RX TORACE

• OMBRA CARDIACA– Dimensioni (rapporto cardio-toracico > 0.5)– Configurazione (ingrandimento archi cardiaci)– Versamento pericardico

• COMPONENTE VASCOLARE– Disegno vascolare

• DISEGNO POLMONARE– Edema interstiziale / alveolare (cardiogeno o non)– Versamento pleurico

VALUTAZIONE QUADRO CARDIO-POLMONARE

ORIENTAMENTO DELL’ASSE MAGGIORE CARDIACO

Latero-laterale Postero-anteriore

SCHEMA DI ANALISI DEL CUORE E DEI VASI POLMONARI : PA

PROFILI MEDIASTINICI

• arco sup dx: vena cava superiore• arco inf dx: atrio dx• arco sup sin: arco aortico• arco medio sin: arteria polmonare (sin)• arco inf sin: ventricolo sinistro

CRITERIO PER VALUTARE LA ROTAZIONE DEL PAZIENTE

(PA)

Proiezione corretta Rotazione a sinistra

PROFILI MEDIASTINICI

Rapporto cardio-toracico > 0.5

DILATAZIONE DELL’ARTERIA

POLMONARE

SOVRACCARICO DESTRO

• Sovraccarico di pressione– Stenosi polmonare– Ipertensione arteriosa polmonare (ostacolo pre-

capillare)– Ipertensione venosa polmonare (ostacolo post-

capillare)

• Sovraccarico di volume– Difetto del setto interatriale– Trasposizione in atrio dx delle vene polmonari– Insufficienza della tricuspide o della valvola polmonare

INGRANDIMENTO ATRIALE DESTRO

DIA

SOVRACCARICO SINISTRO

• Sovraccarico di pressione– Stenosi valvolare aortica– Coartazione aortica– Ipertensione sistemica

• Sovraccarico di volume– Difetto del setto interventricolare– Pervietà del dotto di Botallo– Insufficienza mitralica– Insufficienza aortica

DILATAZIONE ATRIALE

Atrio destro Atrio sinistro

• comparsa auricola atriale parte inferiore arco medio sin • arco inf destro con doppio contorno

INGRANDIMENTO ATRIALE SINISTRO

Doppio contorno

Terzo arco

Dislocazione esofagea

IMPRONTA ESOFAGEA

Normale Ingrandimentoatriale sx

Ingrandimentodi atrio e ventricolo sx

STENOSI MITRALICA

VENTRICOLO SINISTRO: ASPETTI

VALVULOPATIA AORTICA

InsufficienzaStenosi• Sovraccarico di pressione• sporgenza arco aortico• allungamento e ingrandimento VS

• Sovraccarico di volume• allargamento e ingrandimento VS• allargamento atrio sinistro

ANEURISMA VS CALCIFICO

VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE

Ortostasi Decubito supino

VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE : ILI

“AMPUTATI”

ENFISEMA POLMONARE

RX TORACE

• DISEGNO POLMONARE– Strie Kerley (tipiche in ipertensione venosa)– Edema interstiziale / alveolare – Edema cardiogeno o non– Versamento pleurico

VALUTAZIONE QUADRO CARDIO-POLMONARE

EDEMA POLMONARE INTERSTIZIALE

EDEMA INTERSTIZIALE

STRIE DI KERLEY

A B

EDEMA POLMONARE ALVEOLARE

VERSAMENTO PLEURICO INTRASCISSURALE

RM CUORE: INDICAZIONI

Clinical indications for cardiovascular magneticresonance (CMR): Consensus Panel reportD. J. Pennell, U. P. Sechtem, C.B. Higgins, et al ;Eur Heart J 2004; 25: 1940.

Table 4. Indications for CMR in patients with pericardial disease, cardiac tumours, cardiomyopathies, and cardiac

transplants

•Pericardial effusion III•Constrictive pericarditis II•Detection and characterization of I cardiac and pericardiac tumors•Ventricular thrombus II•Hypertrophic cardiomyopathy: apical I non-apical II•Dilated cardiomyopathy: differentiation from dysfunction related to CAD I•Arrhytmogenic RV cardiomyopathy I•Restrictive cardiomyopathy II•Siderotic cardiomyopathy II•Non compaction II•Post-cardiac transplantation rejection Inv

Table 3. Indications for CMR in coronary artery disease

•Assessment of global ventricular function and mass I•Detection of CAD: regional left ventricular function at rest and during dobutamine stress II•Assessment of myocardial perfusion II•Coronary MRA (CAD) III•Coronary MRA (anomalies) I•Coronary MRA bypass graft patency II•Acute and chronic myocardial infarction: detection and assessment I•Myocardial viability I•Ventricular septal defect III•Mitral regurgitation (acute MI) III•Ventricular thrombus II

Table 1mod. Indications for CMR in congenital heart disease

•Initial evaluation and follow-up of adult congenital heart disease I•Situs anomalies with complex congenital heart disease I•Anomalous pulmonary or systemic venous return I•VSD associated with complex anomalies I•Evaluation of right and left ventricular volumes, mass and function I•Pulmonary regurgitation I•Supravalvular aortic stenosis I•Post-operative follow-up of shunts, coartation, rings I•Central pulmonary stenosis, atresia I

Global systolic functionEnd diastolic volume

Myocardial mass

Regional function: segmental wall motion

and thickening

Diastolic function Valvular function

MR functionMR function

CARDIO-RM: TECNICA DI RIFERIMENTO PER ANALISI MORFOLOGIA, VOLUMI, FUNZIONE VENTRICOLARE

Tumori cardio-pericardici• Incidenza rara: 0.001-0.03%

(casistiche autoptiche)

• Frequenza tumori secondari o metastatici:

100 volte superiore (1-3%)

• Diagnosi: ecocardio RM!Limiti eco

Dipendenza dall’operatore

Finestra acustica

Campo di vista ridotto

Limitata risoluzione di contrasto

ETE: invasività

dubbio: artefatto/variante anatomica/lesioneconferma sospetto diagnostico

estensione locoregionale, infiltrazione caratterizzazione

Roberts WC. Am J Cardiol 1997; 80: 671-682.

•Mixoma

• Fibroelastoma papillare

• Rabdomioma• Fibroma• Amartoma, lipoma,

teratoma, tumore cistico, emangioma

Frequenza relativa

Benigni (75%)

• Angiosarcoma

• Rabdomiosarcoma

• Mixosarcoma • Fibrosarcoma• Leiomiosarcoma,

liposarcoma, linfoma

Maligni (25%)

Araoz PA, et al. Radiographics 2000; 20: 1303.

Tumori cardiaci primitivi

Mixoma• Origine dalla sup. endocardica • Non infiltra i tessuti circostanti• Sviluppo endocavitario

•Sede: - 75% AS (fossa ovale)

- 20% AD - 5%:ventricoli

•Peduncolati; ¼ sessili

• Generalmente asintomatici• Se sintomatici:

- embolie periferiche- Impegno nella valvola A-

V

PSEUDOMASSE CARDIACHE

•Strutture anatomiche•False immagini ecografiche •Trombi•Ematomi di parete•Masse non neoplastiche•Strutture lipomatose•Pseudoaneurismi•Cardiomiopatia ipertrofica focale

Trombo in VS con CMD

Report of the 1995 World Health Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Organization/International Society and Federation of

Cardiology Task Force on the Cardiology Task Force on the Definition and Classification of CardiomyopatiesDefinition and Classification of Cardiomyopaties

• Cardiomiopatia DilatativaCardiomiopatia Dilatativa• Cardiomiopatia IpertroficaCardiomiopatia Ipertrofica• Cardiomiopatia RestrittivaCardiomiopatia Restrittiva• Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo DestroCardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro• Cardiomiopatie non classificateCardiomiopatie non classificate• Cardiomiopatie specificheCardiomiopatie specifiche: IschemicaIschemica ValvolareValvolare IpertensivaIpertensiva InfiammatoriaInfiammatoria MetabolicaMetabolica da patologie sistemiche, da patologie sistemiche,

neuromuscolari, tossiche, peri- neuromuscolari, tossiche, peri-parto parto

Definizione: Malattie del miocardio associate a disfunzione

cardiacaClassificazione:

Circulation 1996

Ruolo RM

• Valutazione morfologica e funzionale

Finestra acustica: parete anteriore e laterale medioventricolare e apice

ECOCARDIOGRAFIA 67% dei segmenti*

RM 97%*

*Pons-Llado G et al. Comparison of morphologic assesment of HC by MR versus echocardiographic imaging. Am J Cardiol 1997; 79: 1651

Cardiomiopatie

Cardiomiopatia dilatativa• Cavità VS, VD di volume aumentato

rispetto alla massa cardiaca

• Spessore miocardico normale o assottigliato

• Ridotta funzione contrattile

(EF 29%)

• Ispess. pareti ventricoli ( spessore diastolico

miocardio VS > 1,5 cm) con cavità ridotte (più

spesso asimmetrica ed ev ostruttiva)

• funzione sistolica normale o (in fase di

compenso)

Cardiomiopatia ipertrofica

HCM

Diffusa: HCM

simmetrica

Focale: HCM

asimmetrica

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia ipertroficaIstol.: ipertrofia (focale o diffusa) disarray miofibrille aterosclerosi intramiocardica (small vessel CAD) fibrosi interstiziale

ischemia miocardica e fibrosi sono presenti con > frequenza nei pz con segni e sintomi clinici di gravità di malattia (disfunzione ventricolare, angina, aritmie ventricolari e morte improvvisa)

caratterizzazione tissutale

Roberts & Roberts. Progress in Cardiology

1989;2:3-22.

Pathology LE-MR histology

Cardiomiopatia ipertrofica

Ostruzione tratto di efflusso del VS e insufficienza

mitralica

Space between septum and mitral valve : < 10 mm

LV outflow tract obstruction

Flow acceleration

Septal anterior movement (SAM) of the anterior mitral leaflet

Mitral valve regurgitation

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia restrittiva

• Alterato riempimento ventricolare: dilatazione atriale, stasi venosa

Secondaria a: processi infiltrativi e malattie da accumulo (amiloidosi, emocromatosi, glicogenosi,Fabry etc), generalmente con ventricoli ipertrofici.

Ispessimento fibrotrombotico dell’ endocardio ventricolare associato a s. ipereosinofila (cardiomiopatia di Loeffler)

Idiopatica: spessore ventricoli normale (fibrosi interstiziale e disarray miofibrille)

• Accuratezza 93%• Sensibilità 88%• Specificità 100 % (Masui T., Finck S., Higgins CB. Radiology

1982)

Falsi negativi per cut off ispessimento pericardico (>3mm)

(Hancock E.W. Heart 2001)

Diagnosi differenziale:

cardiomiopatia restrittiva e pericardite costrittiva

Diagnosi RM di pericardite costrittiva:

ispessimento pericardio + ostacolato riempimento diastolico

Pericardite Costrittiva

• ISPESSIMENTO PERICARDIO segnale T1, T2 (fibrosi, calcificazioni) sede: ant. VD (VS, solco AV)• OSTACOLO al RIEMPIMENTO DIASTOLICO dilatazione v.cave ,AD VD volume, allungato ( VS) alterata morfologia e cinesi setto IV valutazione funzionale e flusso

transvalvolare• versamento (30%) pericardite effusivo-

costrittiva – costrittiva subacuta

EF=66,5%SV=40,5 mlCO=3,2 l/minEDV=61 mlESV=20,5H rate= 80 bpm

Pericardite costrittiva cronica

Displasia aritmogena del ventricolo destro ARVD

• Cardiomiopatia associata a fibrosi, infiltrazione adiposa, dilatazione e disfunzione del VD

(triangolo della displasia:regione diaframmatica, infundibolare,apicale)

• Caratterizzata da aritmie con aumentato rischio di morte improvvisa e scompenso dx

• Criteri diagnostici:familiarità (ARVD,morte improvvisa)

anomalie elettrocardiografiche (BEV con morfologia BBS, TV, T inv in V2 V3, allungamento QRS, onda ε,potenziali tardivi)

alterazioni morfologiche:morfostrutturali

morfofunzionali

Alterazioni morfologiche in ARVD

• Criteri > Sostituzione fibroadiposa del miocardio Importante dilatazione e riduzione EF di VD Importante dilatazione segmentaria di VD Aneurisma VD (area di acinesia o discinesia

con bulging diastolico• Criteri < Moderata dilatazione o riduzione di EF di VD Moderata dilatazione segmentaria Ipocinesia segmentaria (bulging sistolico)

Diagnosi di ARVD con 2 criteri >, o 1 criterio> e 2 <, o 4 criteri < di categorie diverse

Cascata di eventi dovuta all’ipoafflusso di sangue al

miocardio (cascata ischemica):

ISCHEMIA

Deficit di perfusione subendocardco

Deficit di perfusione transmurale

Alterazione del metabolismo dei fosfati

Disfunzione diastolica

Disfunzione sistolica

Alterazioni ECGAngina

Necrosi

tempo

MR perfusion

MR spectroscopy

MR late enhancement

MR function

• A riposo: l’equilibrio tra funzione e perfusione può essere

conservato anche in presenza di stenosi significativa.

• L’esercizio fisico o lo stress farmacologico (Dipiridamolo,

adenosina, dobutamina) aumentano il fabbisigno energetico

che è supportato dalla vasodilatazione coronarica. La

presenza di stenosi coronariche significative impedisce

l’aumento di flusso formazione di difetti di perfusione

subendocardici o transmurali

STRESS

PERFUSIONE RM

DIFETTO DI PERFUSIONE

area di miocardio di bassa intensità di segnale• in relazione a territorio vascolare di una

coronaria• Persiste (almeno 6 immagini)• Morfologia tipica ApiceMedioBasale

Adenosina

Riposo

IMA subacuto