Transcript of Presidio Ospedaliero Unico A.S.P. Vibo Valentia U.O. Chirurgia Generale Direttore: Dott. F. Genco.
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- Presidio Ospedaliero Unico A.S.P. Vibo Valentia U.O. Chirurgia
Generale Direttore: Dott. F. Genco
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- OSTRUZIONE GASTRICA DA VOLUMINOSA ERNIA DI MORGAGNI: CASO
CLINICO Relatore dott. Petracca Giovanni
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- Anatomia
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- Anatomia
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- Anatomia
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- Definizione Con il termine di ernia si intende la fuoriuscita
di un viscere o di una parte di esso dalla cavit naturale che
normalmente lo contiene.
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- La situazione morbosa pi comune del diaframma lernia, ovvero la
migrazione nella cavit toracica di uno o pi visceri addominali
attraverso una lacuna muscolare. Classificazione : Congenite
Acquisite Traumatiche
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- ERNIE DA LACUNE EMBRIOFETALI: Ernia postero-laterale di
Bochdaleck Ernia postero-laterale di Bochdaleck Ernia del forma di
Morgagni Ernia del forma di Morgagni Ernia della sommit del
diaframma Ernia della sommit del diaframma Ernia da agenesia di un
emidiaframma Ernia da agenesia di un emidiaframma Ernia
costo-lombare retroperitoneale di Boyd Ernia costo-lombare
retroperitoneale di Boyd ERNIE DA ANOMALA CONFORMAZIONE DEGLI
ORIFIZI NATURALI Ernia congenita dello hiatus esofageo Ernia
congenita dello hiatus esofageo
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- ERNIA DEL FORAME DI MORGAGNI-LARREY Si forma per la persistenza
di una lacuna anteriore, retrosternale paramediana, dovuta alla
mancata saldatura tra i fasci sternali e costali del diaframma. Piu
frequentemente interessata ( 90% dei casi) la fessura di destra
perch quella di sinistra protetta dal sacco pericardico.
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- Fisiopatologia Di regola provvista di sacco peritoneale.
Inizialmente si insinua soltanto il grasso pre-peritoneale (lipoma
dellangolo cardio-frenico ), successivamente il peritoneo dunque
(in circa la met dei casi) grande omento e colon trasverso. Nelle
ernie voluminose, tramite il legamento gastro-colico, ernia anche
lo stomaco. Di regola provvista di sacco peritoneale. Inizialmente
si insinua soltanto il grasso pre-peritoneale (lipoma dellangolo
cardio-frenico ), successivamente il peritoneo dunque (in circa la
met dei casi) grande omento e colon trasverso. Nelle ernie
voluminose, tramite il legamento gastro-colico, ernia anche lo
stomaco.
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- Clinica Reperto occasionale in bambini o ragazzi, o a seguito
di accertamenti per dolori epigastrici e/o costali persistenti.
Segni di occlusione intestinale.
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- Diagnosi Rx torace: opacit dellangolo cardiofrenico destro; pu
simulare una neoplasia polmonare o una cisti da echinococco Rx
torace: opacit dellangolo cardiofrenico destro; pu simulare una
neoplasia polmonare o una cisti da echinococco Clisma opaco: colon
trasverso stirato in alto o addirittura erniato in torace Clisma
opaco: colon trasverso stirato in alto o addirittura erniato in
torace Rx tubo digerente: se sospetto di ernia o volvolo gastrico
Rx tubo digerente: se sospetto di ernia o volvolo gastrico T. A.C.
T. A.C. Doppler Ultrasound Doppler Ultrasound
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- Terapia Chirurgica: Incisione laparotomica, apertura delladdome
e riduzione dei visceri erniati con eventuale escissione del sacco,
chiusura della breccia con punti non riassorbibili ancorando il
diaframma ai muscoli retti delladdome o anche rinforzando con un
lembo di muscolo trasverso o obliquo. Incisione laparotomica,
apertura delladdome e riduzione dei visceri erniati con eventuale
escissione del sacco, chiusura della breccia con punti non
riassorbibili ancorando il diaframma ai muscoli retti delladdome o
anche rinforzando con un lembo di muscolo trasverso o obliquo. In
mani esperte possibile praticare lintervento in laparoscopia In
mani esperte possibile praticare lintervento in laparoscopia
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- Caso clinico Paziente di sesso femminile Paziente di sesso
femminile Anni 90, affetta da cardiopatia ipertensiva in
trattamento farmacologico Anni 90, affetta da cardiopatia
ipertensiva in trattamento farmacologico Da circa un mese lamenta
dolori in sede epigastrica con rigurgiti frequenti di materiale
acido gastrico Da circa un mese lamenta dolori in sede epigastrica
con rigurgiti frequenti di materiale acido gastrico Da due giorni
lamenta vomito alimentare e chiusura dellalvo alle feci ma non ai
gas Da due giorni lamenta vomito alimentare e chiusura dellalvo
alle feci ma non ai gas La paziente si presenta in condizioni
generali discrete, leggermente disidratata. Laddome piano, mobile,
trattabile alla palpazione superficiale. Alla palpazione profonda
si suscita dolore in sede epigastrica. Normotimpanico con
peristalsi torpida. Lesplorazione rettale evidenzia presenza in
ampolla di feci formate di consistenza dura, normocoliche La
paziente si presenta in condizioni generali discrete, leggermente
disidratata. Laddome piano, mobile, trattabile alla palpazione
superficiale. Alla palpazione profonda si suscita dolore in sede
epigastrica. Normotimpanico con peristalsi torpida. Lesplorazione
rettale evidenzia presenza in ampolla di feci formate di
consistenza dura, normocoliche
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- Caso clinico Gli esami ematochimici evidenziavano un lieve
aumento dellazotemia (72mg/dl, v.n. 10-50mg/dl) e uno squilibrio
elettrolitico ( Na 135 mmol/L v.n. 136-145mmol/L; K 2,7 mmol/l v.n.
3,5-5,1 mmol/L).
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- Caso clinico Rx diretta addome negativo per livelli idro-aerei.
Rx del torace evidenzia la presenza di unernia diaframmatica a
destra dellombra cardiaca Rx del torace evidenzia la presenza di
unernia diaframmatica a destra dellombra cardiaca
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- Caso clinico Rx torace in laterale
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- Caso clinico L E.G.D.S. evidenziava la presenza di una stenosi
in sede antrale con mucosa integra, tale stenosi veniva
oltrepassata con difficolt dallo strumento senza evidenziare alcuna
patologia a carico del piloro, del bulbo duodenale e della II
porzione del duodeno L E.G.D.S. evidenziava la presenza di una
stenosi in sede antrale con mucosa integra, tale stenosi veniva
oltrepassata con difficolt dallo strumento senza evidenziare alcuna
patologia a carico del piloro, del bulbo duodenale e della II
porzione del duodeno
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- Caso clinico La T.A.C. confermava la presenza di una ernia
diaframmatica in corrispondenza del forame di morgagni con
erniazione del colon trasverso
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- Caso clinico La T.A.C.
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- Caso clinico La T.A.C.
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- Caso clinico La T.A.C. evidenziava calcolo unico nella
colecisti
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- Caso clinico Stop del mezzo di contrasto a livello dell antro
gastrico
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- Caso clinico Intervento chirurgico Laparotomia mediana
xifo-ombelicale: presenza di voluminosa ernia diaframmatica
anteriore contenente parte del colon ascendente e del colon
trasverso che stenotizzano lantro gastrico. Si riposiziona con
manovre delicate il colon in cavit addominale; riduzione del sacco
erniario; riparazione della breccia erniaria mediante doppia
plicatura della parete diaframmatica anteriore con materiale non
riassorbibile. Colecistectomia
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- Caso clinico L Rx di controllo effettuato dopo lintervento
dimostrava lassenza di ernia diaframmatica
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- Caso clinico In seconda giornata la paziente si canalizzava ai
gas e in terza giornata alle feci. In quarta giornata la paziente
veniva dimessa in via di guarigione.
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- Caso clinico Un controllo radiografico del torace effettuato a
distanza di un mese non evidenziava alcuna recidiva.
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- Conclusioni Il trattamento tempestivo di questo difetto
raccomandato perch possono verificarsi complicanze come
lincarcerazione, lostruzione intestinale, lo strangolamento o il
volvolo gastrico, condizioni poco tollerate specie da pazienti
anziani. Ci migliora in maniera evidente la qualit della vita negli
adulti, evitando diagnosi ritardate per quadri aspecifici che
rendono molto difficile la diagnosi certa. Koivusalo A et al.
Health-related quality of life in adults after repair of congenital
diaphragmatic defects-a questionnaire repair of congenital
diaphragmatic defects-a questionnaire study. J Pediatr Surg 2005
study. J Pediatr Surg 2005
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- Conclusioni Circa la tecnica chirurgica sono stati impiegati
sia approcci trans addominali che trans toracici. Lapproccio trans
addominale il pi utilizzato quando la diagnosi preoperatoria certa,
attraverso una laparotomia mediana x-o che permette una eccellente
preparazione del campo operatorio e facilita la riduzione, incluso
unernia bilaterale, mentre la seconda si effettua tradizionalmente
in pazienti con diagnosi insufficiente e sospetto di un processo
tumorale toracico. Haubrich WS. Morgagni of the foramen and columns
of Morgagni. Gastroenterology 2002. of Morgagni. Gastroenterology
2002.
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- Conclusioni Con lavvento della chirurgia laparoscopica e suo
utilizzo per la risoluzione di questo difetto, si sono migliorati
in maniera considerevole i risultati, data la facilit della
tecnica, la buona tolleranza da parte del paziente e leccellente
risultato estetico. Il perfezionamento della tecnica ha permesso la
riparazione anche di ernie bilaterali e il posizionamento di
materiale protesico.
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- Conclusioni La nostra scelta di effettuare laccesso per via
laparotomica e non laparoscopica stata dettata dal non aver
identificato pre-operatoriamente la causa certa dellostruzione
gastrica. Il mancato uso di materiale protesico stato dettato
invece dallet avanzata della paziente e dal ridurre il pi possibile
i tempi operatori.