Scintigrafia scheletrica

•• E' una delle indagini medicoE' una delle indagini medico--nucleare pinucleare piùùcomuni.comuni.

•• Utilizza alcuni Utilizza alcuni radiofarmaciradiofarmaci che si concentrano che si concentrano nell'osso in modo proporzionale alla vascolanell'osso in modo proporzionale alla vascola--rizzazione e allrizzazione e all’’attivitattivitàà osteoblasticaosteoblastica..

•• Valuta il grado di attivitValuta il grado di attivitàà metabolica dello metabolica dello scheletro e riconosce le lesioni che provocano scheletro e riconosce le lesioni che provocano alterazioni focali del turnover osseo.alterazioni focali del turnover osseo.

•• Esplora contemporaneamente tutti i distretti Esplora contemporaneamente tutti i distretti scheletrici, in breve tempo, con bassa dosischeletrici, in breve tempo, con bassa dosi--metria e con elevata sensibilitmetria e con elevata sensibilitàà diagnostica.diagnostica.

•• Metodica semplice, non invasiva, di basso Metodica semplice, non invasiva, di basso costo.costo.

RADIOFARMACI

•• Metodica utilizzata da piMetodica utilizzata da piùù di 30 anni, durante i quali di 30 anni, durante i quali sono stati proposti molti sono stati proposti molti radiofarmaciradiofarmaci, come il , come il Calcio (Calcio (4747Ca) o suoi analoghi Ca) o suoi analoghi cationicicationici ((8585Sr, Sr, 87m87mSr, Sr, 131131Ba, Ba, 135m135mBa), terre rare (Ba), terre rare (153153Sm, Sm, 157157Dy, Dy, 171171Er) Er) chelatechelatecon HEDTA, lcon HEDTA, l’’anione fluoruro (anione fluoruro (1818F), e infine F), e infine fosfatifosfati e e fosfonatifosfonati marcati con marcati con 99m99mTc.Tc.

•• Vengono attualmente utilizzati i Polifosfati marcati Vengono attualmente utilizzati i Polifosfati marcati con con 99m99mTc, che possono presentare il legame Tc, che possono presentare il legame inorganico Pinorganico P--OO--P o il legame organico P o il legame organico PP--CC--P.P.

•• Capostipite degli inorganici Capostipite degli inorganici èè il il PirofosfatoPirofosfato, che , che tuttavia viene oggi usato per applicazioni diverse tuttavia viene oggi usato per applicazioni diverse dalla scintigrafia ossea, a causa di un certo suo dalla scintigrafia ossea, a causa di un certo suo tropismo per ltropismo per l’’Emoglobina e per i tessuti necrotici Emoglobina e per i tessuti necrotici ((polimiositepolimiosite, infarto del miocardio)., infarto del miocardio).

1961

85Sr

Gamma 360 KeV880 KeV

T1/2 64 giorni

Even-Sapir et al.J Nucl Med 2004;45:272-8

Attualmente i Attualmente i difosfonatidifosfonati organici sono i organici sono i radiofarmaciradiofarmaci pipiùù largamente utilizzati per lo largamente utilizzati per lo studio studio scintigraficoscintigrafico dell'osso, a causa della dell'osso, a causa della loro efficacia, economia, bassa dosimetria, e loro efficacia, economia, bassa dosimetria, e ampia disponibilitampia disponibilitàà..

Metilene-difosfonato (MDP)

Idrossi-etilene-difosfonato (HEDP)

Idrossi-metilene-difosfonato (HMDP)

Dicarbossi-propano-difosfonato (DPD)

Caratteristiche che rendono i fosfatiorganici preferibili rispetto agli inorganici:

•• Legame PLegame P--CC--P piP piùù stabile e non stabile e non suscettibile di idrolisi enzimatica in vivo suscettibile di idrolisi enzimatica in vivo da parte della da parte della pirofosfatasipirofosfatasi..

•• Bassa affinitBassa affinitàà con le proteine con le proteine plasmaticheplasmatiche, , quindi piquindi piùù rapida rapida clearanceclearance renale.renale.

•• Assenza di legame significativo con i Assenza di legame significativo con i globuli rossi.globuli rossi.

•Dopo iniezione e.v., il 99mTc-Difosfonato si lega per circa il 50% allo scheletro.

• Il restante 50% viene eliminato per via urinaria nelle prime 4-6 ore.

• Il miglior rapporto tra l'attività ossea e l'attività nei tessuti molli si ottiene circa 3 ore dopo l'iniezione.

•Tale tempo può risultare più lungo in caso di ridotta funzione renale.

llll principale meccanismo di legame dei principale meccanismo di legame dei fosfatifosfatisull'osso sull'osso èè il il chemioadsorbimento che avviene che avviene per mezzo di legami chimici nelle regioni di per mezzo di legami chimici nelle regioni di flessione e di dislocazione sulla superficie dei flessione e di dislocazione sulla superficie dei cristalli di cristalli di idrossiapatiteidrossiapatite. .

Lo stagno e il Lo stagno e il 99m99mTc vengono idrolizzati e si Tc vengono idrolizzati e si legano all'osso, o separatamente o combinati legano all'osso, o separatamente o combinati sotto forma di idrossido di stagno e sotto forma di idrossido di stagno e diossidodiossido di di tecnezio. tecnezio.

Le grandi superfici di Le grandi superfici di idrossiapatiteidrossiapatite idratata, idratata, presenti ad esempio nei centri di crescita o nelle presenti ad esempio nei centri di crescita o nelle lesioni ossee lesioni ossee metabolicamentemetabolicamente attive, facilitano il attive, facilitano il chemioadsorbimentochemioadsorbimento e quindi concentrano mage quindi concentrano mag--giormente il giormente il radiofarmacoradiofarmaco..

Entità della captazione ossea dei fosfonati

• Attività metabolica: èè il fattore piil fattore piùù importante; importante; la fissazione la fissazione èè proporzionale al grado di proporzionale al grado di tournovertournover osseo.osseo.

• Flusso ematico: indispensabile per lindispensabile per l’’arrivo del arrivo del radiofarmacoradiofarmaco. La captazione . La captazione èè ridotta nelle ridotta nelle regioni regioni ipoperfuseipoperfuse. In caso di aumento . In caso di aumento patologico del flusso ematico, la captazione patologico del flusso ematico, la captazione aumenta ma non in misura lineare: ad aumenta ma non in misura lineare: ad eses., un ., un flusso aumentato di 3flusso aumentato di 3--4 volte aumenta la 4 volte aumenta la captazione del 30captazione del 30--40%.40%.

• Tono simpatico: regola il flusso capillare regola il flusso capillare distrettuale.distrettuale.

Tecnica•• Il Il radiofarmacoradiofarmaco (700(700--800 800 MBqMBq) ) èè iniettato iniettato e.ve.v.; .; non non èè necessario il digiuno.necessario il digiuno.

•• Il paziente viene quindi idratato ed invitato a Il paziente viene quindi idratato ed invitato a urinare frequentemente, al fine di ridurre il urinare frequentemente, al fine di ridurre il tempo di permanenza del tempo di permanenza del radiofarmacoradiofarmaco in in vescica.vescica.

•• Per una qualitPer una qualitàà ottimale, le immagini sono ottimale, le immagini sono acquisite > 2acquisite > 2--3 ore dalla somministrazione del 3 ore dalla somministrazione del radiofarmacoradiofarmaco, per permettere la massima , per permettere la massima concentrazione scheletrica combinata con concentrazione scheletrica combinata con riduzione della radioattivitriduzione della radioattivitàà in circolo e nei in circolo e nei tessuti molli ("fondo").tessuti molli ("fondo").

Scintigrafia trifasica

I) Prima fase (perfusoria): contemporaneamente alla contemporaneamente alla somministrazione del somministrazione del radiofarmacoradiofarmaco viene acquisita viene acquisita una serie di immagini sequenziali, per evidenziare il una serie di immagini sequenziali, per evidenziare il primo transito del primo transito del radiofarmacoradiofarmaco nel distretto nel distretto esplorato.esplorato.

II) Seconda fase (all'equilibrio ematico): 1010--15 minuti 15 minuti dopo l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa dopo l'iniezione viene acquisita l'immagine relativa alla distribuzione del alla distribuzione del radiofarmacoradiofarmaco omogeneamente omogeneamente distribuito nella circolazione ematica e negli spazi distribuito nella circolazione ematica e negli spazi extracellulari.extracellulari.

III) Terza fase (tardiva): 22--3 ore dopo l'iniezione si 3 ore dopo l'iniezione si acquisisce l'abituale scintigrafia corporea totale o acquisisce l'abituale scintigrafia corporea totale o distrettuale.distrettuale.

Richieste più comuni•• StadiazioneStadiazione di neoplasie: di neoplasie:

-- tumori con frequenti metastasi scheletriche; tumori con frequenti metastasi scheletriche; -- valutazione della risposta alla terapia;valutazione della risposta alla terapia;-- localizzazione dei siti da localizzazione dei siti da biopsiarebiopsiare..

•• Valutazione di neoplasie primitive dell'osso:Valutazione di neoplasie primitive dell'osso:-- estensione della lesione scheletrica primaria;estensione della lesione scheletrica primaria;-- metastasi in altri distretti scheletrici/molli.metastasi in altri distretti scheletrici/molli.

•• Malattie infettivo/infiammatorie scheletriche.Malattie infettivo/infiammatorie scheletriche.

•• PerfusionePerfusione e vitalite vitalitàà ossea (ossea (eses., trapianti ossei).., trapianti ossei).

•• FollowFollow--upup di di artroprotesiartroprotesi (anca, ginocchio).(anca, ginocchio).

•• Fratture occulte non Fratture occulte non RxRx--percepibilipercepibili ((eses., fratture da ., fratture da stress, traumi sportivi).stress, traumi sportivi).

•• Ricerca di lesioni da maltrattamento.Ricerca di lesioni da maltrattamento.

Scintigrafia ossea normale

Scintigrafia ossea “normale”

Scintigrafia con 99mTc-MDP

Attenuazione da parte dei tessuti molli

Patologia flogistico-degenerativa

Gonartrosi e rizartrosi

Principali applicazioni cliniche:

1) Patologia Neoplastica:- Neoplasie primitive maligne- Lesioni metastatiche- Tumori benigni (osteoma osteoide)

2) Patologia non neoplastica:- Fratture traumatiche- Malattia di Paget- Necrosi avascolare- Algodistrofia simpatico-riflessa- Artroprotesi- Osteomielite- Patologia flogistico-degenerativa- Malattie Metaboliche

Algodistrofia simpatico-riflessa

Frattura traumatica

Malattie metaboliche:Osteomalacia

Iperparatiroidismo

Osteomalacia Trauma

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Necrosi avascolare (precoce)

Necrosi avascolare (precoce)

Necrosi avascolare(fase tardiva)

Necrosi avascolare (tardiva)

Necrosi avascolare(fase tardiva)

Artroprotesi

Artroprotesi

Paget Osseo

Paget Osseo

Osteoma Osteoide

Osteosarcoma

Ostesarcoma

Osteosarcomacon metastasi

multiple(scintigrafia

ossea trifasica)

• Le metastasi ossee possono prodursi per via ematogena o per contiguità.

• Sono più frequenti nei segmenti scheletrici con alto rimaneggiamento strutturale e midollo rosso abbondante:

>> cranio 10%>> rachide >> bacino>> coste>> altre sedi 10%

80%

Le neoplasie che più frequentemente dannometastasi scheletriche sono:

Ca prostata 68%Ca mammella 73%Ca polmoneCa rene (e vescica)Ca utero (per contiguità)

Metastasi ossea singola

Metastasi multiple

Metastasi multiple

Metastasi multiple

Superscan

Effetto della Radioterapia