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Mieloma Multiplo

MM: Sopravvivenza più lunga utilizzando i nuovi farmaci

Sopravvivenza mediana a 5 anni

≤ 65 aa > 65 aa

2006-2010 73 % 56 %

2001-2005 63 % 31 %

Mediana: 7.3 aa1.0

ravvis

100 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Follow-up dalla diagnosi (anni)

2006-2010

2001-2005

Mieloma Multiplo

eleggibile al trapianto recidive/refrattari

non eleggibile al trapianto

• MPT

• MPV

• Bortezomib settimanale• MPR

• Seconda neoplasia

• Pazienti fragili

• Rd vs Rd 18 cicli vs MPT 12 cicli

• Terapia continuativa vs intermittente

pazienti non eleggibili per il trapianto

• MPT

• MPV

pazienti non eleggibili per il trapianto Nuovi Standard

(Melfalan, Prednisone,Talidomide)

approvato per pazienti

di nuova diagnosi non

elegibili per le alte dosi

di chemioterapia

età ≥ 65 anni

Italia: Luglio 2009Italia: Marzo 2009

(Melfalan, Prednisone, Velcade)

approvato per pazienti

di nuova diagnosi non

elegibili per le alte dosi

di chemioterapia

età ≥ 65 anni

• MPT

• MPV

2009• Bortezomib settimanale

follow-up mediano 60.1 m

Da VMP bi-settimanale a mono-settimanale

Follow-up mediano 54 m

5aa OS VISTA VMP BW 5aaOS GIMEMA VMP OW

31% riduzione del rischio di morte

VMP VISTA VMP OW

5-anni OS (%) 46 51

mOS (m) 56,4 60,6

Dose totale pianificata, mg/m2 67.6 46.8

Dose mediana cumulata, mg/m2 38.5 40.3

% della dose pianificata 57 86.1

30% riduzione del rischio di morte

Studi di Fase 3 pazienti

anziani con MM alla diagnosi

Studio CR (IF-) TTP, OS PN Interruzione

VISTA: VMP vs MP

San Miguel et al. N Engl J Med 2008

VMP: 33%

TTP: 24 months

OS: median not reached at 25.9 months

3-year OS: 72%

14%14 VMP

+ 19% V only

VMPT vs VMP

Palumbo et al. JCO 2010VMP: 20%

Median TTP and OSnot yet available

VMPT: 3-year PFS 75%

VMP: 3-year PFS 70%

2% 10%

VMP vs VTP

Mateos et al. Lancet Oncol2010

VMP: 22%Median TTP and OSnot yet available

2-year TTP: 72%

2-year OS: ~90%

• MPT

• MPV

2010• MPR

• MPT

• MPV

2010• MPR

Incidence of Second Primary Malignancies in Normal Population

PY, person-year. Piedmont Cancer Registry, Italy, City of Turin, 2005-2007.

ence R

Years of Age

INCIDENCE – Age Specific Rates (per 100 PY)

Retrospective Study Design

ASCT-R, autologous stem cell transplantation followed by lenalidomide

maintenance; CRD, cyclophosphamide, lenalidomide, dexamethasone; CPR,

cyclophosphamide, prednisone, lenalidomide; EMN, European Myeloma Network;

MP, melphalan, prednisone; MPR, melphalan, prednisone, lenalidomide; MPT,

melphalan, prednisone, thalidomide; NDMM, newly diagnosed multiple myeloma;

SPM, second primary malignancy; VMP, bortezomib, melphalan prednisone; VMPT,

bortezomib, melphalan, prednisone, thalidomide.

1. Palumbo A, et al. Blood. 2008;112:3107-3114.

2. Palumbo A, et al. J Clin Oncol. 2010;28:5101-5109.

Gay F, et al. Eur J Haematol. 2010;85:200-208.

www.clinicaltrials.gov.

• Times of observation were censored on Mar 15, 2011

9 EMN experimental trials

2459 NDMM Patients

CRD/CPR: n = 287

MPR: n = 685

ASCT-R maint: n = 484

VMPT: n = 2543

MP: n = 164

MPT: n = 3281

VMP: n = 2572

1798 analyzed patients(with at least 1 year of follow-up)

661 excluded patients(diagnosed in the last year; after Mar 15, 2010)

Second Primary Malignancies and MM Progression Risk

MM, multiple myeloma; SPM, second primary malignancy.

No Lenalidomide

All patients

Second primary malignanciesand MM progression risk

Lenalidomide

Progression or death Solid SPMs Hematologic SPMs

SPM, secondary primary malignancy.

0 20 40 60 80 100

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80

0 10 20 30 40 50 60 70 800 10 20 30 40 50 60 70 80

0 10 20 30 40 50 60 70

0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70

months months months

Palumbo et al, IMW 2011

Rationale 1

AGE NEGATIVELY AFFECTS SURVIVAL OF ELDERLY

NEWLY DIAGNOSED MYELOMA PATIENTS

Results are shown, on a log10 scale, for analysis adjusted for gender, International Staging

System stage and creatinine. Interaction test (heterogeneity) P=0.0041.

Bringhen S, et al. Haematologica 2013; 98 (6): 980-988

L’età è un fattore negativo sulla sopravvivenza dei pazienti

di nuova diagnosi affetti da MM

PATIENT STATUS ASSESSMENT

- IADL

- Charlson co-morbidity score

FIT UNFIT FRAIL

Age <80 yr

IADL 8

Charlson 0

Fit >80 yr

IADL 6-7

Charlson 1

Unfit >80 yr

ADL ≤4

IADL ≤5

Charlson ≥2

Full-dose regimens

Dose level 0

Reduced-dose regimens

Dose level -1

Reduced-dose

Palliative approach

Dose level -2

New treatment algorithm for elderly MM

Go-go moderate-go slow-go

ADL, Activity of Daily Living; IADL, Instrumental Activity of Daily Living; ASCT, autologous stem cell transplantation

• MPT

• MPV

2010• MPR

• KCyD

• VP vs VCP vs VMP pazienti ‘’frail’’

• MPT

• MPV

2010• MPR

• KCyD

• VP vs VCP vs VMP pazienti ‘’frail’’

FIRST: Progression-free Survival

Trattamenti di Induzione

(Melfalan, Prednisone,Talidomide)

approvato per pazienti di nuova diagnosi

non elegibili per le alte dosi di

chemioterapia

età ≥ 65 anni

Terapia durata definita

(Melfalan, Prednisone, Velcade)

approvato per pazienti di nuova

diagnosi non elegibili per le alte dosi

di chemioterapia

età ≥ 65 anniLuglio 2009Marzo 2009

Terapia continuativa

Lenalidomide, Desametasone

approvato per pazienti di nuova diagnosi

non elegibili per le alte dosi di

chemioterapia

Esempio: VMP

Possibile strategia terapeutica

Terapia A

Progressione

Fixed duration treatment

Terapia B

Terapia A

Progressione

Continuous treatment

Terapia B Esempio: RD

Terapia di induzione

consolidamento

mantenimento

Trapianto in induzione vs in recidiva

pazienti eleggibili al trapianto

consolidamento

mantenimento

2016’s

Increasing of PFS, DFS and OS

…ultimo approccio: la terapia continuativa

VCD(CyBorD)

VTD/VRd

consolidamento

Btz o Len

mantenimento

2008’s

CTDTAD

Approccio terapeutico nei pazienti elegibili al trapianto

“The Italian Real Life”

VTD x 4/6

VTD x 2

± 2nd ASCT

± thalidomide maintenance

2017: EMA approva Lenalidomide in mantenimento

consolidamento

mantenimento

Autologous transplant vs oral chemotherapy and lenalidomide in

newly diagnosed young myeloma patients: a pooled analysis

Autologous transplant vs oral chemotherapy and lenalidomide in

newly diagnosed young myeloma patients: a pooled analysis

PFS: protocollo EMN02/HO95

PFS: alto rischio citogenetico

Risultati dell’autotrapianto nel MM induzione con i nuovi farmaci

• Risposte complessive 70 - 100 %

• Risposte complete 31 - 57 %

• Sopravvivenza mediana 3 anni >85%

• PFS 3 anni >65%

• Mortalità correlata a trapianto < 2 %

• Buona qualità di vita post auto

Indicazione assoluta nei pazienti < 65/70 aa

• Poma

• CFZ

• EloRd

• DARA

• Poma

• DARA

• Panobinostat

• DRd

• DARA

• EloRd

• KRd

• DVd

• DRd

• Venetoclax

pazienti in recidiva/refrattari

Pomalidomide approvata nel 2016

Dara in monoterapia approvato nel 2017

EloRd approvato nel 2017

KRd approvato nel 2016

• Federico Silvestri Udine

• Tolomeo Anna Vercelli

• Ursoleo Paola Milano

• Garvey Kimberly Ancona

• Tomassetti Simona Rimini

• Ferrara Maria Giovanna Napoli

• Fani Arianna Firenze

• Veltroni Marinella Firenze

• Camera Andrea Caserta

• Califano Catello Pagani

• Attingenti Enrico Caserta

• Maesano Silvana Sondrio

Domande

• Citogenetica/citofluorometria

– Eseguita in alcuni centri ma non per indirizzo

terapeutico

– Terapia Anziano

• MPT 1 centro

• VMP o Rd decisione sulla base delle caratteristiche

del paziente, malattia e logistica

– Terapia Giovane

• VTD 4icli + Auto + e VDT no Tal 2 centri Lena

• NON SEMPRE DOPPIO TRAPIANTO

Recidiva

Difficoltà di eseguire KRd o EloRd (centri

prescrittori)

Seconodo autotrapianto considerato se almeno

24 mesi

Daratumumab difficoltà organizzative

Algoritmo terapeutico

Diagnosi

Velcade +Thalidomide

Dexamethasone

MEL200 + SCT

(Stell Cell Transplant)

Melphalan +Prednisone+ Thalidomide

Melphalan +Prednisone +Velcade

Lenalidomide+Desametasone

< 65 y > 65 y

recidiva

Lenalidomide

Desametasone

Velcade

Velcade-Caelyx

Bendamustina

(+/- Velcade)

Pomalidomide+Dex

Daratumumab

Kyprolis

Daratumumab

Lenalidomide

Desametasone

Ixazomib

Panobinostat

Velcade

Desametasone

Daratumumab

Velcade

Desametasone

Carfilzomib

Lenalidomide

Desametasone

Elotuzumab

Lenalidomide

Desametasone

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4.1 - VALVOLE DI MASSIMA PRESSIONE LEGGERE 4.1 - LIGHT ... DI PRESS MAX.pdf · V0710 VMP ½” 70 V0720 VMP ¾” 120 CODICE CODE SIGLA TYPE P - T L L1 L2 L3 L4 L5 L6 G H S PESO WEIGHT

VALVOLE DI MASSIMA PRESSIONE - hydraulicproduct.com...V0710 VMP ½” G ½” 77 139 17,5 29,5 54 8,5 30 6,5 45 45 1,058 V0720 VMP ¾” G ¾” 92 154 17,5 35 68 10 32 8,5 50 50 1,470

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Reciprocal Network between Cancer Stem-Like ... · Clin Cancer Res; 24(18); 4612–26. 2018 AACR. Introduction Intratumor heterogeneity promotes tumor evolution and con-tributes to

Conformational heterogeneity in silica: homogeneous and ... · Silicon dioxide (SiO 2) can be found in two variants, quartz and silica which are the most abundant crystalline and

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