INFEZIONI E MALATTIE REUMATICHE

Magritte – Gli amanti

Matteo FilippiniUO di Reumatologia e Immunologia Clinica

Spedali Civili Brescia

BATTERI VIRUS

COLONIZZAZIONE = insediamento del microrganismo senza danno tissutale MALATTIA INFETTIVA = insediamento del microrganismo con danno tissutale

POLIARTRITEOLIGO- o MONOARTRITE

I PROTAGONISTI

-Alte vie aeree- Intestino- Cute- Vagina

Oltre 500 specie diverse, utili in quanto: - favoriscono la digestione;- producono vitamine;- ostacolano l’insediamento di specie patogene.

CONVIVIAMO CON BATTERI!

CONVIVIAMO CON VIRUS!

Virus ubiquitari che residuano in forma silente nel nostro organismo. Talvolta possono dare infezioni ricorrenti o croniche.

VIRUS E BATTERI NON SONO SEMPRE CAUSA DI MALATTIE INFETTIVE (ACUTE o CRONICHE)

FLORA BATTERICA

FAMIGLIA DEGLI HERPES VIRUS

“SOFFRO DI REUMATISMI” !?

JAMES JOYCE - SPA

G. GARIBALDI - AR

CHE GUEVARA - GOTTA

TEOREMA DELLE INFEZIONI

GENESIARTRITE ACUTA

ARTRITE IN REMISSIONE RIACUTIZ-ZAZIONE

1 1I 1II 1V

LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE?

ARTRITI SETTICHE

ARTRITI REATTIVE (batteriche)ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali)REUMATISMO ARTICOLARE ACUTOBORRELLIOSI DI LYME(HCV)

ARTRITE REUMATOIDEARTRITE PSORIASICASPONDILITE ANCHILOSANTE

1

ARTRITI SETTICHE

Nel 75% dei casi il batterio raggiunge l’articolazione attraverso il torrente circolatorio

Evento raro (prevalenza 1/10000), in cui il batterio colonizza l’articolazione

monoartrite severa Impotenza funzionale febbre brividi

Ruolo del medico

Profilassi antibiotica in caso di interventi chirurgici; Asepsi in corso di interventi chirurgici ed infiltrazioni articolari

Non trascurare infezioni (p. es. cutanee o odontoiatriche), soprattutto in soggetti anziani, con comorbidità (diabete mellito) o in corso di terapie immunosoppressive.

Necessaria una rapida terapia antibiotica mirata e drenaggio

dell’articolazione (ospedalizzazione)

Ruolo del paziente

PREVENIRE E’ MEGLIO CHE CURARE …

ARTRITI REATTIVE (batteriche)ARTRITI PARA-INFETTIVE (virali)REUMATISMO ARTICOLARE ACUTOBORRELLIOSI DI LYME(HCV)

Evento non raro (oltre il 3% della popolazione), in cui il microorganismo non colonizza l’articolazione

SISTEMA IMMUNITARIO

QUADRO CLINICO POLIMORFO

ARTICOLAZIONI (OLIGOARTRITE o POLIARTRITE); TENDINI ED ENTESI; CUTE; OCCHIO; CUORE

ANTIBIOTICI PER RAA, MALATTIA DI LYME, UROARTRITI TERAPIA SINTOMATICA (FANS O CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO)

Generalmente la terapia dura pochi giorni/settimane con risoluzione del quadro clinico. Un caso a parte il RAA

(profilassi secondaria).

Ruolo del medico

Ruolo del paziente

La puntura di zecca non richiede di per sé una terapia antibiotica sistemica (disinfezione e copertura antitetanica è sufficiente). L’antibiotico è necessario quando si osserva l’eritema migrante (entro 40 giorni). Profilassi secondaria nel RAA (per 5aa/21° se non segni di cardiopatia; per 10aa/40° se segni di cardiopatia) Non trascurare infezioni, in particolare quelle del tratto uro-genitale; ricorrere a terapia antibiotica in caso di recidiva di faringite (paziente con RAA)

Per le artriti in cui sono coinvolti batteri/virus direttamente o indirettamente la terapia mirata (antibiotici o anti-virali) spesso risolve definitivamente l’artrite!

LE INFEZIONI POSSONO ESSERE CAUSA DI ARTRITE?

si

NON L’ARTRITE REUMATOIDE

Le artriti croniche sono AUTOIMMUNI; la causa che le scatena non è nota.

LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE?

E’ esperienza comune che una banale sindrome influenzale si associ ad una sintomatologia articolare (artralgie diffuse)

BATTERI PATOGENI E VIRUS (malattie

infettive)

Attivazione del sistema

immunitario

1I

AUTOIMMUNITA’

In teoria dovrebbe esserci una SPECIFICITA’

di risposta …Botticelli – ritratto di giovane

…in realtà gli agenti infettivi possono favorire l’autoimmunità!

LE INFEZIONI POSSONO RIATTIVARE UNA MALATTIA REUMATICA STABILE?

si

Nella maggior parte dei casi è richiesto una transitoria terapia sintomatica (FANS o corticosteroidi a basso dosaggio)

LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA

REUMATICA?

1II

ATTIVITA’ DI MALATTIA

Più la patologia è aggressiva e più il sistema immunitario è focalizzato in senso autoimmunitario

RISPOSTA IMMUNITARIA AUTOIMMUNITA

’

Generalmente la risposta immunitaria è meno efficiente in pazienti con: > numero di articolazioni tumefatte e dolenti; > indici di flogosi (VES, PCR)

TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

Non tutti i farmaci immunosoppressori sono uguali!

CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO (<5mg/die) PLAQUENIL METHOTREXATE A BASSO DOSAGGIO SULFASALAZINA

CICLOFOSFAMIDE MICOFENOLATO MOFETILE CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO

CICLOSPORINA AZATIOPRINA CORTICOSTEROIDI A MEDIO DOSAGGIO METHOTREXATE A MEDIO-ALTO DOSAGGIO FARMACI BIOLOGICI

LE INFEZIONI SONO PIU’ FREQUENTI IN CHI E’ AFFETTO DA MALATTIA

REUMATICA?

Una adeguata gestione della terapia in corso ed una rapida remissione della patologia non espone il paziente a particolari rischi infettivi

si

IN TEORIA…

IN REALTA’…

I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA?

1V

IL VACCINO E’ EFFICACE COME PREVISTO?

L’efficacia è stata principalmente valutata come titolo della sieroconcersione

Il principale fattore limitante è la

terapia in atto!

Methotrexate dati contrastantiAnti-TNF dati contrastantiIdrossoclorochina sicuroMMF, azatioprina ridotta rispostaAbatacept risposta ridottaRituximab risposta ridotta con qualche eccezione (per es tetano)Tocilizumab pochi dati, rassicuranti

SICUREZZA LEGATA ALLA IMMUNIZZAZIONE ATTIVA

VACCINO

CONSERVANTI

ANTIGENI

ADIUVANTI

ATTIVAZIONE IMMUNITA’ INNATA PROTEZIONE DELL’ANTIGENE E TRASFERIMENTO AI LINFONODI

POSSIBILI REAZIONI ALLERGICHE

STIMOLAZIONE IMMUNITA’ SPECIFICA

Rarissime le segnalazioni di induzione/riattivazione di malattie

autoimmuni

VACCINO A VIRUS VIVO VACCINO A VIRUS INATTIVATO/RICOMBINANTE

VARICELLA INFLUENZALE

FEBBRE GIALLA PNEUMOCOCCO

TIFO (PER OS) EPATITE B

MORBILLO TETANO

POLIOMELITE PAPILLOMA VIRUS

HAEMOPHILUS INFLUENTIAE B

CORTICOSTEROIDI > 20mg/die CICLOFOSFAMIDE MICOFENOLATO FARMACI BIOLOGICI (anti-TNF, Rituximab, Tocilixumab, Abatacept) CICLOSPORINA A

SICUREZZA LEGATA AL TIPO DI VACCINO

I VACCINI POSSONO ESSERE UTILI AL PAZIENTE CON MALATTIA REUMATICA?

i vaccini a virus vivo non vanno somministrati in pazienti in corso di terapia immunosoppressiva (a meno che non siano immunomodulanti); è possibile dopo una sospensione di 3-6 mesi. la risposta è talvolta ridotta, anche se si mantiene comunque nell’ambito di un titolo protettivo. prima di vaccinare un soggetto con patologia autoimmune si potrebbe dosare il titolo anticorpale, per valutarne l’effettiva necessità.

si

De Chirico - Ettore e Andromaca

GRAZIE PER L’ATTENZIONE