Post on 19-Aug-2020
COME SI FA LA DIAGNOSI DI CELIACHIA IN ETÀ
PEDIATRICA?
Convegno
PROTOCOLLO DI
DIAGNOSI E
FOLLOW UP - Chieti
12/03/19 - 40ennale
Associazione Italiana
Celiachia
Dott.ssa Marina Cerruto – Clinica Pediatrica “Universita G.D’Annunzio Chieti Pescara” marina.cerruto@libero.it
Clinica Pediatrica Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia
Dott.ssa Marina Cerruto
Dott.ssa Serena Scapaticci Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia Responsabile: Dott.ssa Marina Cerruto
UOC Clinica Pediatrica - CHIETI
OUTLINE
a) Definizione della Malattia Celiaca (MC)
b) Epidemiologia della MC
c) Definizione secondo i nuovi LEA
d) CHI testare?
e) Ruolo dell’HLA
f) Ruolo dei test sierologici
g) Ruolo della biopsia duodenale
h) Algoritmi diagnostici secondo le nuove linee guida ESPGHAN
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Fattori genetici
HLA DQ2-DQ8
Fattori ambientali
Glutine
30% della popolazione mondiale è portatore di
HLADQ2-DQ8 e solo il 2-5% svilupperà malattia
celiaca
Incremento del numero di casi atipici di malattia
celiaca con esordio in età adulta dopo anni di
esposizione al glutine
L. Nylund et al.; Clinal Nutrition Experimental 2016
Spostamento della MC dall’elenco delle
malattie rare (decreto ministeriale 279/2001)
a quello delle malattie croniche e invalidanti
(decreto ministeriale 329/99 e successive
modifiche)
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DEFINIZIONE DELLA CELIACHIA SECONDO I NUOVI LEA
0,05% della popolazione colpita da una
patologia è la percentuale limite, in
Europa, per definire una malattia
RARA
La celiachia ha da tempo superato tale
soglia
059 Nuovo codice Malattia per la
celiachia e la dermatite erpetiforme
Il percorso diagnostico è garantito
in regime di compartecipazione alla
spesa sanitaria
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Prevalenza della
celiachia
Anno 2016
Dati ISTAT al 1 gennaio 2017
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PREVALENZA MC
Gatti S, Catassi C et al. Unpublished data
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Mo
rfolo
gia d
ella mu
cosa
Lesio
ni d
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saM
uco
sa no
rmale
MC tipica e atipica
MC silente
MC potenziale/latente
Individui sani
Su
scettibilità g
enetica
DQ
2 e/o
DQ
8 p
ositiv
i
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Sintomi gastrointestinali
• Diarrea cronica
• Scarso accrescimento staturale
• Calo ponderale
• Dolori addominali
• Stipsi cronica
• Nausea
• Vomito
• Anoressia
• Distensione addominale
Sintomi extra-intestinali
• Bassa statura
• Ritardo puberale
• Amenorrea
• Dermatite erpetiforme
• Stomatite aftosa ricorrente
• Ipertransaminasemia
• Anemia ferro-carenziale
• Osteoporosi
• Tetania
• Edemi
CHI TESTARE?
Patologie e condizioni associate a maggior rischio di MC
Patologie autoimmunitarie ad es DM tipo I, tiroidite autoimmune
Patologie genetiche Sindrome di Down
Sindrome di Turner
Sindrome di Williams
Deficit di IgA
Familiari di I grado di pazienti celiaci
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Clinica Pediatrica Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia CHI TESTARE?
Nei pazienti con sospetto di MC che soddisfino i criteri
Espghan per i quali la biopsia intestinale non sarebbe indicata
Nei pazienti con diagnosi dubbia
Nei pazienti con condizioni associate a maggior rischio di
celiachia
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HLA: A CHI?
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TEST SIEROLOGICI? QUALI?
Anticorpi anti transglutaminasi 2 (anti
TGA2) di classe IgA
Anticorpi anti endomisio (EMA)
Anticorpi anti peptidi deamidati della
gliadina (DGP)
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CORRELAZIONE SIEROLOGIA/ISTOLOGIA
La severità della lesione istologica correla con i valori di IgA
anti tTG2
La specificità degli anticorpi IgA anti tTG2 per la diagnosi di
celiachia è del 93%(92-95%) ed è più alta nel caso degli EMA
98-100%
La Biopsia è ancora necessaria?
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Le nuove linee guida ESPGHAN 2012, riconoscendo l’alto
valore predittivo della sierologia e le limitazioni
della biopsia (lesioni “patchy”, aspecificità,
interpretazione dipendente dall’osservatore)
specificano i criteri che permettono di omettere la
biopsia intestinale nella diagnosi della celiachia nel
bambino
JPGN volume 54, number 1, January 2012
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BIOPSIA: RACCOMANDAZIONI
La valutazione istologica può essere omessa nei seguenti casi:
Pazienti sintomatici
Anti TG2 IgA elevati > 10 volte il valore normale
Anti EMA IgA positivi (determinazione da un secondo campione di sangue)
Presenza di genetica predisponente
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BIOPSIA: RACCOMANDAZIONI
La biopsia è raccomandata
se la sierologia è negativa ma vi
è un forte sospetto clinico
se la sierologia è positiva ma la
genetica è negativa
La biopsia dovrebbe essere
eseguita :
quando gli anti TG2 sono
lievemente positivi e gli
EMA negativi
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JPGN volume 54, number 1, January 2012
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JPGN volume 54, number 1, January 2012
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ProCeDe PROspective Celiac Disease
Diagnostic Evaluation Study
ProCeDe ha lo scopo di:
valutare la performance dei nuovi criteri diagnostici per la MC
nella pratica clinica con un valore predittivo positivo che superi
il 99%
valutare la variabilità inter-osservatore nella valutazione dei
referti istologici e degli esami sierologici
valutare l’impatto della tipizzazione HLA sulla diagnosi
33 centres 21 countries
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QUESTIONI IRRISOLTE
I pazienti celiaci diagnosticati con le nuove linee guida ESPGHAN:
Hanno la stessa compliance alla GFD dei pazienti diagnosticati con
biopsia?
Livelli più bassi di ab anti-tTG hanno la stessa accuratezza per omettere la
biopsia?
“Campo di grano con corvi” Vincent Van Gogh
Dr.ssa Scapaticci Serena
Scuola di Specializzazione in Pediatria (I anno)
Università degli Studi G. d’Annunzio
Chieti, 12 Marzo 2019
UNIVERSITA’ DI CHIETI Dipartimento di salute della donna e del bambino
(Direttore: Prof.ssa Angelika Anna Mohn)
Diagnosi di celiachia: cosa è cambiato con le nuove
linee guida ESPGHAN 2012?
Casi clinici
Servizio di Gastroenterologia Pediatrica
Centro Regionale per la diagnosi ed il trattamento della Celiachia
(Medico Responsabile: Dott.ssa Marina Cerruto)
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Caso clinico 1
Myriam, 15 anni giunge alla nostra attenzione per scarso incremento ponderale, amenorrea
secondaria e stipsi.
Anamnesi Familiare
- Madre: vitiligine
Fisiologica
- Silente
Patologica
- Silente
Esame obiettivo Buone condizioni generali
Attività cardiorespiratoria nella norma
Addome trattabile
Sottocutaneo scarsamente rappresentato
Parametri auxologici
- Peso: 40 Kg (3°-5° pct)
- Altezza: 160 cm (25°-50° pct)
Esami di Laboratorio: EMA presenti, anticorpi anti-TG2 IgA 69,7 UA/ml (positivo >10 UA/ml). Nella norma
emocromo, glicemia, funzionalità epatica e renale, sideremia, ferritina, profilo tiroideo.
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EMA presenti
Anticorpi anti-transglutaminasi IgA 78,8 UA/mL (Positivo> 10)
HLA: presenza dell’eterodimero DQ8
Esami di laboratorio
EGDS
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• DUODENO: a livello del ginocchio superiore la mucosa presenta aspetto nodulare “ad acciottolato”. In D2, disegno plicale scarsamente rappresentato. La tecnica FIC associata alla immersione in acqua documenta villi presenti e focalmente tozzi con presenza di isolate aree con aspetto pseudocolico.
Aspetto macroscopico
• Quattro frammenti di villi normoconformati e trofici. Infiltrato flogistico linfoplasmacellulare della lamina propria, a compartecipazione granulocitaria neutrofila ed eosinofila. Numero di linfociti intraepiteliali (CD3+; CD8 +) maggiore a 25/100. Le indagini di morfologia molecolare con immunoistochimica con CD3 hanno evidenziato in uno dei 4 frustoli, una parziale atrofia dei villi e un numero di linfociti CD3+ superiore a 50/100.
Anatomia patologica
Quadro morfologico compatibile con l’ipotesi di
Malattia Celiaca tipo I secondo Marsh.
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Caso clinico II
Perla, 2 anni e 9 mesi, giunge alla nostra attenzione per inappetenza e scarso accrescimento
ponderale.
Esame obiettivo
Buone condizioni generali
Attività cardiorespiratoria nella norma
Addome trattabile
Parametri auxologici
- Peso: 10,8 Kg (3°-5° pct)
- Altezza: 87 cm (25°-50° pct)
Anamnesi
Familiare
- Madre: intollerante al lattosio
- Cugina I grado: malattia celiaca
Fisiologica
- Silente
Patologica
- RGE dai primi mesi di vita trattato con
ranitidina
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Caso clinico II
Perla, 2 anni e 9 mesi, giunge alla nostra attenzione per inappetenza e scarso accrescimento
ponderale.
Esame obiettivo
Buone condizioni generali
Attività cardiorespiratoria nella norma
Addome trattabile
Parametri auxologici
- Peso: 10,8 Kg (3°-5° pct)
- Altezza: 87 cm (25°-50° pct)
Anamnesi
Familiare
- Madre: intollerante al lattosio
- Cugina I grado: malattia celiaca
Fisiologica
- Silente
Patologica
- RGE dai primi mesi di vita trattato con
ranitidina
Esami di laboratorio: EMA positivi, anticorpi anti-TG2 IgA 463 U/mL (positivo se >10 U/mL). TSH 5,62
mUI/mL (v.n. 0, 25- 5), FT4 1,43 ng/dL (v.n. 0,7-1,7).
Nella norma emocromo, funzionalità epatica e renale, sideremia, ferritina ed esame urine.
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Clinica Pediatrica Servizio di Gastroenterologia Pediatrica Centro Regionale per la Prevenzione, Diagnosi e Cura della Celiachia
Esami di laboratorio EMA presenti
Anticorpi anti-TG2 IgA >200 UA/mL
HLA: presenza dell’eterodimero DQ8
Diagnosi di malattia celiaca
secondo i nuovi criteri
ESPGHAN 2012
TSH: 8,411 uUI/mL
Follow-up endocrinologico