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SCREENING CARCINOMA COLO-RETTALE
Francesco Tonelli
Cattedra di Chirurgia Generale, Università di Firenze – AOU Careggi
Convegno medico UniSalute APPROPRIATEZZA ED EFFICACIA DEGLI SCREENING
Bologna 12 ottobre 2012
INCIDENZA MONDIALE CCR
tasso di mortalità
alto medio basso dati non disponibili
EPIDEMIOLOGIA • 1° neoplasia del tratto gastrointestinale in entrambi i sessi
Cancer, World Health Organization
Dimensione del problema in Italia
• Incidenza: 40-45.000 nuovi casi / anno
• Mortalità : 20.000 persone / anno
• Frequenza per età: 30/100.000 (30-50 aa) 100/10.000 (50-70 aa)
Linee Guida CNR 2011
TREND DI INCIDENZA E MORTALITÀ
MASCHI - Italia 1988-2002
TREND DI INCIDENZA E MORTALITÀ
FEMMINE - Italia 1988-2002
SCREENING DEL CANCRO COLORETTALE
Lo screening è giustificato se: • la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità • i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica, • è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente • esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici
Winawer S. at al., Gastroenterology 1997
LOCALIZZAZIONE
Stage 0
Stage I
Stage II
Stage III
Stage IV
SOPRAVVIVENZA PER STADIO
Mangone L. et al. I tumori in provincia di Reggio Emilia
nel periodo 1996-2003, collana Progetto Salute 9
99%
83%
54%
12%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
I II III IV
Crocetti, AIRT Working group, I tumori in Italia.Incidenza, mortalità e stime
Epidemiologia & Prevenzione gennaio-febbraio 2006
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
0-4
5-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80-8
4
85+
screening
M
F
TASSI SPECIFICI PER ETA’
PREVENZIONE/SCREENING
• PRIMARIA Corretta alimentazione, stile di vita non sedentario Chemioprevenzione • SECONDARIA Individuazione dei precursori della neoplasia (polipi adenomatosi) la cui asportazione interrompe la sequenza adenoma-carcinoma o diagnosi di neoplasia ad uno stadio precoce
PREVENZIONE PRIMARIA Rimozione delle cause
CHEMIOPREVENZIONE -Inibitori di COX -Antiossidanti
DIAGNOSI PRECOCE
PREVENZIONE SECONDARIA Individuazione precursori della neoplasia
CANCRO DEL COLON RETTO
STORIA NATURALE DEL CANCRO COLO-RETTALE
fattori genetici e ambientali
POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA
interruzione sequenza adenoma-carcinoma
mucosa normale
piccolo adenoma adenoma
a rischio adenoma cancerizzato
carcinoma avanzato
STORIA NATURALE DEL CANCRO COLO-RETTALE
Sporadici 75% HNPCC 5% FAP 1% Familiarità 15% RCU, Crohn 1%
CCR A BASSO ED ALTO RISCHIO DI INCIDENZA
Forest plot of the relative risk associated with having at least one first-degree relative with colorectal cancer. Each line represents an individual study result with the width of the horizontal line indicating the 95% CI, the position of the box representing the point estimate and the size of the box being proportional to the weight of the study.
Butterworth, Eur. J. Cancer,Volume 42, Issue 2, January 2006, Pages 216–227
RISCHIO FAMILIARE
GENETICA SINDROMI A TRASMISSIONE EREDITARIA
CROMOSOMA GENE
POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE
5q APC
CA FAMILIARE DEL COLON NON POLIPOSICO (HNPCC)
2p 2q 3p 7p
hMSH2 hMLH1 hPMS1 hPMS2
MODALITÀ DELLA CRESCITA DEI POLIPI E RISCHIO DI CCR IN RAPPORTO AL DIFETTO GENETICO
Kinzler e Vogelstein, Science 1998
stroma
epitelio
sporadico
FAP
HNPCC
Gatekeeper
Caretaker
5%
95%
70%
SORVEGLIANZA
Monitoraggio di coloro che hanno avuto precedenti diagnosi di malattie neoplastiche o preneoplastiche o nei quali è stata identificata una condizione di rischio
IDENTIFICAZIONE E SORVEGLIANZA PER PAZIENTI CON FAP O HNPCC
FAP: soggetti a rischio sono parenti di I grado HNPCC: individuazione dei soggetti a rischio in base all’albero genealogico
Colonscopia all’età di 12-16 anni
Se negativa: ripetere esame ogni 2 anni fino ai 40-50 anni
Colonscopia a partire dal 25° anno di età, poi ogni anno
Se negativa: ripetere esame ogni 2 anni per tutta la vita
SCREENING
Programma organizzato di diagnosi precoce condotto su popolazione asintomatica che viene invitata ad eseguire un esame
MODALITÀ DI SCREENING NEI SOGGETTI A RISCHIO MEDIO
(ETÀ > 50 AA) • Ricerca del sangue occulto fecale
• Sigmoidoscopia
• Colonscopia
• Clisma opaco con doppio contrasto
• Colonscopia virtuale
• Studio del DNA fecale
• Studio di polimorfismi nel sangue periferico
RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALE Vantaggi: -Semplicità -Costi contenuti -Ripetibilità Svantaggi: -Scarsa sensibilità (falsi negativi) e specificità (falsi positivi)
SIGMOIDOSCOPIA Vantaggi: -visione diretta delle lesioni -Possibilità di eseguire biopsie -Trattamento endoscopico dei polipi Svantaggi: - Mancata esplorazione di tutto il colon -Visione incompleta in caso di scarsa preparazione - necessità di colonscopia complementare in caso di repere di lesioni polipoidi -Complicanze: 1-2 / 10.000
COLONSCOPIA Vantaggi: -Esplorazione completa di tutto il colon -Elevatissima (sebbene non pari al 100%) sensibilità -Protezione stimata per 10 anni Svantaggi: -Costi elevati (elevato sforzo organizzativo) -Effetti collaterali difficili da accettare per uno screening
FOBT (I livello)
Negativo
Fobt a 2 anni
Positivo
COLONSCOPIA (II livello) eventuale complet. diagnostico
Negativo
Follow-up
Lesioni
TERAPIA (endo/chir/onco)(III livello)
Raccolta/elaborazione dati Follow-up
SCREENING PER IL CANCRO COLORETTALE