Psicologia Clinicaanno accademico 2009 – 2010

Fabio Celifabio.celi@unipr.it - www.fabioceli.it

Università degli Studi di Parma – Facoltà di Psicologia

Psicologia clinica, a.a. 2009 - 2010 - Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

Maurizia e la mamma

Entrano insieme: per sbaglio? Quella di Maurizia sembra una danza. Ma non è una danza:

non mi saluta; non mi sorride; non mi guarda: esisto per lei?

Gira su se stessa, lo sguardo fisso in avanti e muove le dita delle mani davanti a sé in un movimento che sembra non debba finire mai.

La mamma invece mi guarda e guarda Maurizia con un’espressione piena di angoscia.

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Qualche informazione mentre Maurizia “gioca” in un angolo

Una cartella piena di referti medici negativi. L'ultimo neuropsichiatra interpellato ha detto

che Maurizia è autistica. Il pediatra sostiene che è un ritardo del

linguaggio e che ha bisogno di fare terapia logopedica e per questo l'ha mandata da me.

Maurizia intanto si è accovacciata in un angolo e continua il suo gioco con le mani.

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Sintomi e e esami

L’assenza di linguaggio verbale è il motivo della richiesta di consulenza.

“Eppure non è sorda!” Visita otorino negativa. “Ma poi si capisce benissimo che sente i rumori

intorno a lei. Solo che non gliene importa niente. Non le importa niente di nessuno.”

E intanto butta una sguardo alla bambina: “La vede? Eccola lì, indifferente e lontana”

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Raccolgo un po’ di storia

Figlia unica (“così non ho un metro di paragone”).

Però è sempre stata una bambina un po' strana.

Rifiutava l'abbraccio. Gravidanza, parto e primo sviluppo motorio

quasi regolari. Però qualche difficoltà di alimentazione... ... e gravi anomalie del sonno. Deambulazione in epoca regolare, ma bizzarra. Assenza di linguaggio verbale.

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Sintomi ed esami

Assenza di linguaggio verbale. Vista otorino negativa. Indifferente e lontana. Disinteressata dei compagni della materna, dei

cuginetti, persino dei giocattoli. Gioca, ma a modo suo, per esempio con un

mestolo di legno che batte sul pavimento per ore...

… indifferente e lontana

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Maurizia: “indifferente e lontana”

Nei primi approcci, e durante tutta la prima seduta, non interagisce in alcun modo con me.

Appare incapace (?) di rispondere anche ad una semplice consegna.

Alle mie (caute) richieste reagisce in due modi: mi ignora (come se fossi un oggetto fra i tanti); se sono (appena) più insistente diventa oppositiva,

più irrequieta, autolesionista. Ogni elemento dell’ambiente la distrae. Passa gran parte del tempo a muoversi avanti

e indietro nel mio studio con una deambulazione rigida e bizzarra.

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Provo ad avvicinarmi un po’

Le mie richieste la mettono in una stato di angoscia.

Lascio che familiarizzi con la situazione senza chiederle nulla.

Quando è più calma faccio il suo nome: se spontaneamente stabilisce un contatto oculare, subito

lo restituisco. Mi accorgo che non la disturba essere guardata:

al contrario comincia piano piano a cercare la mia attenzione:

gliela do quando mi guarda, poi quindi si avvicina alla scrivania, finalmente quando accetta una matita colorata che provo a porgerle.

La ignoro negli altri momenti: quando torna a mettersi in un angolo o gioca con le sue dita.

Piano piano la porto a sedersi alla scrivania.

Analisi dell’anteceden

te

Risposta inadeguata

Controllo dello stimolo - abituazione Controllo dello stimolo

Risposta adeguata

Rnforzatore contingente

ModellaggioRisposta

inadeguata

Estinzione

Obiettivo

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Cosa sa fare: un abbozzo di diagnosi funzionale

Piano piano la porto a sedersi alla scrivania. Prende qualche oggetto proposto anche se di

rado lo usa per la sua funzione (batte e annusa). Discrimina fra tre oggetti (anche se poi spesso fa

giochi “bizzarri”). L'attenzione arriva a 15' (ma resta largamente

imprevedibile). La cosa più sorprendente è il lavoro con un puzzle

portato da casa. Guarda un pezzo incantata, come se lo vedesse per la prima volta. Lo usa per una stereotipia... quanto tempo passa così? Poi, all'imporovviso, pochi secondi, e il puzzle è finito.

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Sintomi e esami

Assenza di linguaggio verbale. Assenza di intento comunicativo:

anomalie e bizzarrie verbali. Gravi carenze nelle relazioni sociali. Anomalie nel gioco. Cariotipo normale. Esame neurologico normale. Prove del metabolismo normali. Ricerca dell’ X fragile negativa. EEG negativo. …

Referti medici

Primo disegno

Secondo disegno

Terzo disegno e confronto con R.M. grave

Disegno dopo un anno (di terapia)

Che cos’ha Maurizia?

Non parla. Non mostra un'interazione sociale “adeguata”. Ha comportamenti ripetitivi, stereotipati e

bizzarri. Non gioca come i bambini della sua età. Sebbene la cosa non possa essere valutata con

strumenti obiettivi e standardizzati, appare chiaramente in ritardo dal punto di vista intellettivo.

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Che cosa ha Maurizia? Un Disturbo Autistico

1. Compromissione qualitativa della comunicazione e dell’interazione sociale.

2. Comportamenti e interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati: annusamenti; dondolamenti; attaccamento ad oggetti inanimati; bizzarrie; stereotipie; autolesionismo; …

3. Ritardo o funzionamento anomalo nel gioco simbolico o di immaginazione.

la così detta “triade autistica”

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Il Disturbo Autistico: prevalenza e altri dati

Esordio entro il terzo anno di vita. Prevalenza: da 2 a 5 casi ( da 6 a 10) su

10.000 Da 4 a 5 volte più frequente nei maschi che

nelle femmine. Comorbilità: Nel 75 % dei casi associato a

Ritardo Mentale. Prognosi: nel 33% dei casi è possibile un certo

grado di indipendenza in età adulta. Fattori prognostici favorevoli:

livello intellettivo; presenza di linguaggio verbale.

Nessuna correlazione dimostrata con il livello socio culturale della famiglia.

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Il Disturbo Autistico: il problema eziologico

NON è colpa della distorta relazione madre – bambino.

NON è colpa della “madre frigorifero”. Il Disturbo Autistico sembra oggi correlato a

fattori biologici. Si scoprono sempre nuove associazioni con dati di laboratorio: “clamoroso” il caso dell’X-fragile

Di recente sono state formulate anche ipotesi eziologiche cognitive: Teoria della coerenza centrale Teoria della mente

La distorsione della relazione da parte delle figure di attaccamento è frequente, ma è l’effetto, non la causa!

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Che cos’è la Teoria Della Mente

L’abilità di inferire gli stati mentali degli altri per capire quello che gli altri dicono e pensano e per relazionare con loro.

Un esempio di teoria della mente è il test della falsa credenza:

Dove il ladro cercherà il malloppo? Cosa c’è nel pacchetto delle smarties? Dove Sally crede che sia la bambola dopo che Anna

l’ha spostata? Intorno ai quattro anni i bambini normodotati

superano questi test perché sanno che gli altri hanno delle idee nella testa.

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A cosa serve la TDM

1. A dare senso ai comportamenti interpersonali.2. A dare senso alle comunicazioni.3. A fingere.4. A entrare in empatia.5. A riflettere su di sé.6. A cambiare le idee di un altro.

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Cosa produce l’incapacità di leggere nella mente

Difficoltà a giocare: indovina in che mano è (non sanno ingannare)

Difficoltà a comprendere una storia: non individuano i pensieri dei personaggi; non individuano le emozioni dei personaggi.

Insensibilità per i sentimenti e i bisogni altrui. Incapacità di tener conto di quello che gli altri

sanno. Difficoltà nel fare amicizia:

non tengono conto di quello che gli altri si vogliono sentir dire.

Incapacità di anticipare i desideri degli altri.

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Gli obiettivi fondamentali di un programma per la TDM

1. Comprendere le emozioni.2. Comprendere gli stati informativi (credenza e

falsa credenza).3. Imparare il gioco simbolico (del far finta).

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Comprendere le emozioni

1. Riconoscere espressioni su foto.2. Riconoscere espressioni su disegni.3. Riconoscere emozioni causate da situazioni.4. Riconoscere emozioni causate da desideri.5. Riconoscere emozioni causate da opinioni.

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Comprendere gli stati informativi

1. Prospettiva visiva semplice (persone diverse vedono cose diverse).

2. Prospettiva visiva complessa (persone diverse vedono in modo diverso).

3. Vedere porta a sapere (se una persona vede una cosa, dopo la sa).

4. Credenza esatta (se una persona vede una cosa, dopo la sa e da questo io posso prevedere il suo comportamento).

5. Falsa credenza (se una persona non vede una cosa, dopo non la sa e io posso ancora prevedere il suo comportamento.

Riconoscere emozioni causate da situazioni

Riconoscere emozioni causate da situazioni

Riconoscere emozioni causate da situazioni

Riconoscere emozioni causate da desideri

Riconoscere emozioni causate da opinioni

Riconoscere emozioni causate da opinioni

Riconoscere emozioni causate da opinioni

Riconoscere emozioni causate da opinioni

Prospettiva visiva semplice

Prospettiva visiva complessa

Comprendere le false credenze

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Il Disturbo Autistico: diagnosi differenziale

Il problema del Ritardo mentale. La schizofrenia e altri disturbi “psicotici”. Altri Disturbi pervasivi dello sviluppo. Le sintomatologie sotto soglia e lo “spettro

autistico”. Il Disturbo Schizotipico di Personalità. Disturbi fisici o sensoriali. Disturbi del linguaggio. Disturbo Reattivo dell’Attaccamento.

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Disturbi Pervasivi dello SviluppoICD 10: Sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico

Disturbo Autistico - Autismo infantile. Autismo atipico. Disturbo di Rett – Sindrome di Rett. Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza –

Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipo.

Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati.

Disturbo di Asperger – Sindrome di Asperger. Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non

Altrimenti Specificato – Altre sindromei da alterazione globale dello sviluppo psicologico.

Lo “spettro”

Un disegno di Marta

Marta

Marta: disarmonia o disturbo generalizzato???

Marta: la figura umana

Marta: un’altra figura umana (ma quanta fatica per ottenerla!)

Marta: fiori… (disegno libero)

Luciano: tutto ok? CPM sì.

Luciano: tutto ok? Disegno della famiglia sì.

Luciano: tutto ok? Testo libero (?)

Luciano: tutto ok? Primo disegno libero (??)

Luciano: tutto ok? Secondo disegno libero (???)

Luciano: tutto ok? NO: disegno portato in regalo

Antonio: tutto ok? WISC sì.

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Antonio: tutto ok???

Gravi difficoltà di socializzazione. A scuola nessuno lo vuole vicino di banco. In classe:

non riesce a controllarsi; è irrequieto; si crea un mondo fantastico intorno; ripete scene di film…

Riferisce di “sentirsi diverso”. Bizzarrie comportamentali e di linguaggio. Gravi cali del tono dell’umore:

“È proprio vero che la felicità è una cosa che dura un attimo…”

Antonio: tutto ok? Le PM sicuramente no!

Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!

Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!

Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!

Antonio: tutto ok? I disegni sicuramente sicuramente no!

Franco agganciato alla realtà

Franco sofferente, ma agganciato alla realtà

Franco impaurito, ma agganciato alla realtà

Franco arrabbiato, ma agganciato alla realtà

Franco è ancora agganciato alla realtà?

Franco è ancora agganciato alla realtà?

Franco può essere riportato alla realtà?