PREVENZIONE DELLE INFEZIONI

NELLE MALATTIE REUMATICHEDr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova

Immunecompromised Host

Immunecompromised Host

Correlazioni fra sintomi e carica batterica nell’ospite immunocompromesso e nel soggetto normale

Prevenire è meglio che curare• Vaccinazione anti-influenzale• Vaccinazione anti-pneumococcica• Evitare le esposizioni ad alto rischio infettivo

(selezionare i viaggi, non tutti i lavori sono uguali, non tutti gli hobby sono uguali: lo sporco… e la polvere…)

Queste affermazioni sono valide in generale ma l’ospite immunocompromesso necessita di maggiori attenzioni

per arrivare ad una efficace prevenzione

Le infezioni opportunistiche sono il problema!

• Una infezione opportunistica è una infezione causata da patogeni particolari (batteri funghi virus o protozoi) virulenti in organismi caratterizzati da un sistema immunitario compromesso.

• Una lista parziale di organismi opportunisti include:– Aspergillus sp, Candida albicans, Cryptococcus neoformans,

Histoplasma caspulatum, Coccidiodes immitis– Toxoplasma gondii– Cytomegalovirus (CMV), Polyomavirus JC che causa la PML

(progressive multifocal Leukoencephalopathy); Sarcoma di Kaposi causato da Human Herpesvirus 8 (HHV8), chiamato KSHV; EBV e linfoma

– Pneumnocystis jiroveci, prima conosciuto come Pneumocystis carinii– Cryptosporidium,, Microsporidium, Isospora belli– Mycobacterium avium complex (MAC) (Nontuberculosis

Mycobacterium

Il calendario delle infezioni•

Rischio infettivo ed infezione da HIV

Numero totale dei linfociti CD4 Rischio infettivo< 200/mm3 Pneumocistosi,

Candidiasi esofagea<100/mm3 Criptococcosi,

Neurotoxoplasmosi<50 mm3 MAC, CMV, criptosporidiosi

intestinale

Schema semplificato dal Mandell, Douglas, and Bennett's “Principles and Practice of Infectious Diseases”, 7th Edition

Rischio infettivo in reumatologia

• Riduzione dei linfociti CD4 classicamente dopo boli di ciclofosfamide

• Inibizione funzionale dei linfociti CD4 mediante ciclosporina o dei linfociti B e T mediante micofenolato mofetile o azatioprina

• Utilizzo di nuovi modificatori biologici anti-TNF, anti-IL1, anti-IL6, anti-CD20

Profilassi antimicrobiche in caso di diminuzione dei linfociti CD4

• CD4 <200: profilassi anti PCP con Cotrimoxazolo orale o con Pentamidina aerosol mensile; Il Cotrimoxazolo orale è attivo come prevenzione della Neurotoxo

• CD4 <100: profilassi antiCripto e Candida con Fluconazolo orale

• CD4 <50: profilassi antiMAC con Azitromicina orale e controlli periodici del CMV-DNA ematico per una strategia pre-emptive anti-CMV

Tuttavia…• Si tratta di suggerimenti traslati dall’esperienza

nell’infezione da HIV• Peraltro confermati nell’esperienza clinica nei

trapiantati d’organo e di midollo• Sarebbe utile un registro italiano dei pazienti

reumatologici con linfociti CD4 <200/mm3; i boli di ciclofosfamide possono dare deficit prolungati dei linfociti CD4 rendendo indicate profilassi antimicrobiche

Farmaci antiTNF e prevenzione anti-TBC

• AntiTNF: infliximab, etanercet, adalimumab, certolizumab, golimumab

• Altri antiTNF: talidomide e lenalidomide• Anamnesi personale e familiare per TBC,

Quantiferon o Mantoux, Rx torace o TAC torace senza contrasto se necessaria una maggiore definizione

• TBC latente/TBC attiva: la TBC attiva esclude la possibilità di una terapia immunosoppressiva

La profilassi della TBC latente

• La TBC latente non esclude la possibilità di effettuare una terapia immunosoppressiva con antiTNF

• Bisogna escludere la possibilità che si sviluppi una TBC attiva mediante una profilassi farmacologica specifica:– Isoniazide 300 mg/die per 12 mesi– Rifampicina 600 mg/die per 4 mesi– difficoltà nell’ipertransaminasemia

Controlli durante la terapia anti-TNF

• Quantiferon o Mantoux annuale nei soggetti negativi (il rischio tubercolare endemico in Italia è basso ma non è lo stesso nelle differenti etnie)

• Rx torace e Quantiferon/Mantoux annuale nei soggetti inizialmente positivi

• Il valore clinico del Quantiferon quantitativo non è stato ben definito: il “raddoppio” significa rischio di riattivazione???

Qual è la prospettiva?• Nuovi modificatori biologici:– Per trattare i pazienti refrattari (alentuzumab, etc)– Per agire in maniera più selettiva sul meccanismo patogenetico

dell’immunità (baricitinib, nuovi inibitori dell’IL1, ocrelizumab, etc)

• Nel primo caso avremo bisogno di una maggiore attenzione alla prevenzione delle infezioni opportunistiche

• Nel secondo caso probabilmente il rischio infettivo si riduce e non saranno necessarie prevenzioni antimicrobiche specifiche

A cosa altro fare attenzione• A volte servono controlli clinici addizionali

(e i conseguenti provvedimenti…):– Se il paziente reumatologico è diventato diabetico– Se inizia un nuovo trattamento immunosoppressivo

o se viene potenziata la terapia in corso– Se è leucopenico o ipogammaglobulinemico– Se è malnutrito (lo stato nutrizionale resta sempre

fondamentale nel mantenimento della salute!)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

PRESENTAZIONE SCARICABILE GRATIS DA: www.slideshare.net