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06/11/2010

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ISTEROSCOPIAISTEROSCOPIA

Prof. Nicola Colacurci

ISTEROSCOPIA (HSC)

Esame endoscopico mediante il pquale è possibile avere una

visione diretta della cavità uterina

ESAME INTERVENTODIAGNOSTICO CHIRURGICO

Isteroscopiadiagnostica

Isteroscopiaoperativa

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Sistema ottico intermedio

ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICOOTTICA CAMICIA DIAGNOSTICA

OculareObiettivo

Trasmissione di luce ed immagine

Mezzodi distensione(Liquido / Gas)

Cavitàvirtuale

Cavitàreale

ISTEROSCOPIO OPERATIVO

ISTEROSCOPIO DIAGNOSTICO+ CAMICIA OPERATIVA

CON CANALE PER INTRODUZIONE DI MINISTRUMENTI (PINZE,

RESETTOSCOPIOPREDISPOSTO PER IL MONTAGGIO DI ANSE

ELETTRIFICATEFORBICI, ELETTRODI) ELETTRIFICATE

Interventiminori Interventi

maggiori

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COLONNA ENDOSCOPICA

• Endocamera con monitor

• Sorgente luminosa e cavoSorgente luminosa e cavo

a fibre ottiche

• Sistema di erogazione del

mezzo di distensione

(elettronici / spremisacca)

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICAINDICAZIONI

•• MENOMETRORRAGIAMENOMETRORRAGIA

•• INFERTILITA’INFERTILITA’

•• PATOLOGIA DA IUDPATOLOGIA DA IUD

•• CONTROLLO PRECONTROLLO PRE-- POSTPOST-- CHIRURGICOCHIRURGICO

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ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICAMENOMETRORRAGIA

Termine Definizione

Menorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli regolari

Metrorragia Perdita ematica irregolare, frequente di varia quantità ma non eccessiva

Menometrorragia Perdita ematica prolungata od eccessiva a intervalli irregolari

Polimenorrea Perdita ematica regolare ad intervalli di meno di 21 giornimeno di 21 giorni

Oligomenorrea Perdita ematica ad intervalli superiori ai 35 giorni

Amenorrhea Assenza di mestruazioni per almeno 6 mesi

Intermenstruale Perdite ematiche tra cicli regolari

Menometrorragie

DISFUNZIONALI (DUB)- anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo

PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo

IATROGENE

DISFUNZIONALI (DUB)- anovulazione, insuff. luteale, iperestrinismo

PATOLOGIE SISTEMICHE - piastrinopatie, coagulopatie, ipotiroidismo

IATROGENEITER DIAGNOSTICO

ANAMNESI

ES. OBIETTIVOES. EMATOCHIMICIES. STRUMENTALI

IATROGENE- Steroidi- Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc)

UTERINE ORGANICHE- BENIGNE

- Fibromi- polipi

IATROGENE- Steroidi- Farmaci (anticoagulanti, FANS, etc)

UTERINE ORGANICHE- BENIGNE

- Fibromi- polipi

ECOGRAFIA

ISTEROSCOPIA ±BIOPSIA MIRATA

- polipi- iperplasia- adenomiosi- flogosi

- MALIGNE - K endometrio- K portio

- polipi- iperplasia- adenomiosi- flogosi

- MALIGNE - K endometrio- K portio

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MENOMETRORRAGIEISTEROSCOPIA

VALUTAZIONEMORFOLOGIADELLA CAVITA’

VALUTAZIONEMORFOLOGIAENDOMETRIODELLA CAVITA ENDOMETRIO

NORMALE

POLIPIMIOMI

IPERPLASIACARCINOMAADENOMIOSI

FLOGOSI

Polipo endometriale

Neoformazione mucosa del corpoNeoformazione mucosa del corpo Incidenza maggiore fra 30 e 50 anni Incidenza maggiore fra 30 e 50 anni Unica o multiplaUnica o multipla Sessile o peduncolataSessile o peduncolata

Eco TV

Isteroscopia

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Mioma: Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina

Sottosierosointramurale

Sottomucoso

Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica Asportazione per via isteroscopicaAsportazione per via isteroscopica

Polipo endometriale

Asportazione per via isteroscopicaAsportazione per via isteroscopica Revisione cavitariaRevisione cavitaria

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Mioma: Neoformazione che origina dalle fibrocellule muscolari lisce del miometrio, a correlazione endocrina

Sottosierosointramurale

Sottomucoso

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

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Iperplasia endometrialePatologia caratterizzata dalla esagerazione della normale fase Patologia caratterizzata dalla esagerazione della normale fase

proliferativa su base iperestrogenicaproliferativa su base iperestrogenica

Iperestrogenismo iatrogeno Estrogeni Tamoxifene

Iperestrogenismo androgenoiperfunzione cellule stromali o ilari tumori ovarici funzionanti Tamoxifene tumori ovarici funzionanti patologia corticosurrenalica Obesità ( estrone)

Iperplasie

senza atipie citologiche

(a basso rischio)

Iperplasie

con atipie citologiche

(ad alto rischio)(a basso rischio)

Iperplasia endometriale

(ad alto rischio)

Neoplasia endometriale intraepiteliale

NecessariaBiopsia

Iperplasia endometriale

Eco TV

Isteroscopia Biopsia

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Carcinoma endometriale

ENDOMETRITE

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Adenomiosi

STERILITA’ DI COPPIA

ITER DIAGNOSTICO

INFERTILITA’ FEMMINILE•Fattore ovulatorio•FATTORE UTERINO•Fattore tubarico•Fattore cervicale

INFERTILITA’ MASCHILE

INFERTILITA’ DI COPPIAFattore immunologico

SINTESI DIAGNOSTICA

SCELTA TERAPEUTICA

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FATTORE UTERINO

INFERTILITA’

UTERINO

• MALF. MULLERIANE

• FIBROMI

• SINECHIE

• ENDOMETRITE

MALFORMAZIONI UTERINE

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DIAGNOSI

MALFORMAZIONI UTERINE

I t l i fi•Isterosalpingografia•Ecografia•Isteroscopia•Laparoscopia•Risonanza magnetica

UTERO SETTO

Isteroscopia Laparoscopia

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METROPLASTICA

Resezione del settoResezione del setto

RESETTOELETTRODOBIPOLARE

SINECHIE

Ponti di tessuto fibroso tra organi e siti anatomici normalmente separati, che si formano in risposta a traumi di vario tipo attraverso processi complessi che coinvolgono i tessuti danneggiatiche coinvolgono i tessuti danneggiati

• Revisione cavitaria strumentale • aborto spontaneo, IVG• emorragie nel postpartum e nel puerperio

• Raschiamento diagnostico• Taglio cesareo

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LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

Prof. N. Colacurci

LAPAROSCOPIA

Tecnica di chirurgia mini invasiva cheTecnica di chirurgia mini-invasiva che

attraverso l’introduzione di un’ottica in

cavità addominale permette di studiare

gli organi endopelvici e endoaddominali

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Colonna endoscopica

LAPAROSCOPIAStrumentazione

Colonna endoscopica•Monitor•Telecamera•Sorgente luminosa e cavo a fibre ottiche

•Sistema acquisizione video e immagini•Laparoinsufflatore

Ago di Verress - Ottica – Trocar – Strumentario

PNEUMOPERITONEO

Inserimento ago di Verres per l’insufflazione di CO2

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Inserimento di trocar ombelicale (10 mm) per l’introduzione dell’ottica

Inserimento trocar ancillare (5 – 10 mm)

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LAPAROSCOPIAStrumentazione specifica

DIAGNOSTICA•Sterilità

OPERATIVA

LAPAROSCOPIAIndicazioni

•Sterilità•Dolore pelvico cronico•2nd look oncologico

•Massa annessiali e cisti ovariche benigne

•Patologia tubarica•Miomi uterini•Endometriosi•Gravidanza extrauterina•Gravidanza extrauterina•PID•Difetti del pav. pelvico•Patologia uterina (isterectomia)

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STERILITÀ

LAPAROSCOPIA

-Pregressa chirurgia pelvica

-Anamnesi PID

-Anamnesi di endometriosi

- sospetto di patologia tubarica alla isterosalpingografia

- sospetto di malformazione uterina all’isteroscopia

I° LIVELLO II° LIVELLO

- per “bilancio” dopo 6-8 mesi di induzione dell’ovulazione senza successo

- sospetto di LUF-syndrome

- sospetto di sterilità inspiegata

Aderenze viscero-viscerali e

visero-parietali

AdesiolisiValutazione pelvica e peritoneale

LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA

LAPAROSCOPIAOPERATIVA

Sterilità

Valutazione tubarica

Cromopertubazione

Occlusione distale o

prossimale

Salpingostomia

Adesiolisi

Valutazione ovarica

Drilling

Asportazione

Biopsia ovaricaSalpingoscopia

Asportazione cisti benigne

ValutazioneEndometriosi

Asportazione o DTC di spot peritoneale

Asportazione endometrioma

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CROMOPERTUBAZIONE

ADERENZEVISCERO-PARIETALI

ADERENZEVISCERO-VISCERALI

ADESIOLISI

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Patologia ovarica benignaAccurato screening pre-operatorio

DATI CLINICI BENIGNA SOSPETTAEtà Premenopausa PostmenopausaESAME OBIETTIVOLocalizzazione Monolateralità BilateraleV l P t t M lt t tVolume Poco aumentato Molto aumentatoConsistenza Elastica DuraSuperficie Regolare IrregolareMobilità Conservata Ridotta/assenteAscite Assente PresenteECOGRAFIAEcostruttura Semplice Complessa

Uniloculari MultiloculareLocalizzazione Monolaterale BilateraleParete Sottile IspessitaSetti Assenti PresentiVegetazioni Assenti PresentiCOLOR-DOPPLERNeoangiogenesi Assente PresenteResistenze vasi pelvici Normali AumentateMARKERS EMATOCHIMICICA-125 – CEA – AFP Normali Aumentati

SOSPETTA BENIGNA

Patologia ovarica

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ENDOMETRIOSI

Presenza e proliferazione di tessuto endometriale (epitelio e stroma)in sedi ectopiche sensibili alle variazioni cicliche ormonali e quindiin grado di subire identiche modificazioni della mucosa uterina

QUADRO CLINICO

DOLORE

STERILITA’

DismenorreaDispareunia Dolore pelvico cronico

{LAPAROSCOPIA

Diagnosi Localizzazione Stadiazione

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TOL.

CLASSICHE:

ENDOMETRIOSIDIAGNOSI

Lesioni macroscopiche

• OVAIO (50%): CISTI “CIOCCOLATO”- ENDOMETRIOMI• FIBROSI BIANCASTRA• ESITI ADERENZIALI• NODULI BLUASTRI

DA RICERCARE (LESIONI ATIPICHE):O• DIFETTI PERITONEALI

• LESIONI VESCICOLARI• VEGETAZIONI POLIPOIDI ROSSASTRE• PETECCHIE PERITONEALI• PAPULE CHIARE E/O ROSSE

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CISTI ENDOMETRIOSICA (ENDOMETRIOMA)

LESIONI

LESIONIPERITONEALI

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CHE

ENDOMETRIOSILOCALIZZAZIONE

Appendice

Stage I Stage II

ENDOMETRIOSISTADIAZIONE

Stadio III Stadio IV American Fertility Society

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Rimozione della cisti endometriosica

Ablazione degli impianti endometriosici

peritoneali

StadiazioneL i

TECNICHE CHIRURGICHE

Stadiazione

Adesiolisi

Ripristino del quadro anatomico

Laparoscopia

TECNICHE CHIRURGICHE

-- RadicaleRadicale

-- ConservativaConservativaMonopolareLama freddaLaser

{

• Vaporizzazione laser• Cauterizzazione bipolare• Elettrocoagulazione monopolare

• Escissione

cauterizzazione capsulaenucleazione

ASPORTAZIONE CISTI ENDOMETRIOSICA

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MIOMI

Gravidanza tubarica

Amenorrea Dolore

Esame ginecologico Emocromo con formula Dosaggio sierico beta-hCG

Metrorragia

Ecografia pelvica e color doppler

EVOLUZIONEAborto tubarico

Rottura della tuba gravidaEvoluzione verso grav. add. secondariaEvoluzione della grav. in sede tubarica

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Trattamento

- Terapia medica Locale – Sistemica

Laparotomia- Terapia chirurgica

Laparoscopia

Demolitiva (salpingectomia)Conservativa (salpingotomia)

Stato della parete tubarica

L li i G E U Localizzazione G.E.U.

Dimensioni G.E.U.

Accessibilità (aderenze)

Complicazioni (bleeding)

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