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Patologia benigna e maligna dell’ovaio
Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento di Scienze Ginecologiche,
Ostetriche e della Riproduzione
L. Cobellis
Epitelio superficiale
StromaCellule germinali
Corpo LuteoFollicoli
Ovociti
Tessuti ovarici e origine delle neoplasie
functional dermoid endometrioma Epithelial Germ Cell Stromal
90%
5%5%
MalignaBenigna
Patologia benigna dell’ovaio
• Cisti follicolari• Cisti luteinica• Ovaio micropolicistico• Cisti tecoluteinica
• Cistoadenoma sieroso• Cistoadenoma mucinoso• Tumori fibroepiteliali• Tumori connettivali• Fibroma dell’ovaio (S.di Meigs)
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti funzionali
unilocularidiametro max 7-8 cmmaggiore frequenza tra i 15 ed i 45 annirare in menopausa
esagerata risposta dell’ovaio allo stimolo ormonale anomalia dell’ovulazione o del corpo luteo
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Patologia benigna dell’ovaio
Cisti follicolare
Sovradistensione di un follicolo per aumento del liquido follicolare
Degenerazione dell’ovocita con formazione di cavità cistica (da 3 a 10 cm)
Colorito bianco-grigioLiquido chiaro
possono regredire spontaneamente in qualche settimanapossono ingrandirsi e provocare dolore
Ovocita maturo
Corpo luteo
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti follicolare
Sintomi
• Può essere asintomatica
• In caso di cisti sintomatiche Dolore in fossa iliaca Piccole coliche ricorrenti
Irregolarità del cicli mestruale
• Produzione in eccesso di estrogeni• Alterazione della secrezione delle gonadotropine
polimenorrea oligomenorreaamenorrea
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti follicolare
Diagnosi
visita ginecologica ecografia addominale o transvaginale
Terapia
In molti casi le cisti di piccole dimensioni si riassorbono spontaneamente
Estroprogestinici per 4-6 cicliControllo ecograficoDiametro > 5 cm : intervento chirurgico di asportazione
Patologia benigna dell’ovaio
Cisti luteinica
Si sviluppa per il formarsi di un ematoma o per raccolta di liquido giallo-citrino o siero ematico nel corpo luteo dopo l’ovulazione
• unica• uniloculare • diametro max 4-5 cm
Cisti luteinica
irregolarità mestruali
dolore e senso di peso in fossa iliaca
dolore alla palpazione superficiale
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Patologia benigna dell’ovaio
Cisti luteinica
Diagnosi
visita ginecologica irregolarità mestrualiecografia addominale o transvaginale
Terapia
In molti casi le cisti si riassorbono spontaneamente
Una cisti luteinica può essere responsabile di sterilità in quanto con la sua attività funzionale determina blocco dell’ovulazione per feed-back negativo
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Sindrome costituita da alterazioni endocrine, ovariche e surrenaliche
a. Elevati livelli di LHb. Bassi livelli di FSH (stimola la crescita di nuovi follicoli che non vanno
incontro ad ovulazione. Formazione di multiple cisti follicolari circondate da cellule tecali iperplastiche)
c. Livelli elevati di androgeni
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Anatomia patologica
Ovaie ingrossate rivestite da capsula madreperlacea, liscia, avascolareAumento del numero dei follicoli in maturazioneAumento dello stroma corticale
Sintomi
• acne, irsutismo, sovrappeso• oligoamenorrea, polimenorrea, amenorrea, menorragia• sterilità
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Diagnosi
visita ginecologica irregolarità mestrualiecografia addominale o transvaginaledosaggi ormonali
a. Livelli di FSH ed LH e rapporto FSH/LHb. Livelli di testosteronec. Livelli di estrone (E1) ed estradiolo (E2) e
rapporto E1/E2d. Livelli di SHBGe. Livelli di Prolattina
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Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Terapia
Regolarizzare i cicli mestruali
Eliminare l’assenza di ovulazione
Ridurre i segni di iperandrogenismo
Non esiste terapia specifica per trattare la sindrome quindi è necessario scegliere tra le varie possibili strategie terapeutiche quella più adatta
Patologia benigna dell’ovaio
Ovaio policistico
Terapia
ClomifeneGonadotropineGn RH analoghi
Regolazione attività goandotropinica e induzione dell’ovulazione
Riduzione degli androgeni Azione a livello centrale e periferico
FlutamideDrilling ovarico
Estrogeni e progestinici
CabergolinaBromocriptina
Riduzione della prolattina
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
In base alla struttura:• Tumori cistici• Tumori solidi• Tumori misti
Classificazione
La patogenesi non è ben chiara
Ogni massa annessiale che persiste per molti mesi, dopo aver raggiunto un diametro di 5-6 cm deve essere controllata periodicamente ed asportata
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Diagnosi
visita ginecologica dosaggi ormonalidosaggi markers tumorali ecografia addominale o transvaginale con color-doppler
Massa apprezzabile ad un solo ovaio, mobile, non dolente, liscia, di consistenza teso-elastica
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Ecostruttura vs. malignità
0
10
20
30
40
50
60
70
Cistiuniloculari
Multilocularicistiche
Unilocularisolide
Multilocularisolide
Solide
% d
i ris
chio
Neoangiogenesi
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Ecografia addominale o transvaginale con color-dopplerPatologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Sintomi
I sintomi dei tumori ovarici possono mancare del tutto fino a quando le dimensioni non sono cospicue
Spesso la neoplasia viene scoperta in occasione di una visita ginecologica di controllo
MeteorismoDolori addominaliDigestione rallentata Senso di dolenzia e di peso
Neoplasie ovariche benigne
Utero gravido
Leiomiomi uterini
Utero retroversoflesso e fisso
Alterazioni dovute ad endometriosi pelvica
Sactosalpinge
Vescica piena per ritenzione urinaria
Alterazioni intestinali, diverticolite, ileite terminale
Carcinoma del sigma, del retto
Obesità o meteorismo
Ascite
Diagnosi differenziale
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Evoluzione e complicanze
Le complicanze determinano spesso una sintomatologia acuta
Torsione del peduncolo
Rottura della cisti
Emorragia endocistica
Degenerazione maligna
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Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Gestione
Asportazione della neoplasia con enucleazione per via laparotomica o laparoscopica con conservazione dell’ovaio se la paziente è in etàriproduttiva
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Cistoadenoma sieroso
il più frequentenon raggiunge dimensioni elevatepuò essere bilateralecontenuto fluido, aspetto sierosopuò subire degenerazione maligna (25%)
cistoadenoma sieroso
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Cistoadenoma mucinoso
abbastanza frequenteraggiunge dimensioni elevate (40-50 cm )può essere multiloculatocontenuto opalescente, aspetto viscidosuperficie con capsula liscia, traslucidacolorito grigio-bluastropuò subire degenerazione maligna
cistoadenoma mucinoso
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Teratomi
Il più frequente è la cisti dermoide:15% delle neoplasie ovariche benigne
Formazione rotondeggianteLiscia, colore bianco-giallastroDiametro 5-15 cmMonoloculareContenuto: liquido sebaceo, capelli, peli, ossoFrequente in età feconda
dolore
irregolarità mestrualeSintomi
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Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Tumori epiteliali benigni
Tumore di Brenner
rarodiametro da pochi cm fino a 20 cmsolido, rivestito da una capsulamaggiore frequenza verso i 50 annisintomatologia scarsa
Tumori connettivali benigni
Fibroma dell’ovaiotumore connettivalesolido, monolaterale volume variabile pochi mm fino a 40 cmsuperficie liscia, colore biancastro
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Terapia
Asportazione chirurgica per via laparotomica
Asportazione chirurgica per via laparoscopica
Patologia benigna dell’ovaio
Neoplasie ovariche benigne
Terapia
Neoformazione dimensioni > 5 cmIn età fertile
enucleazione della neoformazione
ricostruzione dell’ovaio se non invaso dalla neoformazione
esame del contenuto della formazione con esame istologico
Neoformazione dimensioni > 5 cm
In menopausa
annessectomia
esame del contenuto della formazione con esame istologico
Patologie maligne dell’ovaio
epidemiologia
Frequenza 10-15 nuovi casi ogni 100000 donne anno
Incidenza incremento dello 0,1% negli ultimi 20 anni
Mortalità 70% entro 5 anni
Età media 50-65 anni
Donne operate di carcinoma mammario presentano un rischio doppio di sviluppare questa neoplasia
Costituiscono la quinta causa di morte nella popolazione femminile ed il 5% di tutte le neoplasie maligne nella donna
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Patologie maligne dell’ovaio
Familiarità (gene implicato BRCA1)NulliparitàMenopausa tardiva Menarca ritardato (>14 anni)EndometriosiInfertilitàIrradiazione pelvica pregressaObesità, IpertensioneTerapie estrogeniche prolungateGonadi disgeneticheCarcinoma mammarioStimolazione ovarica
Uso di contraccettivi estro-progestiniciSindrome dell’ovaio policisticoIntervento di isterectomiaGravidanza
Fattori protettiviFattori di rischio
Patologie maligne dell’ovaio
classificazione
Tumori epiteliali
Tumori germinali
Tumori dello stroma gravidico
Tumori mesenchimali
•Disgerminoma•Carcinoma embrionale•Seno endodermico•Corioncarcinoma•Teratoma
•A cellule della granulosa•Tecomi•Fibromi•Androblastomi
•Fibromi•Linfomi•Sarcomi
•Sierosi •Mucinosi •Endometriali•Cellule chiare
•Brenner•Indifferenziati•Misti85-90%
10%
4-5%
1-2%
Patologie maligne dell’ovaio
Carcinoma mucinoso
Carcinoma sieroso
Carcinoma a cellule della granulosa
Patologie maligne dell’ovaio
Sintomi
Assenza di Sintomi
Sintomi non caratteristici• Aumento di volume dell’addome
(massa tumorale,ascite…)• Segni di compressione
(disturbi intestinali,stipsi)• Dolore
(torsione del peduncolo,emorragia,rottura)• Irregolarità mestrualii
• Metrorragie
• Cachessia
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Patologie maligne dell’ovaio
Modalità di diffusione
Disseminazione peritoneale
Circolazione linfatica
Via intratubarica
Via ematogena
Organi metastatici
Linfonodi pelvici e paraortici
Fegato
Polmoni e pleure
ossa
Patologie maligne dell’ovaio
Diagnosi
visita ginecologica ecografia addominale o transvaginale flussimetria con dopplerPET, TC, RMNlaparoscopia diagnosticamarkers tumorali (Ca 125, CEA, B-HCG)
Prospettiva diagnostica futura: Immunoscintigrafia con Anticorpi Monoclonali
Il marcatore del tumore ovarico HE4 (Human Epididymis Protein 4) si è rivelato estremamente utile nel discriminare tra cancro dell’ovaio, cisti o masse ovariche benigne e carcinoma endometriale.
Nuovo Marcatore: HE4
- Cisti ovariche o masse pelviche benigne
Ca125 aumentato HE4 normale
- Carcinoma ovarico o carcinoma endometriale
Ca125 aumentato HE4 aumentato
- Carcinoma ovarico stadio I o carcinoma endometriale
Ca125 normale HE4 aumentato
L’HE4 ha una sensibilità 72.9% e una specificità 95%.
aumentare la sensibilità rispetto ad HE4 da solo (+3.5%);aumentare la sensibilità rispetto al solo CA125 (+33%);aumentare la sensibilità nella sorveglianza delle recidive;monitorare l’effetto della terapia.
Vantaggi della combinazione CA 125/HE 4
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Patologie maligne dell’ovaio
Diagnosi
Segni di malignità
Crescita rapidaBilateralitàFissitàIrregolarità della superficiePresenza di asciteSintomi di occlusione intestinalePresenza di noduli palpabiliCondizioni di cachessia
Patologie maligne dell’ovaio
Diagnosi Differenziale
LeiomiomiEndometriosiUtero ingrossato,retroverso,fissoSactosalpingeGravidanza extrauterinaGlobo vescicaleDolicosigma, fecalomiAscite di origine non genitaleCarcinoma del sigma,retto,ciecoTumore retroperitonealeRene pelvicoUtero gravidico
Laparoscopia PIV = predictive index value
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Patologie maligne dell’ovaio
0
25
50
75
100
1 year 2 year 3 year 4 year 5 year
30-39(n=270)40-49 (n=731)
50-59 (n=896)60-69 (n=823)
70-79 (n=453)80+ (n=109)
FIGO Annual Report 2000
Carcinoma ovarico sopravvivenza correlata all’ età
50%Overall
0-20%15IV
15-30%55III
65%6II
95%24I
Survival%Stage
American Cancer Society 2000
Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata allo stadio
0
25
50
75
100
1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year
BorderlineMalignant
FIGO Annual Report 2000
Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata all’ istologia
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Carcinoma ovaricosopravvivenza correlata al residuo di malattia
Patologie maligne dell’ovaio
Prognosi
riescono a superare il 5° anno di vita il 25-35% delle pazienti sottoposte a trattamento completo ciò è dovuto alla rapida proliferazione
Stadio clinico
Grado di differenziazione
Essa appare comunque influenzata da:
Tipo istologico
Presenza di Ascite
Volume del tumoreresiduo
Positività linfonodale
Presenza di vegetazioni
Metastasi omentaliE sottodiaframmatiche
Patologie maligne dell’ovaio
Terapia
• LAPAROISTERECTOMIA + ANNESSIECTOMIA BILATERALE + LINFOADENECTOMIA PELVICA E LOMBOAORTICA + OMENTECTOMIA INFRACOLICA O TOTALE + APPENDICECTOMIA + BIOPSIE PERITONEALI MULTIPLE (Debulking)
• CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE (da cominciare entro un mese dall’intervento)
Eccezione:
Donne giovani in stadio Ia G1-G2 ------> Ovarosalpingectomia monolaterale +follow-up
Donne giovani in stadio Ib G2 ---------> Ovarosalpingectomia monolaterale +chemioterapia adiuvante
Debulking chirurgico
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Patologie maligne dell’ovaio
• Valutazione dell’estensione della malattia (Staging patologico)
• Asportazione radicale della malattia
• Diagnosi istologica
Scopo del debulking
Chirurgia di Second Look
• Eseguita dopo chemioterapia
• Accertamento di eventuale tumore residuo
• Asportazione del residuo tumorale
Patologie maligne dell’ovaio
Chemioterapia
Monochemioterapia Polichemioterapia
Il CISPLATINO rappresenta il farmaco più attivo sia in mono che in poli-CHT
Svantaggi: - Nefrotossicità
- Neurotossicità Attualmente si preferisce utilizzare CARBOPLATINO
(analogo del cisplatino)presenta minore tossicità
Ultimo farmaco introdotto nella terapia del carcinoma ovarico è il TAXOLO
Patologie maligne dell’ovaio
Chemioterapia
I linea -----------------> Carboplatino AUC 6 + Taxolo 175 mg/m2 ogni 21 giorni per 6 cicli
II linea ------------------> Doxorubicina cloridrato liposomale (Caelix) 50 mg/m2 ogni 28 giorni per 8 cicli
Chemioipertermia intraperitoneale: prevede la somministrazione di chemioterapico direttamente in cavità peritoneale portato, con un apposita apparecchiatura, a temperatura di 40 °C allo scopo di:
- aumentare la quantità di farmaco a diretto contatto con cellula tumorale
- incrementarne la potenza
Schemi di chemioterapia utilizzati attualmente nella pratica clinica:
Patologie maligne dell’ovaio
Radioterapia
• Ruolo molto discusso in questi ultimi anni
• Si utilizza su tumori con diffusione addominale. Le due tecniche:- a campi aperti- con radioisotopi intraperitoneali
• Agisce favorevolmente su linfonodi paraortici e pelvici
• Comporta il rischio di danni gravi a carico dei visceri addominali
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Patologie maligne dell’ovaio
Nuove terapie
IMMUNOTERAPIA
ANTICORPI MONOCLONALI
Prospettiva futura: TERAPIA GENICA
Markers tumorali utilizzati nelle neoplasie ovariche
AFP CA125 CA15.3 CA19.9 CA195
CA50 CEA CF511 CSF-1 hCG
HMFG IAP IL-6 LSA M-CSF
PLAP PP4 SLDH STN
TAG-72 TATI TPA UGF UGP
Inibina
TUMOUR PERCENT OF TUMOURS PRODUCING MARKERS
CA125 CA19-9 CEA
SEROUS: -Benign BorderlineMalignant
80100 100
687 40
06
17
MUCINOUS: -Benign Borderline Malignant
012.5
16
738786
458797
ENDOMETROID CA 66 64 25
CLEAR CELL CA 75 70 15
UNDIFFERENTIATED 82 52 23
MIXED MULLERIAN tumour 80 80 40
Markers tumorali prodotti dalle neoplasie ovariche epitelialiCA 125
Glicoproteina “mucina like” ad alto peso molecolare identificata da Bast nel 1981
Determinante antigenico riconosciuto dall’anticorpo monoclonale OC 125
Assente sulla superficie dell’ovaio normale
Ruolo fisiologico non riconosciuto
Dosabile nel siero e nel liquido peritoneale
Cut-off: 35 U/mL
Caratteristiche
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Ca125: livelli sierici elevati
Fisiologia• gravidanza
Patologie benigne• endometriosi, adenomiosi
• PID, peritonite
• pancreatite, pat. epatiche
Patologie maligne• tumori ovarici e tubarici
• neoplasie mammarie
• tumori endometriali
• neoplasie epatiche, pancreatiche ed intestinali
Ca125 e neoplasie ovariche maligne
Utilità
Diagnosi
Risposta al trattamento
Follow-up
Ca125 e neoplasie ovariche maligne
Ca125 < 35 U/ml Ca125 < 65 U/ml
Stadio I
Stadio II
Stadio III
50 %
90 %
90 %
50 %
81 %
L’interessamento tumorale delle sierose peritoneali aumenta il potere diagnostico del Ca125
Premenopausa
Menopausa
Ca125 in pre e postmenopausa
Massa annessiale
Ca125 > 35
Massa annessiale
Ca125 > 35
Nel 15% dei casi la diagnosi è di tumore
ovarico maligno
Nel 80% dei casi la diagnosi è di tumore
ovarico maligno
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Diagnosi di recidiva di carcinoma dell’ovaio
Nel 70-90 % dei casi precede la ripresa di malattia
CA 125
In pochi casi la recidiva non è associata al rialzo del CA125
Screening delle neoplasie ovariche
Fattori di rischio
età familiarità
Ecografia TV Color-Doppler
Ca125 BRCA 1 +
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