bilirubina, LDHe pancreatici, bilirubina, LDHe pancreatici, bilirubina, LDHe pancreatici, bilirubina, LDH

Semeiotica clinica nelSemeiotica clinica nelSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel dolore addominaledolore addominaledolore addominaledolore addominale

IL PROBLEMAIL PROBLEMAIL PROBLEMAIL PROBLEMA

Semeiotica clinica nel dolore Semeiotica clinica nel dolore addominale acutoaddominale acuto

“Il termine dolore addominale acuto caratterizza“Il termine dolore addominale acuto caratterizzaIl termine dolore addominale acuto caratterizza Il termine dolore addominale acuto caratterizza una sintomatologia addominale dolorosa insorta una sintomatologia addominale dolorosa insorta i br l di t p h pi br l di t p h p NONNONin breve lasso di tempo… che spesso in breve lasso di tempo… che spesso NON NON manifesta SINTOMI patognomonici di manifesta SINTOMI patognomonici di GRAVITA’.GRAVITA’.””

“Manuale di Medicina d’emergenza”“Manuale di Medicina d’emergenza”Manuale di Medicina d emergenzaManuale di Medicina d emergenza

Semeiotica clinica nel dolore Semeiotica clinica nel dolore addominale acutoaddominale acuto

“La “La valutazione clinicavalutazione clinica nell’addome acuto nell’addome acuto rappresenta il 90%rappresenta il 90% del processo diagnosticodel processo diagnostico--decisionale del medico e si può ben dire quindi decisionale del medico e si può ben dire quindi che sia che sia l’ELEMENTO FONDAMENTALEl’ELEMENTO FONDAMENTALEdell’approccio al paziente.”dell’approccio al paziente.”pp ppp p

“Manuale di Medicina d’emergenza”“Manuale di Medicina d’emergenza”Manuale di Medicina d emergenzaManuale di Medicina d emergenza

SIETE D’ACCORDO?SIETE D’ACCORDO?SIETE D ACCORDO?SIETE D ACCORDO?Ci èCi èCioè…Cioè…

Risponde alla vostraRisponde alla vostraRisponde alla vostra Risponde alla vostra pratica clinica quotidiana?pratica clinica quotidiana?pratica clinica quotidiana?pratica clinica quotidiana?

Semeiotica clinica nelSemeiotica clinica nelSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel dolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acuto

S i i li i lS i i li i lSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel dolore addominale acutodolore addominale acuto

Semeiotica clinica nelSemeiotica clinica nelSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel d l dd i l td l dd i l tdolore addominale acutodolore addominale acuto

71/80 (89%) pazienti 71/80 (89%) pazienti ( ) p( ) pricevettero la giusta diagnosi ricevettero la giusta diagnosi

dopo la sola anamnesi!dopo la sola anamnesi!dopo la sola anamnesi!dopo la sola anamnesi!

S i i li i lS i i li i lSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel d l dd i ld l dd i ldolore addominale acutodolore addominale acuto

Semeiotica clinica nelSemeiotica clinica nelSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel dolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acuto

61/80 (76%) d i i ti i tt l61/80 (76%) d i i ti i tt l61/80 (76%) dei pazienti ricevettero la 61/80 (76%) dei pazienti ricevettero la giusta diagnosi dopo l’anamnesi, 12% giusta diagnosi dopo l’anamnesi, 12% g g p , %g g p , %

dopo l’esame obiettivo …dopo l’esame obiettivo …

Ri d llRi d llRisponde alla nostra Risponde alla nostra pratica clinica pratica clinica pp

quotidiana in DEA?quotidiana in DEA?quotidiana in DEA?quotidiana in DEA?

Semeiotica clinica nelSemeiotica clinica nelSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel dolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acutodolore addominale acuto

L’ i è pL’ i è pL’anamnesi è un processo L’anamnesi è un processo riproducibile?riproducibile?pp

E CHI LO SA?E CHI LO SA?E CHI LO SA?E CHI LO SA?

Semeiotica clinica nel dolore Semeiotica clinica nel dolore addominale acutoaddominale acuto

“Non c’è arte più difficile che “Non c’è arte più difficile che l’osservazione e per alcuni uomini èl’osservazione e per alcuni uomini èl osservazione e per alcuni uomini è l osservazione e per alcuni uomini è altrettanto difficile descriverla in un altrettanto difficile descriverla in un linguaggio conciso e chiaro”linguaggio conciso e chiaro”linguaggio conciso e chiarolinguaggio conciso e chiaro

Sir William Osler (1849Sir William Osler (1849--1919)1919)

“Ascolta la storia del paziente senza interruzioni “Ascolta la storia del paziente senza interruzioni per alcuni minuti…”per alcuni minuti…”pp

DeGowin’s Diagnostic ExaminationDeGowin’s Diagnostic Examination

S i i li i lS i i li i lSemeiotica clinica nel Semeiotica clinica nel d l dd i ld l dd i ldolore addominale acutodolore addominale acuto

L’esame obiettivoL’esame obiettivo

QUADRANTE SUPERIORE DESTRO QUADRANTE SUPERIORE DESTRO -- PATOLOGIEPATOLOGIE

Vie biliariVie biliariEpaticheEpaticheppAppendicite sottoepaticaAppendicite sottoepaticaPielonefrite a.Pielonefrite a.**Perforazione coperta ulcera duod.Perforazione coperta ulcera duod.Pancreatite acutaPancreatite acuta

** Perforazione ulcera gastricaPerforazione ulcera gastricae/o duodenale in fase inizialee/o duodenale in fase iniziale//

QUADRANTE SUPERIORE SINISTROQUADRANTE SUPERIORE SINISTRO -- PATOLOGIEPATOLOGIEQUADRANTE SUPERIORE SINISTRO QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO -- PATOLOGIEPATOLOGIE

Splenica (infarto, rottura, megalia)Splenica (infarto, rottura, megalia)Pielonefrite a.Pielonefrite a.Pancreatite a caudalePancreatite a caudalePancreatite a. caudalePancreatite a. caudalePatologia flessura sx colonPatologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE DESTRO QUADRANTE INFERIORE DESTRO -- PATOLOGIEPATOLOGIEQQ

Appendicite acutaAppendicite acutaCrohn ileale o colico dxCrohn ileale o colico dxPatologia cecale (cr divertic etc)Patologia cecale (cr divertic etc)Patologia cecale (cr., divertic. etc)Patologia cecale (cr., divertic. etc)Gravidanza ectopica rottaGravidanza ectopica rottaAnnessite acutaAnnessite acutaCalcolosi ureteraleCalcolosi ureteraleErnia inguinale complicataErnia inguinale complicata

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO QUADRANTE INFERIORE SINISTRO -- PATOLOGIEPATOLOGIEQQ

Colon discendente Colon discendente -- SigmaSigmaRottura gravidanza ectopicaRottura gravidanza ectopicaAnnessiti acuteAnnessiti acuteAnnessiti acuteAnnessiti acuteCalcolosi ureteraleCalcolosi ureteraleErnia inguinale complicataErnia inguinale complicatag pg p

Peritonite diffusaPeritonite diffusaOcclusione intestinaleOcclusione intestinaleIschemia visceraleIschemia visceraleA A /fA A /fAneurisma Aortico rotto/fiss.Aneurisma Aortico rotto/fiss.

Cosa è in grado di Cosa è in grado di ggriconoscere l’esamericonoscere l’esamericonoscere l esame riconoscere l esame

obiettivo?obiettivo?obiettivo? obiettivo?

Splenomegalia (LR: 8 5)Splenomegalia (LR: 8 5)

Presenza di AAA (LR: 8Presenza di AAA (LR: 8 16)16)

Splenomegalia (LR: 8.5)Splenomegalia (LR: 8.5)

Presenza di AAA (LR: 8Presenza di AAA (LR: 8--16)16)

Ascite (LR: 5)Ascite (LR: 5)Ascite (LR: 5)Ascite (LR: 5)

Cosa è in grado di Cosa è in grado di ggriconoscere l’esamericonoscere l’esamericonoscere l esame riconoscere l esame

obiettivo?obiettivo?obiettivo? obiettivo?

Ostruzione vie biliari se colecisti palpabile (LR: 26)Ostruzione vie biliari se colecisti palpabile (LR: 26)

F l bil i i i l d lF l bil i i i l d l

p p ( )p p ( )

Fegato palpabile in epigastrio per escludere la Fegato palpabile in epigastrio per escludere la cirrosi nell’ epatopatia cronica (LR: 0.2)cirrosi nell’ epatopatia cronica (LR: 0.2)

L’esame obiettivo può L’esame obiettivo può ppconfermare/escludere laconfermare/escludere laconfermare/escludere la confermare/escludere la

peritonite?peritonite?peritonite? peritonite?

Rigidità (LR: 3 9)Rigidità (LR: 3 9)

Positività del test di dolorabilità addominalePositività del test di dolorabilità addominale

Rigidità (LR: 3.9)Rigidità (LR: 3.9)

Positività del test di dolorabilità addominale Positività del test di dolorabilità addominale

(LR: 0.1)(LR: 0.1) Carnett JB 1926(LR: 0.1)(LR: 0.1)

L’esame obiettivo può L’esame obiettivo può ppconfermare/escludereconfermare/escludereconfermare/escludere confermare/escludere

l’appendicite?l’appendicite?l appendicite? l appendicite?

Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3 4)Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3 4)Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3.4)Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3.4)McBurney C 1889

Assenza di intensa dolorabilità nel quadrante Assenza di intensa dolorabilità nel quadrante inferiore destro (LR: 0 2)inferiore destro (LR: 0 2)inferiore destro (LR: 0.2)inferiore destro (LR: 0.2)

L’esame obiettivo può L’esame obiettivo può ppconfermare/escludere l’ileoconfermare/escludere l’ileoconfermare/escludere l ileo confermare/escludere l ileo

meccanico?meccanico?meccanico? meccanico?

Peristalsi visibile (LR: 18 8)Peristalsi visibile (LR: 18 8)

Distensione addominale (LR: 9 6)Distensione addominale (LR: 9 6)

Peristalsi visibile (LR: 18.8)Peristalsi visibile (LR: 18.8)

Distensione addominale (LR: 9.6)Distensione addominale (LR: 9.6)

Borborigmi iper vivaci (LR: 5)Borborigmi iper vivaci (LR: 5)Borborigmi iper vivaci (LR: 5)Borborigmi iper vivaci (LR: 5)

Semeiotica clinica nel dolore Semeiotica clinica nel dolore addominale acutoaddominale acuto

Segno di MurphySegno di MurphyMurphy C 1903

NO!?NO!?Murphy C 1903

NO!?NO!?Segno di BlumbergSegno di Blumberg

NO!?NO!?Blumberg JM 1949

NO!?NO!?

L’esame obiettivo può L’esame obiettivo può ppconfermare/escludereconfermare/escludereconfermare/escludere confermare/escludere

l’appendicitel’appendicite nei bambininei bambini??l appendicite l appendicite nei bambininei bambini? ?

Febbre (LR+: 3 4; LRFebbre (LR+: 3 4; LR --: 0 32): 0 32)JAMA 2007JAMA 2007

Segno di Blumberg (LR: 3)Segno di Blumberg (LR: 3)

Febbre (LR+: 3.4; LR Febbre (LR+: 3.4; LR --: 0.32): 0.32)

Segno di Blumberg (LR: 3)Segno di Blumberg (LR: 3)

E gliE gli anzianianziani??E gli E gli anzianianziani??

L’esame obiettivoL’esame obiettivoL esame obiettivo L esame obiettivo addominale è addominale è riproducibileriproducibile??dddd p dp dT t di d l bilità dd i l (LR 0 1 k 0 52)T t di d l bilità dd i l (LR 0 1 k 0 52)

S l li (LR 8 5 k 0 5)S l li (LR 8 5 k 0 5)

Test di dolorabilità addominale (LR: 0.1; k 0.52)Test di dolorabilità addominale (LR: 0.1; k 0.52)

Presenza di AAA (LR: 8 k 0 53)Presenza di AAA (LR: 8 k 0 53)

Splenomegalia (LR: 8.5; k 0.5)Splenomegalia (LR: 8.5; k 0.5)

Presenza di AAA (LR: 8, k 0.53)Presenza di AAA (LR: 8, k 0.53)

Ascite (LR: 5; k 0 7)Ascite (LR: 5; k 0 7)Ascite (LR: 5; k 0.7)Ascite (LR: 5; k 0.7)Rigidità (LR: 3.9; Rigidità (LR: 3.9; k 0.14k 0.14))

Segno di Blumberg (LR: 3; k 0.25)Segno di Blumberg (LR: 3; k 0.25)

I medici d’urgenza e i I medici d’urgenza e i chirurghi concordano chirurghi concordano

sull’Anamnesi?sull’Anamnesi?K statistico anamnesi: 0.5K statistico anamnesi: 0.5

in pz n p tt pp ndi it tin pz n p tt pp ndi it tin pz con sospetta appendicite acutain pz con sospetta appendicite acutaAcad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):119Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):119--2525

I medici d’urgenza e i I medici d’urgenza e i ggchirurghi concordano chirurghi concordano ggsull’EO addominale?sull’EO addominale?

Arch Pediatr Adolesc Med 2005Arch Pediatr Adolesc Med 2005

Quindi…Quindi…

O N ?O N ?O No?O No?

LR +: 1.5LR +: 1.5 LR LR --: 0.2!!: 0.2!!ma…ma…

Semeiotica clinica nel dolore Semeiotica clinica nel dolore dd i ldd i l

Diagnosi Urgentiaddominale acutoaddominale acuto

AppendiciteAppendicite 28 %28 %DiverticoliteDiverticolite 12 %12 %O l i I t ti lO l i I t ti l 7 %7 % 52%52%Occlusione IntestinaleOcclusione Intestinale 7 %7 %Colecistite acutaColecistite acuta 5 %5 %Pancreatite acuta 3 %

52%52%

Pancreatite acuta 3 %Patologie ginecologiche 3 %Patologie urologiche 2 %Ascessi 1 %Perforazione intestinale 1 %Ischemia intestinale 1 %%Polmonite 1 %Sanguinamento retroperitoneale o della parete 1 %P i i 0 3 %Peritonite 0.3 %

TotaleTotale 65 %65 % Lameris W, BMJ 2009;339:b2431

NORMOGRAMMANORMOGRAMMA

DIDIDI DI

FAGANFAGAN

Il “nostro” caso…Il “nostro” caso…Il nostro caso…Il nostro caso…

h 1.30: il dolore è nettamente ridotto ma riferito h 1.30: il dolore è nettamente ridotto ma riferito l li i d i dil li i d i diancora presente ora localizzato nei quadranti di ancora presente ora localizzato nei quadranti di

destra. Parametri vitali invariati.destra. Parametri vitali invariati.

h 2.30: il paziente dorme tranquillo sulla barellah 2.30: il paziente dorme tranquillo sulla barella

Il “nostro” casoIl “nostro” casoIl nostro caso…Il nostro caso…h 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzatoh 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzatoh 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzato h 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzato

nei quadranti di destra. Temp: 37.4nei quadranti di destra. Temp: 37.4°°C, netta C, netta dolorabilità in fossa iliaca destra.dolorabilità in fossa iliaca destra. Blumberg +Blumberg +dolorabilità in fossa iliaca destra. dolorabilità in fossa iliaca destra. Blumberg +Blumberg +

h 7.05: viene richiesta la consulenza chirurgica nel h 7.05: viene richiesta la consulenza chirurgica nel sospetto di appendicite acuta.sospetto di appendicite acuta.

h 8 30:h 8 30: il chirurgoil chirurgo visita il paziente:visita il paziente:h 8.30: h 8.30: il chirurgoil chirurgo visita il paziente: visita il paziente: all’esame obiettivo rileva un all’esame obiettivo rileva un Bl bBl b d M hd M hBlumberg Blumberg -- ed un Murphy +.ed un Murphy +.Richiede quindi un ECT nel sospetto Richiede quindi un ECT nel sospetto di colecistite acuta vs appendicite di colecistite acuta vs appendicite

NORMOGRAMMANORMOGRAMMA

DIDIDI DI

FAGANFAGAN

Migrazione del dolore (LR: 3.4)Migrazione del dolore (LR: 3.4)

In conclusioneIn conclusioneIn conclusioneIn conclusione

L’anamnesi e l’esame obiettivo L’anamnesi e l’esame obiettivo addominale hanno una relativa addominale hanno una relativa

potenza diagnostica e in genere unapotenza diagnostica e in genere unapotenza diagnostica e in genere una potenza diagnostica e in genere una scarsa riproducibilità che ci farebberoscarsa riproducibilità che ci farebberoscarsa riproducibilità che ci farebbero scarsa riproducibilità che ci farebbero dubitare della loro utilità nella pratica dubitare della loro utilità nella pratica

quotidiana in DEA. quotidiana in DEA.

In conclusioneIn conclusioneIn conclusioneIn conclusione

Tuttavia la poca (perché?) letteratura Tuttavia la poca (perché?) letteratura p (p )p (p )a disposizione suggerisce che lo a disposizione suggerisce che lo spazio per l’ “intuito” clinico sia spazio per l’ “intuito” clinico sia mpi di p tt d ll’ r i n dmpi di p tt d ll’ r i n dampio a dispetto dell’erosione da ampio a dispetto dell’erosione da

parte di altre tecniche diagnosticheparte di altre tecniche diagnosticheparte di altre tecniche diagnostiche parte di altre tecniche diagnostiche (lab. Analisi e imaging). (lab. Analisi e imaging). g gg g

In conclusioneIn conclusioneIn conclusioneIn conclusione

La scarsa fiducia nei nostri sensi, la La scarsa fiducia nei nostri sensi, la paura di sbagliare, il poco tempo a paura di sbagliare, il poco tempo a di i i l’ bi di ldi i i l’ bi di ldisposizione e l’ambiente di lavoro, disposizione e l’ambiente di lavoro, potrebbero almeno in parte spiegarepotrebbero almeno in parte spiegarepotrebbero almeno in parte spiegare potrebbero almeno in parte spiegare

perché ci sia sempre meno spazio per perché ci sia sempre meno spazio per p p p pp p p pqueste due tecniche diagnostiche. queste due tecniche diagnostiche.

In conclusioneIn conclusioneL’anamnesi e l’esame obietti oL’anamnesi e l’esame obietti o

In conclusioneIn conclusioneL’anamnesi e l’esame obiettivo L’anamnesi e l’esame obiettivo

addominale hanno ancora un valoreaddominale hanno ancora un valoreaddominale hanno ancora un valore addominale hanno ancora un valore essenziale in DEA benché FORSE essenziale in DEA benché FORSE

non costituiscono il 90% del processo non costituiscono il 90% del processo di idi idiagnostico. diagnostico.

FINEFINEFINEFINE