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06/11/2010
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ISTEROSCOPIAISTEROSCOPIA
Prof. Nicola Colacurci
ISTEROSCOPIA (HSC)
Esame endoscopico mediante il pquale è possibile avere una
visione diretta della cavità uterina
ESAME INTERVENTODIAGNOSTICO CHIRURGICO
Isteroscopiadiagnostica
Isteroscopiaoperativa
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Sistema ottico intermedio
ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICOOTTICA CAMICIA DIAGNOSTICA
OculareObiettivo
Trasmissione di luce ed immagine
Mezzodi distensione(Liquido / Gas)
Cavitàvirtuale
Cavitàreale
ISTEROSCOPIO OPERATIVO
ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO+ CAMICIA OPERATIVA
CON CANALE PER INTRODUZIONE DI MINISTRUMENTI (PINZE,
RESETTOSCOPIOPREDISPOSTO PER IL MONTAGGIO DI ANSE
ELETTRIFICATEFORBICI, ELETTRODI) ELETTRIFICATE
Interventiminori Interventi
maggiori
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COLONNA ENDOSCOPICA
• Endocamera con monitor
• Sorgente luminosa e cavoSorgente luminosa e cavo
a fibre ottiche
• Sistema di erogazione del
mezzo di distensione
(elettronici / spremisacca)
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICAINDICAZIONI
•• MENOMETRORRAGIAMENOMETRORRAGIA
•• INFERTILITA’INFERTILITA’
•• PATOLOGIA DA IUDPATOLOGIA DA IUD
•• CONTROLLO PRECONTROLLO PRE-- POSTPOST-- CHIRURGICOCHIRURGICO
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ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICAMENOMETRORRAGIA
Termine Definizione
Menorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli regolari
Metrorragia Perdita ematica irregolare, frequente di varia quantità ma non eccessiva
Menometrorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli irregolari
Polimenorrea Perdita ematica regolare ad intervalli di meno di 21 giornimeno di 21 giorni
Oligomenorrea Perdita ematica ad intervalli superiori ai 35 giorni
Amenorrhea Assenza di mestruazioni per almeno 6 mesi
Intermenstruale Perdite ematiche tra cicli regolari
Menometrorragie
DISFUNZIONALI (DUB)- anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo
PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo
IATROGENE
DISFUNZIONALI (DUB)- anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo
PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo
IATROGENEITER DIAGNOSTICO
ANAMNESI
ES. OBIETTIVOES. EMATOCHIMICIES. STRUMENTALI
IATROGENE- Steroidi- Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc)
UTERINE ORGANICHE- BENIGNE
- Fibromi- polipi
IATROGENE- Steroidi- Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc)
UTERINE ORGANICHE- BENIGNE
- Fibromi- polipi
ECOGRAFIA
ISTEROSCOPIA ±BIOPSIA MIRATA
- polipi- iperplasia- adenomiosi- flogosi
- MALIGNE - K endometrio- K portio
- polipi- iperplasia- adenomiosi- flogosi
- MALIGNE - K endometrio- K portio
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MENOMETRORRAGIEISTEROSCOPIA
VALUTAZIONEMORFOLOGIADELLA CAVITA’
VALUTAZIONEMORFOLOGIAENDOMETRIODELLA CAVITA ENDOMETRIO
NORMALE
POLIPIMIOMI
IPERPLASIACARCINOMAADENOMIOSI
FLOGOSI
Polipo endometriale
Neoformazione mucosa del corpoNeoformazione mucosa del corpo Incidenza maggiore fra 30 e 50 anni Incidenza maggiore fra 30 e 50 anni Unica o multiplaUnica o multipla Sessile o peduncolataSessile o peduncolata
Eco TV
Isteroscopia
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Mioma: Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina
Sottosierosointramurale
Sottomucoso
Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica Asportazione per via isteroscopicaAsportazione per via isteroscopica
Polipo endometriale
Asportazione per via isteroscopicaAsportazione per via isteroscopica Revisione cavitariaRevisione cavitaria
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Mioma: Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina
Sottosierosointramurale
Sottomucoso
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
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Iperplasia endometrialePatologia caratterizzata dalla esagerazione della normale fase Patologia caratterizzata dalla esagerazione della normale fase
proliferativa su base iperestrogenicaproliferativa su base iperestrogenica
Iperestrogenismo iatrogeno Estrogeni Tamoxifene
Iperestrogenismo androgenoiperfunzione cellule stromali o ilari tumori ovarici funzionanti Tamoxifene tumori ovarici funzionanti patologia corticosurrenalica Obesità ( estrone)
Iperplasie
senza atipie citologiche
(a basso rischio)
Iperplasie
con atipie citologiche
(ad alto rischio)(a basso rischio)
Iperplasia endometriale
(ad alto rischio)
Neoplasia endometriale intraepiteliale
NecessariaBiopsia
Iperplasia endometriale
Eco TV
Isteroscopia Biopsia
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Carcinoma endometriale
ENDOMETRITE
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Adenomiosi
STERILITA’ DI COPPIA
ITER DIAGNOSTICO
INFERTILITA’ FEMMINILE•Fattore ovulatorio•FATTORE UTERINO•Fattore tubarico•Fattore cervicale
INFERTILITA’ MASCHILE
INFERTILITA’ DI COPPIAFattore immunologico
SINTESI DIAGNOSTICA
SCELTA TERAPEUTICA
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FATTORE UTERINO
INFERTILITA’
UTERINO
• MALF. MULLERIANE
• FIBROMI
• SINECHIE
• ENDOMETRITE
MALFORMAZIONI UTERINE
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DIAGNOSI
MALFORMAZIONI UTERINE
I t l i fi•Isterosalpingografia•Ecografia•Isteroscopia•Laparoscopia•Risonanza magnetica
UTERO SETTO
Isteroscopia Laparoscopia
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METROPLASTICA
Resezione del settoResezione del setto
RESETTOELETTRODOBIPOLARE
SINECHIE
Ponti di tessuto fibroso tra organi e siti anatomici normalmente separati, che si formano in risposta a traumi di vario tipo attraverso processi complessi che coinvolgono i tessuti danneggiatiche coinvolgono i tessuti danneggiati
• Revisione cavitaria strumentale • aborto spontaneo, IVG• emorragie nel postpartum e nel puerperio
• Raschiamento diagnostico• Taglio cesareo
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LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
Prof. N. Colacurci
LAPAROSCOPIA
Tecnica di chirurgia mini invasiva cheTecnica di chirurgia mini-invasiva che
attraverso l’introduzione di un’ottica in
cavità addominale permette di studiare
gli organi endopelvici e endoaddominali
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Colonna endoscopica
LAPAROSCOPIAStrumentazione
Colonna endoscopica•Monitor•Telecamera•Sorgente luminosa e cavo a fibre ottiche
•Sistema acquisizione video e immagini•Laparoinsufflatore
Ago di Verress - Ottica – Trocar – Strumentario
PNEUMOPERITONEO
Inserimento ago di Verres per l’insufflazione di CO2
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Inserimento di trocar ombelicale (10 mm) per l’introduzione dell’ottica
Inserimento trocar ancillare (5 – 10 mm)
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LAPAROSCOPIAStrumentazione specifica
DIAGNOSTICA•Sterilità
OPERATIVA
LAPAROSCOPIAIndicazioni
•Sterilità•Dolore pelvico cronico•2nd look oncologico
•Massa annessiali e cisti ovariche benigne
•Patologia tubarica•Miomi uterini•Endometriosi•Gravidanza extrauterina•Gravidanza extrauterina•PID•Difetti del pav. pelvico•Patologia uterina (isterectomia)
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STERILITÀ
LAPAROSCOPIA
-Pregressa chirurgia pelvica
-Anamnesi PID
-Anamnesi di endometriosi
- sospetto di patologia tubarica alla isterosalpingografia
- sospetto di malformazione uterina all’isteroscopia
I° LIVELLO II° LIVELLO
- per “bilancio” dopo 6-8 mesi di induzione dell’ovulazione senza successo
- sospetto di LUF-syndrome
- sospetto di sterilità inspiegata
Aderenze viscero-viscerali e
visero-parietali
AdesiolisiValutazione pelvica e peritoneale
LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA
LAPAROSCOPIAOPERATIVA
Sterilità
Valutazione tubarica
Cromopertubazione
Occlusione distale o
prossimale
Salpingostomia
Adesiolisi
Valutazione ovarica
Drilling
Asportazione
Biopsia ovaricaSalpingoscopia
Asportazione cisti benigne
ValutazioneEndometriosi
Asportazione o DTC di spot peritoneale
Asportazione endometrioma
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CROMOPERTUBAZIONE
ADERENZEVISCERO-PARIETALI
ADERENZEVISCERO-VISCERALI
ADESIOLISI
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Patologia ovarica benignaAccurato screening pre-operatorio
DATI CLINICI BENIGNA SOSPETTAEtà Premenopausa PostmenopausaESAME OBIETTIVOLocalizzazione Monolateralità BilateraleV l P t t M lt t tVolume Poco aumentato Molto aumentatoConsistenza Elastica DuraSuperficie Regolare IrregolareMobilità Conservata Ridotta/assenteAscite Assente PresenteECOGRAFIAEcostruttura Semplice Complessa
Uniloculari MultiloculareLocalizzazione Monolaterale BilateraleParete Sottile IspessitaSetti Assenti PresentiVegetazioni Assenti PresentiCOLOR-DOPPLERNeoangiogenesi Assente PresenteResistenze vasi pelvici Normali AumentateMARKERS EMATOCHIMICICA-125 – CEA – AFP Normali Aumentati
SOSPETTA BENIGNA
Patologia ovarica
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ENDOMETRIOSI
Presenza e proliferazione di tessuto endometriale (epitelio e stroma)in sedi ectopiche sensibili alle variazioni cicliche ormonali e quindiin grado di subire identiche modificazioni della mucosa uterina
QUADRO CLINICO
DOLORE
STERILITA’
DismenorreaDispareunia Dolore pelvico cronico
{LAPAROSCOPIA
Diagnosi Localizzazione Stadiazione
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TOL.
CLASSICHE:
ENDOMETRIOSIDIAGNOSI
Lesioni macroscopiche
• OVAIO (50%): CISTI “CIOCCOLATO”- ENDOMETRIOMI• FIBROSI BIANCASTRA• ESITI ADERENZIALI• NODULI BLUASTRI
DA RICERCARE (LESIONI ATIPICHE):O• DIFETTI PERITONEALI
• LESIONI VESCICOLARI• VEGETAZIONI POLIPOIDI ROSSASTRE• PETECCHIE PERITONEALI• PAPULE CHIARE E/O ROSSE
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CISTI ENDOMETRIOSICA (ENDOMETRIOMA)
LESIONI
LESIONIPERITONEALI
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CHE
ENDOMETRIOSILOCALIZZAZIONE
Appendice
Stage I Stage II
ENDOMETRIOSISTADIAZIONE
Stadio III Stadio IV American Fertility Society
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Rimozione della cisti endometriosica
Ablazione degli impianti endometriosici
peritoneali
StadiazioneL i
TECNICHE CHIRURGICHE
Stadiazione
Adesiolisi
Ripristino del quadro anatomico
Laparoscopia
TECNICHE CHIRURGICHE
-- RadicaleRadicale
-- ConservativaConservativaMonopolareLama freddaLaser
{
• Vaporizzazione laser• Cauterizzazione bipolare• Elettrocoagulazione monopolare
• Escissione
cauterizzazione capsulaenucleazione
ASPORTAZIONE CISTI ENDOMETRIOSICA
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MIOMI
Gravidanza tubarica
Amenorrea Dolore
Esame ginecologico Emocromo con formula Dosaggio sierico beta-hCG
Metrorragia
Ecografia pelvica e color doppler
EVOLUZIONEAborto tubarico
Rottura della tuba gravidaEvoluzione verso grav. add. secondariaEvoluzione della grav. in sede tubarica
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Trattamento
- Terapia medica Locale – Sistemica
Laparotomia- Terapia chirurgica
Laparoscopia
Demolitiva (salpingectomia)Conservativa (salpingotomia)
Stato della parete tubarica
L li i G E U Localizzazione G.E.U.
Dimensioni G.E.U.
Accessibilità (aderenze)
Complicazioni (bleeding)