PSICOPATOLOGIAPSICOPATOLOGIA DELLO DELLO SVILUPPOSVILUPPO

NASCE NEGLI ANNI 70Dall’incontro di diverse aree di ricerca:

psicologia generale dello sviluppo, psicologia cognitiva e clinica, neuropsicologia, etologia

Si occupa dello sviluppo e delle sue deviazioniStudia l’origine e l’evoluzione dei pattern

individuali di comportamento disadattatoCorrelare le manifestazioni sintomatologiche

con i cambiamenti nel ciclo di vita

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE CLASSIFICAZIONI DIAGNOSTICHE DESCRITTIVE IN ETA’ EVOLUTIVA: DESCRITTIVE IN ETA’ EVOLUTIVA:

POTENZIALITA’ E LIMITIPOTENZIALITA’ E LIMITI SCUOLA DELL’INFANZIA-SCUOLA PRIMARIA sono momenti di

profonde trasformazioni maturative che rendono l’organizzazione comportamentale, cognitiva ed emotiva del bambino non ancora riconoscibile in forma definita e stabilizzata.

SINTOMI COME SEGNALI DA OSSERVARE

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Davanti a un “sintomo” Davanti a un “sintomo” infantile ..infantile .. È necessario valutare gli aspetti contestuali e situazionali

◦ quando avviene X, ◦ chi c’è quando avviene X, ◦ cosa è successo prima, ◦ cosa avviene dopo, ◦ cosa fa ciascuna delle figure presenti sulla scena◦

Valutare le “turbolenze” che attraversano il contesto relazionale

Se è qualcosa che avviene fuori dell’osservazione diretta

ricordare che: ◦ Ogni narrazione è una ricostruzione che esclude alcuni aspetti e ne

enfatizza altri◦ Ogni narrazione avviene in un dato contesto e momento del tempo

bambini con “oggettiva” gravità dei sintomi giungono o meno in terapia in funzione del livello d’ansia genitoriale riguardo ai comportamenti del figlio (Sheperd, 1971; Bond e Mc Mahon 1984)

I bambini vengono percepiti come più disturbati in momenti di particolare crisi familiare o della coppia coniugale (Kolko e Kazdin, 1993)

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

SISTEMI TASSONOMICI PER LA PSICOPATOLOGIA INFANTILESISTEMI TASSONOMICI PER LA PSICOPATOLOGIA INFANTILE

1. Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)

2. Classificazioni delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali ICD- 10 (World Health Organization,1992)

Ateoretici (basati sul più basso livello inferenziale possibile), criteri diagnostici descrittivi, no riferimento a eziologia e

patogenesi, minima interpretazione psicologica dei sintomi.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

SCOPO PRINCIPALESCOPO PRINCIPALE

Ridurre la complessità dei segni con cui la sofferenza del bambino si

manifesta, inserendoli in un sistema di categorie diagnostiche che consentano livelli minimi di

comprensione e comunicazione nell’ambito della comunità scientifica.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

PSICOPATOLOGIA CLINICA DELL’ETA’ EVOLUTIVAPSICOPATOLOGIA CLINICA DELL’ETA’ EVOLUTIVA

SEGNI: comportamenti in TRASFORMAZIONE riguardanti diversi settori di sviluppo.

SETTORI:motricità, linguaggio, intelligenza, apprendimento, affettività e sessualità. Per ognuno si devono trovare strumenti di valutazione affidabili (capaci di distinguere tra comportamenti “normali” e “devianti” in funzione dell’età).

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

STRUMENTI STANDARDIZZATI DI VALUTAZIONESTRUMENTI STANDARDIZZATI DI VALUTAZIONE

TEST DI SVILUPPO

Risolvono il problema della definizione condivisa di segni ma non quello della definizione nosografica delle malattie.

Un segno infatti, può far parte di malattie diverse come una stessa malattia può manifestarsi con segni diversi.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

PATOGENESI DEI DISTURBI INFANTILIPATOGENESI DEI DISTURBI INFANTILI

Gabriele Levi (1994): allo stato attuale ignoriamo per la maggior parte dei disturbi evolutivi se sono transitori o stabili e quale

sia il loro grado di gravità.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

SISTEMA UNIASSIALE: ◦Diagnosi medica, lineare o ad albero. ◦Procede per quesiti disgiuntivi, risposte sì/no,

allo scopo di restringere il campo delle ipotesi iniziali.

SISTEMA MULTIASSIALE: ◦più diagnosi in parallelo su più assi. ◦Individuazione nosografica di malattie

tramite ricerca di quadri sindromici ove riconoscere sempre lo stesso schema ricorrente (valutazione per approssimazione).

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

STRUTTURA SISTEMI DIAGNOSTICI: DSM-IV E ICD-10STRUTTURA SISTEMI DIAGNOSTICI: DSM-IV E ICD-10

CONDIVIDONO: asse per malattie organiche note; asse per stress psicosociali; asse per descrizione semeiotica di sindromi cliniche.

DIVERGONO: collocazione dei disturbi di personalità, dei disturbi di sviluppo, del ritardo mentale e del funzionamento sociale.

1. DSM-IV: disturbi di sviluppo nell’asse I delle sindromi cliniche, disturbi di personalità e ritardo mentale nell’asse II, valutazione globale del funzionamento sociale nell’asse V;

2. ICD-10:disturbi di personalità nell’asse I delle sindromi cliniche, disturbi di sviluppo nell’asse II, ritardo mentale nell’asse III, NON prevede asse per il funzionamento globale.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

CHE SIGNIFICATO HANNO I SEGNI DI SOFFERENZA CHE IL CHE SIGNIFICATO HANNO I SEGNI DI SOFFERENZA CHE IL BAMBINO E LA SUA FAMIGLIA PORTANO ALLA NOSTRA BAMBINO E LA SUA FAMIGLIA PORTANO ALLA NOSTRA

ATTENZIONE?ATTENZIONE?

Nella valutazione descrittiva categoriale, manca una teoria esplicativa dei rapporti che connettono e disconnettono nella storia la biografia familiare con la biografia del bambino.

La prospettiva cognitivo-evolutiva può costituirsi come trama esplicativa con cui avvicinarsi al bambino e alla famiglia tentando di restituire un senso alla sofferenza e orientarli verso modalità relazionali dotate di maggiori potenzialità evolutive.

Sintomi: divengono trasparenti. La loro determinazione affettiva e la funzione servono nel mantenere lo stato di relazione con le figure di attaccamento.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

L’IMPORTANZA DELLA TEORIA DELL’ATTACCAMENTOL’IMPORTANZA DELLA TEORIA DELL’ATTACCAMENTO

Greenberg (1999): la teoria dell’attaccamento può informare gli

studi sulla psicopatologia evolutiva in due modi.

A. Certi pattern di attaccamento atipici della prima infanzia possono essere considerati disordini primari o incipienti forme di psicopatologia.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

B. Qualità dell’attaccamento come possibile fattore predisponente allo sviluppo di successive forme di disturbo psichico

Qualità dell’attaccamento -> diverse uscite patologiche nella prima e seconda infanzia, fanciullezza e adolescenza

Attaccamento come fattore che incrementa il rischio di psicopatologia oppure come

“fattore protettivo”.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

MODELLO BIOPSICOSOCIALEMODELLO BIOPSICOSOCIALE

Sroufe (1979): sviluppo della mente come prodotto dialettico e contestuale.

◦ Bambino partecipe della sua esperienza. ◦ Categorizza l’esperienza e con queste categorie

percepisce e risponde selettivamente nelle sue interazioni sociali.

◦ Bambino formato dal suo ambiente sociale. ◦ Disturbi psichiatrici infantili concettualizzati

secondo il modello biopsicosociale (circolare)

Psicopatologia come disfunzione tra il sistema bambino (corredo

neurobiologico) e il sistema adulti con cui cresce.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

MODELLO BIOPSICOSOCIALEMODELLO BIOPSICOSOCIALE

Nel processo di sviluppo vi sono nodi cruciali, che integrano competenze

affettive, cognitive e sociali.

Si crea una sequenza organizzata Il modo in cui viene affrontato il nodo

precedente getta le basi per la strutturazione dei passi successivi e del

modo di affrontare il nodo evolutivo successivo.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori Interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori sfavorevolisfavorevoli

Evoluzione a lungo termine dell’individuo dipende dall’interazione tra fattori di rischio e fattori protettivi (Rutter, 1995)

Essi vanno considerati come poli opposti di un processo di oscillazione tra

vulnerabilità <---> protezione

dove la persona si trova o si muove da una direzione all’altra durante il ciclo di vita.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Interazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori sfavorevoliInterazione dinamica tra fattori favorevoli e fattori sfavorevoli

Considerando il grado di adattamento e integrazione sociale di in individuo nelle fasi del ciclo di vita, la persona/bambino può essere considerato come il risultato momentaneo e transitorio di un processo dinamico interattivo tra fattori di rischio e protettivi

A seconda del prevalere tra fattori, il soggetto potrà essere vulnerabile, non integrato e disadattato oppure resistente, scarsamente vulnerabile, integrato e adattato socialmente

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Fattori protettiviFattori protettivi

◦Caratteristica dell’individuo o circostanza che riduce l’impatto dei fattori di rischio e incrementa la probabilità di esiti evolutivi desiderabili

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Fattori di rischioFattori di rischio

◦Caratteristica dell’individuo o circostanza che incrementa la probabilità dell’insorgenza, del mantenimento o dell’ esito evolutivo sfavorevole di un problema

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIO I FATTORI DI RISCHIO

Per la maggior parte dei disturbi non esiste un’unica causa

◦ E’ improbabile che l’attaccamento insicuro da solo porti allo sviluppo di un disturbo, sebbene ne possa incrementare la probabilità di occorrenza (Sroufe, 1983, 1990)

◦ Quindi, anche quando sia fortemente presente una causa biologica (es. autismo) l’intervento sulla relazione genitore-bambino rappresenta un obiettivo importante di trattamento

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di disturbo

Multifinalità: L’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori

Cicchetti e Rogosh, 1997)

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio da considerare possono essere sia individuali che familiari e più in generale “ecologici”: possono in un certo grado costituire fattori di rischio il gruppo dei pari, i vicini di casa, le istituzioni scolastiche e sociali, la legislazione corrente (Kellam, 1990; Bronfenrenner, 1979; Weissberg e Greenberg, 1979)

La relazione tra fattori di rischio ed esito non sembra essere lineare. La probabilità del disturbo può aumentare anche in modo esponenziale con l’incremento del numero di fattori di rischio (Rutter, 1979; Sameroff, Seifer, Barocas, Zax e Greenspan, 1987);

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

La maggior parte dei fattori di rischio non è legata regolarmente con disturbi specifici, ma può condurre ad una varietà di esiti psicopatologici infantili. Questo vale anche per la qualità dei legami di attaccamento, anche se alcune forme di insicurezza possono essere legate a specifiche forme di disturbo (Carlson e Sroufe, 1995);

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

Alcun fattori possono avere una influenza o azione differenziata in diversi periodi dello sviluppo:

◦ prima infanzia:qualità attaccamento

◦ fanciullezza:abilità cognitive

◦ adolescenza:norme educative genitoriali

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

I FATTORI DI RISCHIOI FATTORI DI RISCHIO

Quasi tutti i fattori di rischio (attaccamento compreso) possono variare nella loro influenza interagendo con molti altri fattori quali genere, etnia, cultura

E’ possibile che un singolo fattore possa essere di rischio per una condizione e di protezione per un’altra◦ l’attaccamento evitante è considerato un

fattore di rischio riguardo a diverse difficoltà comportamentali e sociali, ma in certe condizioni potrebbe ridurre il rischio di suicidio (Adam, Sheldon-Keller e West, 1995).

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

MODELLO DI GREENBERGMODELLO DI GREENBERG (Greenberg, 1999)(Greenberg, 1999)

Evidenzia quattro generali domini di rischio:

1. Caratteristiche interne del bambino: vulnerabilità biologica, funzioni neurocognitive, temperamento.

2. Qualità delle relazioni primarie di attaccamento.

3. Stile educativo parentale e strategie di socializzazione.

4. Ecologia familiare: eventi vitali critici, stress e traumi della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

EVIDENZE SPERIMENTALIEVIDENZE SPERIMENTALI

Gli indicatori relativi ad 1,2 e 3 hanno maggior rilievo nel prevedere esiti patologici, il fattore 4 non fornisce dati certi sul piano previsionale.

Studi lungitudinali su popolazioni di classi sociali medio-alte a basso rischio di stress familiari e fattori educativi: no correlazione tra pattern di attaccamento primario (sicuro e insicuro) e successivo sviluppo sintomi esternalizzanti (disturbi del comportamento).

Spiegazione del risultato: un attaccamento insicuro, se isolato, non costituisce fattore certo di psicopatologia.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

VALORE PREDITTIVO DELL’ATTACCAMENTO RIGUARDO ALLO VALORE PREDITTIVO DELL’ATTACCAMENTO RIGUARDO ALLO SVILUPPO DI COMPETENZE SOCIALI, FUNZIONAMENTO COGNITIVO, SVILUPPO DI COMPETENZE SOCIALI, FUNZIONAMENTO COGNITIVO,

COMPRENSIONE DI SE’, ABILITA’ LINGUISTICHE COMPRENSIONE DI SE’, ABILITA’ LINGUISTICHE

(Sroufe et al. 1996; Cassidy et al. 1994, 1995; Magai et al. 1995; (Sroufe et al. 1996; Cassidy et al. 1994, 1995; Magai et al. 1995; Weinfiels et al. 1999; Grossmann et al 1999; Meins, 1997)Weinfiels et al. 1999; Grossmann et al 1999; Meins, 1997)

In bambini in età prescolare il pattern di attaccamento sviluppando un certo

modello rappresentativo interno di sé e dell’altro, determina uno stile relazionale

sociale relativamente prevedibile.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Pattern sicuro: buon inserimento in scuola materna, buona autonomia nel lavoro in classe e buona interazione sociale coi pari; in ambulatorio pediatrico appaiono tranquilli, a loro agio e collaboranti.

Pattern evitante: in ambulatorio collaboranti ma in scuola materna sia nel lavoro in classe che nelle relazioni coi pari tendono ad isolarsi.

Pattern ansioso-resistente: in scuola materna sono poco autonomi e dipendenti dalla figura adulta; in ambulatorio appaiono impauriti, non collaboranti e mantengono uno stretto contatto fisico con la madre.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

La classificazione dimensionale di Achenbach

Achenbach e colleghi chiesero a genitori e insegnanti di valutare molte centinaia di bambini osservando una serie di tratti

Le valutazioni relative a numerosi aspetti potenzialmente problematici

furono riconducibili a 2 fattori:

sintomi internalizzanti: problemi su cui il bambino ripiega, senza

esibirli in direzione degli altri (per es. ansia, fobie, eccessivo

autocontrollo, preoccupazioni, timidezze, somatizzazioni);

sintomi esternalizzanti: problemi diretti verso l'ambiente e altre

persone (per es. aggressività, disobbedienza, oppositività, iperattività).

PATTERN INSICURO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI PATTERN INSICURO ASSOCIATO AD ALTRI FATTORI DI RISCHIORISCHIO

ITINERARIO DI SVILUPPO CON POSSIBILI USCITE PSICOPATOLOGICHE ESTERNALIZZANTI ITINERARIO DI SVILUPPO CON POSSIBILI USCITE PSICOPATOLOGICHE ESTERNALIZZANTI (COMPORTAMENTALI) O INTERNALIZZANTI (EMOZIONALI)(COMPORTAMENTALI) O INTERNALIZZANTI (EMOZIONALI)

Livelli diversi di flessibilità, integrazione di sé e competenza nelle funzioni metacognitive possono portare a uscite psicopatologiche diverse (per tipo e gravità dlla situazione clinica) anche se si parte da uno stesso pattern d’attaccamento.

Le medesime categorie descrittive (diagnosi) possono derivare da itinerari di sviluppo e storie personali diverse.

I vari pattern d’attaccamento si manifestano spesso sul piano dei sintomi portando ad un enfasi e presenza diversa delle varie componenti del fnzionamento individuale - comportamento, emozioni, pensieri, sintomi somatici in funzione dei sistemi rappresentativi prevalenti nel bambino e della loro efficacia nel mantenere la relazione col genitore.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Un'altra dimensione della psicopatologia è l’ autocontrollo

I problemi di un bambino possono essere caratterizzati

o da un eccessivo autocontrollo (versante

dell'internalità) o da uno scarso autocontrollo (versante

dell'esternalità) 

Teorie e fattori sottostanti ai disturbi psicologici dello

sviluppo

L'approccio adottato influenza la maniera in cui il

bambino viene preso in considerazione nella

valutazione e nel trattamento.

DISTURBI DELLA SFERA DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALEEMOZIONALE

SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE

FOBIA SCOLAREFOBIA SOCIALEMUTISMO SELETTIVODISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVIDISTURBI DELL’UMORE

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento e/o di regolazionee/o di regolazione

Disturbo del comportamentoDisturbo oppositivo-provocatorioDisturbo da deficit d’attenzione e

iperattività ADHD

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

Alcune note…Alcune note…

PROSPETTIVA PSICOPATOLOGICA IN OTTICA COGNITIVO-COSTRUTTIVISTA

Non è una “psicopatologia da trauma”: qualunque evento traumatico assumerà o meno un rilievo realmente psicopatologico, in funzione dell’assetto relazionale che incontra.

Sono le insidiose e plasmanti microinterazioni quotidiane che determinano la patologia più che gli eventi puntuali se pur profondamente dolorosi.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1

NON E’ POSSIBILE RICONOSCERE, COMUNICARE E NON E’ POSSIBILE RICONOSCERE, COMUNICARE E SCIOGLIERE LE NOSTRE EMOZIONI PIU’ DIROMPENTI SCIOGLIERE LE NOSTRE EMOZIONI PIU’ DIROMPENTI

AL DI FUORI DELLA RELAZIONEAL DI FUORI DELLA RELAZIONE

Abbiamo bisogno di un’altra mente e di un altro cuore che accolga,

comprenda e condivida empaticamente con noi i sentimenti

che stiamo provando, e ci aiuti a renderceli semanticamente

intelligibili.

Maria grazia Strepparava -corso di psicopatologia dello sviluppo1