Prevenzione secondaria: Neurologo

Maurizio Melis

SC Neurologia e Stroke Unit

Az.Osp. G.Brotzu - Cagliari

Ischemic Stroke

Controllo Fattori di Rischio

Intervento per ostruzione vascolare

Terapia antitrombotica per ictus cardioembolico

Terapia antitrombotica per ictus non cardioembolico

Approcci dedicati in altri casi

Prevenzione secondaria dell’Ictus

Gruppo Prevenzione Secondaria

Coordinatore Maurizio Melis

Baracchini C, Bottacchi EF, Bovi P, Chiodo GrandiF, Cimminiello C, Coccheri S, Contursi V, DentaliF, Gensini GF, Paciaroni M, Stramba-Badiale M,Toso V, Turinese E, Zedde ML

Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento antiaggregante con ASA 100-325 mg/die rispetto a nessuna terapia*.

*GPP Per il trattamento prolungato, il gruppo ISO-SPREAD suggerisce 100 mg/die.

Raccomandazione 11.1.b

Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento con l’associazione ASA 50 mg/die e dipiridamolo a lento rilascio 400mg/die (NNT 100 rispetto ad ASA a dosaggio mediamente inferiore a quelloraccomandato da queste linee guida).

Raccomandazione 11.1.c

Nei pazienti con TIA e ictus ischemico non cardioembolico è raccomandato iltrattamento con l’associazione ASA 50 mg/die e dipiridamolo a lento rilascio 400mg/die (NNT 100 rispetto ad ASA a dosaggio mediamente inferiore a quelloraccomandato da queste linee guida).

Raccomandazione 11.1.d

May 16, 2018, at NEJM.org

In pazienti con ictus minore (NIHSS<4) o con TIA, giudicato ad altorischio di recidive (punteggio ABCD2 > 3), che non abbianoun’indicazione all’anticoagulazione, è indicato, possibilmente entrole 12 ore (ma dopo 24 ore in caso di fibrinolisi endovena), iltrattamento con la doppia antiaggregazione ASA 100 mg +clopidogrel (600 mg il primo giorno e 75 mg per i giorni successivi).

Raccomandazione Rapida in pubblicazione

GPPIl Gruppo Iso-Spread suggerisce di estendere il concetto “alto rischio” includendo per esempio pazienti con stenosi intracraniche o pazienti che presentino microemboli derivanti da placca carotidea alla monitorizzazione con doppler transcranico. Si suggerisce inoltre di limitare il trattamento per i primi 30 giorni, periodo in cui il rapporto efficacia/sicurezza, nello studio POINT, è stato più favorevole. Tuttavia, qualora il clinico ritenga che il rapporto tra rischio di recidiva ischemica e rischio emorragico sia alto, il gruppo SPREAD suggerisce di proseguire il trattamento con la doppia antiaggregazione per un periodo superiore anche ai 30 giorni

Nei pazienti con TIA, lo ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni comebasso: score <4;

moderato: score 4-5;alto: score >5

I ricoveri per ictus 2014/2016

I ricoveri per ictus 2014/2016

Oltre il 20% dei ricoveri per ictus ha una diagnosi di FA (17% il valore di letteratura)1

▪1 Marini C, De SF, Sacco S, Russo T, Olivieri L, Totaro R, et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke 2005 Jun;36:1115-9

▪

ictus

ischemici+TIA79% 77%

79%

21%23%

21%

707,0

740,0

768,0

,0

200,0

400,0

600,0

800,0

2014 2015 2016

Dimessi per ictus determinati da altre cause Dimessi per ictus con diagnosi di FA

▪Fonti: elaborazione Bip su dati SDO Acuti 2014-2016.

▪Ricoveri per Ictus = Ricoveri con almeno una diagnosi cod. ICD-9-CM 433.x1-434.x1- 435-436

Imaging nell’ictus cardioembolico

(Multiple unilateral lesions in the AC were significantly associated with large-artery arteriosclerosis).

Single corticosubcorticallesions (P < .01) and multiple bilateral lesions in the anterior (AC) and posteriorcirculation (P < .001) on DW imaging were significantlyassociated with a cardiacembolic source.

Stroke from embolic cardiac source

In caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FANV èraccomandato l’utilizzo dei NAO per la loro almeno ugualeefficacia e per la loro maggiore sicurezza in confronto alla terapiacon anticoagulanti AVK*.

*GPP

La decisione è indipendente dal risultato di CHA2DS2-VASc e di HAS-BLED e interessa tutti i pazienti compresi quelli già in trattamento con antiaggreganti piastrinici e AVK.

Raccomandazione 11.5.f

Raccomandazione 11.5.g Forte contro Grado A

In caso di ictus ischemico o TIA attribuibile a FANV non è indicata la terapia con

dabigatran o rivaroxaban se la clearance della creatinina è al di sotto di 30 mL/min e

non è indicata la terapia con con apixaban se la clearance della creatinina è al di sotto

di 25 mL/min.

Risk of intracranial and extracranial bleeding according to achieved follow-up systolic blood

pressure levels among patients on antithrombotic therapy.

Arima H et al. Stroke. 2012;43:1675-1677

The PROGRESS Trial

▪ In mancanza di tali dati, i medici si devono basare su: Proprietà farmacologiche

Outcome

Interazioni

Efficaci SicuriCost-

effective

*Mild = NIHSS score <8; moderate = NIHSS score 8–16; severe = NIHSS score >16

NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale

Huisman et al. Thromb Haemost 2012; Personal communication, Hans-Christoph Diener, 2015

TIA Mild

stroke

Moderate

stroke

Severe

stroke

As soon as imaging

has excluded a

cerebral haemorrhage

3–5 days after

symptom onset

5–7 days after

stroke onset

2 weeks after

stroke onset

1 3 6 12

Day

Time to re-initiation depends on infarct size:

1 – 3 – 6 – 12 day rule (Diener’s Law)

Initiation or resumption of anticoagulation depends on severity of stroke*

Exclude haemorrhagic transformation by CT/MRI

Sintesi 11.5.d

Per la ripresa del trattamento anticoagulante in pazienti conpregressa emorragia cerebrale va tenuto conto che:

A) il rischio emorragico è del 2,1%- 3,7 % annuo.

B) la ripresa della terapia anticoagulante aumenta il rischio disanguinamento cerebrale di 5 volte ma riduce il rischio dieventi ischemici del 90%.

Controindicazioni assolute alla ripresa dellaTAO: emorragia lobare correlabile adangiopatia amiloidea

- Ripresa della TAO dopo tre settimane: nel paziente arischio tromboembolico elevato per: CHA2DS2-VASc ≥ 5 oCHADS2 ≥ 4

- - Ripresa della TAO dopo la trentesima settimana:pazienti ad alto rischio emorragico per: microbleedsmultiple alla RM-gradient ECHO, leucoaraiosi, emorragielobari non correlabili ad angiopatia amiloidea

- In tutti gli altri casi ripresa della TAO tra la 10 e la 30settimana

Charidimou A et al. Front Neurol 2012;3(133):1-13

In caso di ictus emorragico in pazienti trattati con AVK o antiaggreganti per FANV, dopo aver valutato con attenzione la necessità della ripresa del trattamento anticoagulante mediante CHA2DS2-VASc, è raccomandato scegliere un NAO per il netto guadagno, in complicanze emorragiche intracraniche, rispetto alla terapia con AVK*.

*GPP

Nei casi con rischio tromboembolico ed emorragico elevati, il gruppo ISO-SPREAD ritiene opportuno considerare la chiusura percutanea dell’auricola sinistra.

Raccomandazione 11.5.I

Forame Ovale Pervio

Presente nel 25-30% di adulti sani, e nel 50% dei pazienti con ictus criptogeneticoRischio di embolia paradossa: passaggio dalla circolazione venosa a quella arteriosa tramite shunt R> L

Diagnosi:

• Eco” con le bolle” (il TEE ha il doppio della sensibilità del TTE)• TCD “con bolle” sensibile ma non fornisce informazioni strutturali sul cuore• Valutazione per ipercoagulabilità venosa e TVP

Trattamento:

• Terapia anti trombotica (ASA? COUMADIN? RIVAROXABAN?)• Chiusura endovascolare percutanea in pazienti selezionati

TRIAL COMPARISON: Design

*RESPECT: Higher incidence of DVT (HR 4.44; 95% CI, 0.52 to 38.05; P=0.14) and

PE (HR 3.48; 95% CI, 0.98 to 12.34; P=0.04) in closure arm

TRIAL COMPARISON: RESULTS

The fraction of stroke attributed to a PFO and the recurrence rate of stroke/TIA at 2 years are presentedfor a RoPE score value ranging from 0 to 10. As the RoPE score increases, the fraction of stroke attributable to a PFO goes up ( but the recurrencerate decreases).

E’ raccomandato il trattamento di chiusura percutanea con devicedel PFO, limitatamente a

- pazienti con ictus ischemico/TIA criptogenetico altamenteselezionati (ictus realmente criptogenetico definito tale dopoaccurato screening diagnostico, meglio se in assenza di fattori dirischio vascolare non controllati,

- età uguale o inferiore a 60 anni,

- particolari caratteristiche anatomiche del PFO quali grandidimensioni o associazione con aneurisma del setto interatriale),

tenendo anche conto delle preferenze del paziente.

Raccomandazione Rapida 15.12.2017

Sintesi 1.11Come effetto collaterale, l’evento fibrillazione/flutter atriale dopo chiusura del FOP, si è verificato nello 0.4% dei pazienti nel trial RESPECT, nel 4.6% di quelli del trial CLOSE e nel 6.6% di quelli del trial GORE-REDUCE.

La chiusura (e quindi lo screening per il rilievo di PFO) deve essere presa inconsiderazione solo se

- pazienti con ictus ischemico criptogenetico (non TIA, cefalea, lipotimie)

- di età uguale o inferiore a 60 anni,

Lipotimia, capogiri, emicrania, palpitazioni, etc

Prima di richiedere un esame, chiediti cosa farai se:1. L’esame è positivo;2. L’esame è negativo.Se la risposta è la stessa, non richiedere l’esame

Cosa facciamo noiStenosi carotidea sintomatica

Endoarterectomia? Stenting?

Stenosi grave 70/99% Lesione inaccessibile chirurgicamente

Stenosi moderata 50/69% (uomini) Stenosi post radioterapia

Trombo peduncolato o lesione intratrombo

Re-stenosi dopo intervento

Placca “a manicotto” calcifica Alto rischio cardiopolmonare con intervento/anestesia

Complicanze periprocedurali<6%Non indicato nelle near occlusion, se aspettativa di vita < 5 anni, o grave disabilità post-stroke

Tutti i pazienti devono continuare ad assumere terapia antitrombotica, statine, e devono mantenere i fattori di rischio sotto controllo.

Timing of AC initiation duringhospitalization

459 stroke patients in SUN Lombardia Stroke Registry

Canavero I et al. J Stroke CerebrovascDis 2016 (http://dx.doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.20

16.08.022)