Lezioni di Psichiatria

Università degli Studi di Bari Polo Universitario di Brindisi

Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche

Prevalenza

Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di

problemi di salute mentale nel corso della vita

Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,

disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di

panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)‏

Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati

suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di

vita persi nelle persone sotto i 75 anni

Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool

Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)‏

Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Il Colloquio

Colloquio con il pz Psichiatrico

• Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile,

scopo variabile

• Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento

definito, scopo definito

Uno dei due soggetti può avere difficoltà a

porsi in sintonia con l’altro sia su di un

piano relazionale che di contenuto

Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una

sintonia in entrambe le aree.

Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori

Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà.

Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione

Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight)‏

I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un

grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile

come consapevolezza completa, parziale o incompleta

di essere affetti da sintomi di ordine psichico.

Quanto più è assente consapevolezza, tanto

più è necessario agire sia su

un piano empatico che comunicativo

•… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero

essere attacchi di panico …

•… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a

volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un

padre fallito … però non è sempre così …

•… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono

fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma

me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio

ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

Esame di realtà (insight)‏

• Valutazione psichiatrica

Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione

Valutare i rischi immediati

Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che

potrebbero aver

Modificato i sintomi

Influire sulla terapia e la prognosi

– Fondamentale la tecnica del colloquio!

Domande aperte

Domande chiuse

Tratto da: Teifion Davies, ABC of

mental health: Mental health

assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande

Domande aperte

Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale?

Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo?

E...?

C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa

che la preoccupa)?

Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della

sua storia personale e del contesto familiare nel quale è

cresciuto)‏

Ci sono delle domande che vorrebbe pormi?

Tratto da: Teifion Davies, ABC

of mental health: Mental

health assessment, BMJ, May

1997; 314: 1536

Domande aperte

Vantaggi:

dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di

esprimersi secondo il proprio punto di vista

risposte spontanee, più emotive

Svantaggi:

risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete

argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte

" che cosa l'ha condotta qui, signora? "

" mi sento sempre stanca."

" stanca?"

" perché non riesco dormire bene."

" che cosa c'è che non va nel suo sonno? "

" E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.”

“Bene, in che senso sonno non riposante? "

" io credo... non so...

" intende che si rigira nel letto? "

" no, non mi sembra... “

" perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? "

" sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte

" sì... "

" poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi."

" per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte."

" si, è così."

" Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata."

" esatto "

" accade più frequentemente dopo una notte agitata? "

" no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino "

" quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."

" si, è così."

Domande chiuse

Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)?

Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)?

Ha mai avuto esperienze simili nel passato?

Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?

In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi?

Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse

Vantaggi:

focus ristretto, scelto dal medico, precisione

risposte veloci, chiare

Svantaggi:

Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche

il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso

•T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto?

•T: “Bene. Quanti anni ha?”

•T: “Ha dei parenti?”

•T: “Fratelli e sorelle “

•T: “Quanti?”

•T: “Lei è il più giovane?”

•T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?”

•T: “I suoi genitori sono viventi?”

•T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche?

•P: “Si.”

•P: “47”

•P: “Che cosa intende?”

•P:“Si “

•P:“Tre “

•P:“No.”

•P:“No”

•P: “No, mia madre è morta un me..”

•P: “Non mi pa…”

Esempio di un colloquio a domande chiuse

•T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.”

•T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?”

•T: “Ha mai delirato?”

•T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?”

• T: “Ha mai avuto delle compulsioni?”

• T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?”

• T: “Ha avuto delle amnesie?”

•P: “No”

•P: “No”

•P: “No”

•P: “No”

•P: “Complu…No”

•P: “No”

P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE

Permettere al paziente di narrare la propria

storia

Prendere il paziente “sul serio”

Lasciare tempo alle emozioni del paziente

Indagare i pensieri su suicidio, violenza

Dare rassicurazione laddove possibile

Iniziare una relazione costruttiva e “vera”

Ricordare che “ascoltare” è “fare”!

Tratto da: Teifion Davies, ABC of

mental health: Mental health

assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

COSA NON FARE

Non utilizzare domande chiuse troppo presto

Non porre più attenzione al “caso” che al paziente

Non essere troppo rigidi o disorganizzati:

esercitare un controllo flessibile

Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti

Non prendere come “tecnici” i termini

medici/psichiatrici che il paziente usa (es.

depressione)

Tratto da: Teifion Davies, ABC of

mental health: Mental health

assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

RICORDARSI DI:

Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non

un interrogatorio!

Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le

parti per o contro il paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC

of mental health: Mental

health assessment, BMJ, May

1997; 314: 1536

ALTRE TECNICHE UTILI

CHIARIFICAZIONE:

SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”)

VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,

qualche pasticca, chi non se la cala?)

SONDARE: molti pz assegnano un significato

particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di

identificare la logica del pz

Perché pensa che l’abbiano portata qui?

Perché pensa che accadano queste cose?

E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI

CONDUZIONE

CONTINUARE (“mi dica di più”)

ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso

nervosa…)

VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”)

RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad

un altro argomento

TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su

argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,

temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso

parliamo di…”)

• Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente

Precedenti idee o comportamenti suicidari

Gravi sintomi depressivi

Abuso di alcool o sostanze illecite

Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)

Malattie fisiche dolorose o disabilitanti

Recente ospedalizzazione in Psichiatria

Dimissioni volontarie contro parere medico

Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo)

Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio)

Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni)

Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental

health: Common mental health problems in primary care,

BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale

2. Umore ed affettività

3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale

• Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento

• Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri

• Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

IMPULSIVITA’

ECCITAMENTO PSICOMOTORIO

RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO

ARRESTO PSICOMOTORIO

CATATONIA

CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA

NEGATIVISMO

MANIERISMO

STEREOTIPIE

ACATISIA

DISTONIA

ASTASIA-ABASIA

TICS

Disturbi del Comportamento Psicomotorio

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Umore ed affettività

• Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la

percezione che il soggetto ha del mondo

eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile

• Affettività: attuale risposta emozionale del paziente

appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,

appiattita, labile

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Linguaggio

– quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo

– velocità accelerazione

– tono di voce volume eccessivamente alto o basso

– qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Sensopercezione

Attività conoscitiva che avviene attraverso gli

organi di senso, si integra con le conoscenze

precedenti, i ricordi e le attività psichiche

globali

– quantità

Iperestesie / ipoestesie

– qualità

Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,

Allucinosi

ALLUCINAZIONE = falsa percezione

sensoriale non associata a stimoli esterni

reali.

modalità sensoriale

uditive

visive

olfattive

gustative

somatiche

Relazione con lo stato affettivo

congrue all’umore

incongrue all’umore

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Pensiero

Racchiude le facoltà più superiori e la capacità

critica per cui una persona è in grado di:

– Relazionarsi con la realtà

– Derivare concetti dal contatto con la realtà

– Produrre giudizi sulla realtà

• Forma del pensiero

• Contenuto del pensiero

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Pensiero

A. Forma del pensiero

- quantità e velocità dei contenuti ideativi

- coerenza dei nessi associativi

- espressione nel linguaggio

In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di

idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una

conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi

(C,…).

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Pensiero

A. Contenuto del pensiero

- delirio

- pensiero dominante

- fobie

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Pensiero

A. Contenuto del pensiero

- delirio

- pensiero dominante

- fobie

- idee suicide ed omicide

Alterato giudizio della realtà

Certezza soggettiva

Incorreggibilità

Impossibilità o falsità dei contenuti

DD con le idee prevalenti

Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria

convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non

derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• Stato di coscienza: confuso o lucido

• Struttura: elementare o sistematizzato

• Insorgenza: primario

- percezione delirante

- rappresentazione delirante

- intuizione delirante

secondario

• Umore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero:

- DI PERSECUZIONE

- DI RIFERIMENTO

- DI INFLUENZAMENTO

- DI‏COLPA,‏DI‏INDEGNITA’,‏DI‏ROVINA

- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO

- DI GRANDEZZA

- DI GELOSIA

- MISTICO

- IPOCONDRIACO

- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA,

METEMPSICOSICO

- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONE

Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli

sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli

danno.

• delirio di veneficio

• fissità tematica

• alta strutturazione

• autocentrismo

- schizofrenia

- disturbo delirante

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO

Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che

trasformano e modificano la sua mente o il suo

corpo contro la sua volontà.

• inserimento del pensiero

• furto del pensiero

• trasmissione del pensiero

•controllo del pensiero

- schizofrenia

DELIRI‏DI‏COLPA,‏DI‏INDEGNITA’,‏‏DI‏ROVINA

Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di

sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base

di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura

inesistenti.

DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO

Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una

parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo

oppure di tutto il mondo circostante.

- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

DELIRIO DI GRANDEZZA

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di

tutti.

• delirio ambizioso

• delirio erotomanico

• delirio megalomanico

• delirio genealogico

• delirio inventorio

• delirio di enormità

DELIRIO DI GELOSIA

Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello

affettivo ma soprattutto sessuale del proprio

partner (in genere coniuge) per cui si impegna

alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con

interpretazione di fatti e osservazioni anche

irrilevanti. DELIRIO MISTICO

convinzione di comunicare direttamente con Dio o di

essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

DELIRIO IPOCONDRIACO

Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia

fisica o di un’alterazione morbosa del proprio

corpo in assenza di qualsiasi lesione o

alterazione somatica obiettivamente rilevabile.

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA

DELIRIO METEMPSICOSICO

CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

SINDROME DI CAPGRAS: convinzione

delirante che se stessi o uno dei familiari sono

stati sostituiti da un’altra persona; si può

presentare in diverse varianti tra cui la

duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti

inanimati.

SINDROME DI FREGOLI: convinzione

delirante di riconoscere persone della propria

famiglia in sconosciuti.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

Coscienza

Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento

Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza

Analisi di:

ampiezza del campo di coscienza

lucidità dello stato di coscienza

orientamento nel tempo

• Alterazioni quantitative

Ampliamento dello stato di coscienza

Alterazione ipnoide

Alterazione crepuscolare

• Alterazioni qualitative

Alterazione oniroide

Alterazione onirica

Coscienza

Quadri clinici

Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza

transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da

ridotte capacità attentive

pensiero disorganizzato

tendenza all’addormentamento

disturbi percettivi

disturbi del ritmo sonno veglia

variazioni delle attività psicomotorie

disorientamento temporale spaziale e nella persona

deficit mnesici di fissazione e rievocazione

Cause - organiche

Stati confusionali secondari

psicosi acuta - disturbo oniroide

schizofrenia

stati maniacali

depressione

disturbi dissociativi

fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato

crepuscolare

disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Attenzione Attività di processi mentali centrali che aumentano la

risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignorati

Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa

Disturbi quantitativi

- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia

Disturbi qualitativi

- distrazione

- astrazione

• Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario

- secondario

Memoria

Funzione della psiche che permette di

fissare ed immagazzinare i dati con la

facoltà di poterli riportare alla coscienza

localizzandoli spazio-temporalmente

Componenti

Tipi

Disturbi della memoria

• Alterazioni quantitative

Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie lacunari, anterograda e retrograda)

• Alterazioni qualitative

Paramnesie

Pseudoamnesie

Orientamento

Disturbi dell’orientamento

nel tempo

nello spazio

persona

Intelligenza

“capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove”

Disturbi dell’intelligenza

Ritardo mentale

Demenza

Intelligenza e disturbi psichiatrici

Altre capacità cognitive

Capacità visuospaziali

Pensiero astratto

Depressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, triste

Astenia, disinteresse

Coercizione di attività e contatti

Umore elevato, euforico

Loquacità, aumento della attività

Eccessivo coinvolgimento

Disturbi‏dell’umore

Depressione unipolare

Comune 10% pop,

F:M=2:1

Solo episodi depressivi

Patologia ricorrente

Prognosi buona, specie forme non cronicizzate

Trattamento con farmaci antidepressivi

Disturbi bipolari

Rari, <1% pop generale

F/M=1

Caratterizzati dall’alternanza di fasi maniacali e depressive

Talvolta solo fasi ipomaniacali

Prognosi non eccellente

Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore, limitazioni: vita regolare

Depressione

E. Munch, “Malinconia” (1892)

Eziologia della depressione

Fattori genetici

Fattori evolutivi

Tratti di carattere e stili di vita

Life Events

Episodio depressivo

Malattie fisiche

EZIOLOGIA

EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base

(geneticamente determinate)

2) condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,

vissuti di perdita e abbandono)

3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo

diminuzione di neurotrasmettitori

(serotonina, noradrenalina, dopamina)

in specifiche aree cortico-cerebrali

EZIOLOGIA

1. Genetica Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di

depressione

se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra

i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi

i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa

il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa

I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

EZIOLOGIA

2. Perdite precoci

I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello

sviluppo risultano maggiormente predisposti alla

depressione da adulti

La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio

Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a

maggior rischio di depressione

EZIOLOGIA

3. Eventi della vita

Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione

perdita di persone amate e significative

assistenza ai malati

perdita del lavoro, trasferimenti

cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia)

conflitti cronici

difficoltà economiche, superlavoro

mancanza di supporto

EZIOLOGIA

Un caso tipico esordio

Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’

una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è

soddisfatto della propria esistenza.

La madre aveva sofferto di depressione.

Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e

molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.

Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza

particolari conseguenze.

Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico

per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,

svogliatezza, ansia ed insonnia.

CLINICA

Un caso tipico sintomatologia

Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,

ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.

Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia.

Aveva perso lucidità.

Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere

concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.

Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.

CLINICA

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE

A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo

stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un

cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno

uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o

di piacere.

1) Umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli

adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,

come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.

2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi

tutte le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni

giorno (come indicato dalla presenza di apatia per la maggior

parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)

CLINICA

3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a

diete (per es. più del 5% del perso corporeo in un mese), oppure

diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno (nei

bambini considerare l’incapacità a raggiungere i normali livelli

ponderali.

4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno

(osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di

essere irrequieto o rallentato).

6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno.

7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati

(che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto

autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).

CLINICA

8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o

indecisione, quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o

osservato da altri).

9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),

ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un

tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al

fine di commettere il suicidio

CLINICA

B) I sintomi non soddisfano i criteri per un

Episodio Misto.

C) I sintomi causano disagio clinicamente

significativo o compromissione del funzionamento

sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.

CLINICA

D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici

diretti di una sostanza (per es., una droga di

abuso, un medicamento) o di una condizione

medica generale (per es., ipotiroidismo).

(criterio d’esclusione organico)

CLINICA

DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE

MEDICHE

- Depressione ad eziologia medica

- Depressione precipitata da patologie mediche

-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine

-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)

- Depressione concomitante a patologie mediche

- Depressione iatrogena

CLINICA

E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,

cioè, dopo la perdita di una persona amata, i

sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono

caratterizzati da una compromissione funzionale

marcata, autosvalutazione patologica, ideazione

suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento

psicomotorio.

(criterio d’esclusione psicologico)

CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

DISTURBI FORMA PENSIERO

IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE

ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

CLINICA

Esordio

• Brusco: improvvisa o rapida comparsa di

sintomatologia

• Graduale: presenza di sintomi prodromici quali

labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto

interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di

concentrazione, diminuzione di interesse nelle

normali attività

Episodio depressivo

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

Fase di stato

Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi. Sono

individuabili alcune varietà fenomeniche (con melanconia,

sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)

Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,

benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica

(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche

intercorrenti)

Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico

(media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore:

Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno

delle 24 ore.

Più frequente è il miglioramento serotino.

CLINICA

Risoluzione

• Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un disturbo bipolare

• Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia con fluttuazione della gravità e ritorno ai precedenti livelli di adattamento

• Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

Soggetto

con sintomi

di depressione

Tristezza

Problemi di vita

Disturbi

d’adattamento

Lutto

Disturbi‏d’Ansia

Dist. Somatoformi

Disturbi

dell’Umore

Depressione Maggiore

Distimia

Depressione NAS

Disturbo Bipolare

Dist. Personalità

Dist. Psicotici

Disturbo‏dell’Umore

da Condizione Medica

Generale

Disturbo‏dell’Umore

da Uso/Abuso di Sostanze

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Valutazione di una sindrome

depressiva

Gravità sintomatologica

Disabilità

Comorbidità

Età particolari

Coping

Fattori stressanti

Supporto

Cronicità

Personalità

• Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in:

Attività fisicamente impegnative

Attività lavorativa

Compiti e doveri familiari

Rapporti con amici ed altre persone

Cura di se e della salute

Depressione‏nell’adolescente

Si può manifestare in forma atipica rendendo più

difficile la diagnosi

Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari

Frequente comorbidità

– disturbi d’ansia 46%

– distimia 36%

– ADHD 35%

– disturbi della condotta 31%

• Età particolari

La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani.

Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante

Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso

Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)

Meccanismi psicologici (demoralizzazione)

Disabilità e limitazioni

La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane

Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento

Depressione‏nell’anziano

Depressione e demenza

• in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC

• alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza

• La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria,

concentrazione, orientamento) e bradipsichismo

• In caso di doppia diagnosi

– la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance

– un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore

Segni e sintomi sovrapponibili

in depressione e demenza

• impoverimento dell’affettività

• povertà del linguaggio

• rallentamento, deficit di concentrazione

• diminuzione degli interessi e delle attività

• insonnia

• apatia

Gestione della Depressione

A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente.

Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei

pazienti cosi come dei loro familiari.

La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe

comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e

contro transfert anche se non sono direttamente affrontati

nel trattamento.

• Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente

della famiglia

• Validazione delle esperienze del paziente

TRATTAMENTO

• La depressione è una malattia con alterazioni biologiche

significative

• La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia

• La depressione non può essere vinta con uno atto di

volontà (devo farcela da solo!)‏

• Sono oggi disponibili trattamenti efficaci

Gestione della Depressione

B. Informazione e counselling (1)

TRATTAMENTO

• Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli

consente di ricevere le cure

Il ruolo di malato

– Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità

– Deve essere abbandonato al più presto

– Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo

aiuta a guarire

• Il ruolo di malato come alternativa ad una visione

moralistica della depressione

Gestione della Depressione

B. Informazione e counselling (2)

TRATTAMENTO

Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e

cambiamenti che potrebbero essere dettate da

idee pessimistiche

Consigliare riposo

Gestione della Depressione

B. Informazione e counselling (3)

TRATTAMENTO

• Suicidio:

vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri

– Conflitti

– Uso di sostanze

– Idee di suicidio

– Anamnesi di impulsività e violenza

• Il suicidio è un rischio non trascurabile

• Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio

Gestione della Depressione

B. Informazione e counselling (4)

TRATTAMENTO

Ruolo‏dell’esercizio‏fisico

British Journal of Psychiatry 2002

Mather AS et al.

Effect of exercise on depressive symptoms in older adults

with poorly responsive depressive disorder

Conclusioni:

gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle

terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica

La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta

Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia

I familiari possono preoccuparsi molto

I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari

Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente

Gestione della Depressione

E. Supporto alla famiglia

Complicazioni della

depressione

1. Alcol e sostanze

2. Idee di suicidio

3. Cronicizzazione

Disturbo bipolare - Mania

LA MANIA

L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può

costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse

situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il

sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro

fondamentale della Sindrome Maniacale.

Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo

benessere, assolutamente diversa da quella esperita

normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a

eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei

rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e

delle proprie capacità.

Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata

e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove,

manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di

vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo

comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che

adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e

aggressivo.

Episodio Maniacale Psicopatologia

• Descrizione generale

• Umore ed affettività

• Linguaggio

• Sensopercezione

• Pensiero

• Coscienza e capacità cognitive

• Insight

DISTURBI FORMA PENSIERO

ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,

ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO

PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓ SONNO ↓APPETITO

CLINICA

• Sintomatologia: sono descritte diverse varietà

fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti

sintomatologici (mania euforica, disforica, con

sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.)

• Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,

stimolanti. Complicanze di natura medica

(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie

fisiche intercorrenti). Conseguenze legali

• Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle

forme non trattate

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

CLINICA

IPOMANIA- DSM-IV (1994)

A) Un periodo definito di umore anormalmente e

persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura

ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente

diverso dall’umore non depresso abituale

CLINICA

B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei

seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello

significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):

1. Autostima ipertrofica o grandiosità

2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo

sole 3 ore di sonno)

3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a

parlare

4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si

succedano rapidamente

CLINICA

5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata

da stimoli esterni non importanti o non pertinenti

6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa,

scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria

7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un

alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel

comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti

in affari avventati.

CLINICA

C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo

di agire, che non è caratteristico della persona quando è

asintomatica.

D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di

agire sono osservabili da altri.

E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un

marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da

richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti

manifestazioni psicotiche.

F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di

una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro

trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. ,

ipertiroidismo).

Gestione del paziente maniacale

Evitare contraddizioni dirette

Distrazione

Aiutare la consapevolezza di malattia

Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico

Rimandare

Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)

TRATTAMENTO

Definizione di un eating disorder

Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto

Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una

quantità di cibo significativamente maggiore di quello

che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni

mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es.

sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a

controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o

vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

tra i DCA NAS è stato individuato il BED = Binge Eating Disorder

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali

Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi

Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)

Età Adolescenti Giovani adulti

(alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)

Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini

Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

RISCHI AMBIENTALI

Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto

un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza,

autocontrollo e attrazione sessuale

- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio

Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente

normale di perdere peso

FATTORI GENETICI

pare che i DCA siano geneticamente determinati:

debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano

un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere peso e

poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di

successo questo comportamento esasperato non è vissuto

come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere

In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo è

motivata anche da altri processi psico-patologici compreso

atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio

di punire se stessi

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

EZIOLOGIA

Anoressia nervosa

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura (al di sotto dell’85%)‏

A. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso

A. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

A. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA (3 cicli)‏

- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività

fisica eccessiva)

- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

DSM IV TR

CLINICA

ESORDIO Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il

controllo

Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media

Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo

DECORSO Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più

giovani )

In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo

Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza

Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA

Caratteristiche‏principali‏dell’‏

anoressia nervosa

Sintomi fisici

Iper-sensibilità al freddo

Sintomi gastrointestinali—stitichezza, ripienezza post-prandiale, gonfiore

Instabilità posturale e sincope

Amenorrea (in donne che non assumano contraccettivi orali), scarsa libido, infertilità

Insonnia con risvegli precoci mattutini

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA

ESAME OBIETTIVO GENERALE

Aspetto emaciato; rallentamento della crescita e iposviluppo delle mammelle (se l’esordio è in epoca pre-puberale)‏

Cute secca; lanugo su schiena, braccia, e ai lati del viso; in pazienti con ipercarotenemia colorazione arancio del palmo della mano e della pianta dei piedi

Salivazione delle parotidi e delle ghiandole sotto-mandibolari (specialmente nei pazienti bulimici)‏

Erosione della superficie interna dei denti incisivi (perimilolisi) in coloro che vomitano spesso

Mani e piedi freddi; ipotermia

Bradicardia; ipotensione ortostatica; aritmie cardiache (specialmente in pazienti sottopeso e coloro con anomalie degli elettroliti)‏

Edema (che complica l’assessment del peso corporeo)‏

Debolezza dei muscoli prossimali (evidenziata dalla presenza di difficoltà nel rialzarsi dalla posizione accovacciata)‏

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA

CLINICA

PROGNOSI

•Aspetti prognostici favorevoli

-età precoce di esordio

-breve storia di malattia

•Aspetti prognostici sfavorevoli

-lunga storia di malattia

-severa perdita di peso

-binge eating e vomito

•Mortalità

-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10

-causa di morte: complicanze mediche o suicidio

*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e

morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Il management consiste di quattro aspetti

Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.

Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

TRATTAMENTO

Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale

Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

TRATTAMENTO

Bulimia Nervosa

A) Ricorrenti ABBUFFATE

B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE

COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano

entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3

mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente

influenzati dalla forma e dal peso corporei

DSM IV TR

Sottotipi:

- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente

vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri

comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma

non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

ESORDIO Età leggermente più alta dell’ anoressia

Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25% dei casi,

i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di

tempo

Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e

tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo

DECORSO • La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa

• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta

alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

CLINICA

• self-harm (autolesionismo)‏

– 100.000 casi all’anno in UK nei pronto soccorsi

– La maggior parte include:

Avvelenamenti

Ferite da taglio

Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)‏

Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni

Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali

• Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno

ancora per self-harm, l’1% si suicida

Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental

health: Common mental health problems in

hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

• Cosa è utile nei casi di self-harm:

Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)‏

Immediata valutazione psicosociale

Ricovero in unità psichiatrica se appropriato

Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei

servizi psichiatrici

Lavoro in collaborazione con equipe mediche,

chirurgiche, MMG, educatori

Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental

health: Common mental health problems in

hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

• self-harm: gruppi a rischio

– Alto rischio

Disturbi depressivi maggiori

Abuso di sostanze

Schizofrenia

– Basso rischio

Paziente con problemi sociali e personali con

aspetti disfunzionali in quanto

Mancano di supporto

Sono state vittime di abuso o sono stati

trascurati

Tratto da:A Ramirez and A

House. ABC of mental health:

Common mental health

problems in hospital. BMJ, Jun

1997; 314: 1679

PER IDEAZIONE DI SUICIDIO

SI INTENDE:

• un insieme di idee,fantasie e vissuti che

hanno per argomento la propria morte vista

in termini positivi rispetto all’attualità della

vita psichica del paziente

Il suicidio e il tentativo di

suicidio differiscono per:

Intenzionalità

Idoneità del mezzo

Intenzionalità

• Reale

desiderio di

darsi la

morte

Idoneità del mezzo

• E’ in relazione alla conoscenza del soggetto

Idoneità del mezzo

INTENZIONALITA’ +

MEZZO IDONEO +

------------------------------

SUICIDIO (o mancato)

• INTENZIONALITA’ +

• MEZZO IDONEO –

--------------------------------------------

• TENTATIVO DI SUICIDIO

Il tentativo di suicidio può

avere carattere rivendicativo

e ricattatorio; è comunque

espressione di un disagio

psichico

La definizione di suicidio

e di tentativo di suicidio

NON DIPENDEdal

risultato

Vit. B12 Benzodiazepine

+ =Suicidio

mancato

Alcoolici Barbiturici

+ =Suicidio

accidentale

Aspetti da valutare Motivazioni

Circostanze del tentativo

Disturbo psichiatrico

Problemi precipitanti o che mantengono il rischio

Strategie di adattamento e supporto

Rischio

Indicatori di alto rischio suicidario Uomini

Età >40 anni

Storia familiare di suicidio

Disoccupazione

Isolamento sociale

Note/ideazioni suicidali

Desiderio continuato di morire

Mancanza di speranza,

Incapacità di vedere il futuro

Abuso di sostanze o di alcool

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:

Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Ospedalizzazione

Quando?

Pazienti con piano specifico, accesso a

mezzi idonei, stressors sociali recenti e

sintomi psicopatologici specifici

Epidemiologia

10% dei pazienti ricoverati manifesta

comportamenti aggressivi

Maggiore incidenza nei soggetti giovani di

sesso maschile con diagnosi di schizofrenia,

alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo

mentale, epilessia, disturbi di personalità,

bipolari in fase maniacale, disturbo borderline

di personalità Praticamente

tutte…

Epidemiologia (USA)‏ Circa 40% degli operatori è stato vittima nel

corso della carriera di violenza fisica

L’aggressione avviene con armi di offesa

naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di

oggetti (23%), minacce con coltello e/o con

armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia NB Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i

dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali

Problematiche “metodologiche”

definizione non univoca di “comportamento violento”

strumento di rilevamento?

intralci burocratici, tempi lunghi

problematiche “personali”

sentimenti di colpa

timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità

ansia legata a possibili indagini sul “come” e sul “perché” è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori

Fattori psichici:

Malattie psichiatriche

Personalità

Stati emotivi alterati

Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d’abuso)‏

Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell’ambiente)‏

Situazioni Associate alla

Violenza

Assenza di vie di fuga

Staff non preparato

Presenza di oggetti contundenti

Carenza di osservazione

Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi

di violenza • Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria)‏ • Paura • Frustrazione • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la

violenza

• Stato confusionale acuto

• Psicosi organica acuta

• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool

• Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze

• Disturbo antisociale di personalità

• Disturbo Bipolare, mania

• Disturbo Borderline di personalità

• Disturbo delirante

• Demenza

• Traumi cranici

• Ritardo mentale

• Schizofrenia

Possibili Presentazioni delle

Urgenze

APERTA: il paziente presenta evidenti

alterazioni del comportamento

COPERTA: il paziente può presentare

oppure no un’alterazione evidente del

comportamento tuttavia ha un’alterazione

significativa del pensiero o dell’umore (es:

ideazione suicidaria, umore depresso, gravi

sintomi ossessivi, ansia acuta)

VALUTAZIONE N.B.

Nella situazione di emergenza non è facile

valutare le potenzialità aggressive di un

paziente e calcolare le probabilità di un

comportamento violento.

Spesso tale valutazione si fonda su

impressioni aspecifiche o su un giudizio

clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di

violenza 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona

specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)

2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza).

3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,

infrazioni nella guida, coinvolgimento in

procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a

seviziare gli animali in epoca infantile, problemi

costanti con le autorità in epoca adolescenziale).

5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo

religioso)

6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,

una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di

intossicazione in atto o in condizioni di

astinenza)

8. Anamnesi medica e neurologica. (danni

neurologici, soprattutto del lobo frontale,

vasculopatie cerebrali, demenza di

Alzheimer o cerebropatia infantile)

Approccio al pz agitato

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da

altri pz

• Allontanare familiari o altri pz agitati

• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la

via d’uscita

• Porta aperta o colleghi che osservano la scena

• Evitare la presenza a portata di mano o sulla

scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,

forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)

• Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come

appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)‏

Dove incontrare il paziente

Approccio al pz agitato

• Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida

• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente

• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo

Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione

Come avvicinarsi al paziente

Approccio al pz agitato

Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività

Attenzione al linguaggio non verbale

Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO

Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)‏

DIMOSTRARE SICUREZZA

Riconoscere quando la violenza è imminente

Se c’è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale

Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio

Atteggiamento

Approccio al pz agitato

Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente

Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e

concreti

Incoraggiare la verbalizzazione

Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti

Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)‏

Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà

considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto

(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN

CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE

Colloquio

Approccio al pz agitato

MAI interrompere il pz in modo autoritario e

minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,

alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a

sfiorarlo fisicamente

MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere

giudizi, fornire interpretazioni

MAI formulare promesse che poi non possono essere

mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli

farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza)

Colloquio: cosa non fare

Approccio al pz agitato

Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più

generale (“Non credo che lei voglia aggredire un semplice

infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui

parlava fosse più importante”).

Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha

fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di

aggressività (familiari, medico)

Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un

caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che

uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)

Essere individualizzati può permettere al paziente di provare

quell’empatia che può essere un freno inibitorio

Pz minaccioso: qualche suggerimento

Approccio al pz agitato

SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL

COLLOQUIO

Quando il trattamento farmacologico è necessario

Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro

intervento è impossibile

E’ FONDAMENTALE…

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico..

Si rilassi!

sono solo 20mg

E’‏successo‏che‏fare?

POSSIBILI REAZIONI

La prima reazione è la rabbia per non essere

stati protetti dalla struttura, dai medici, dai

colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia

Diniego

Sentirsi turbato

Autocolpevolizzarsi

Paura di occuparsi di pazienti gravi

Irritabilità

Rabbia

Cefalea

Depressione

• Scarsa soddisfazione nel lavoro

• Scarsa concentrazione

• Insicurezza

• Cambiamento di lavoro

• Rifiuto di identificarsi con i pazienti

Sessioni di ‘debriefing’ di tutta l’equipe immediatamente dopo l’episodio sono utili per tutti

Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo

Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere

Discussione su come prevenire il ripetersi dell’episodio

Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress!

E’ successo che fare?

’30s40’‏‏‏‏‏‏‏s50’‏‏‏‏‏‏‏s60’‏‏‏‏‏‏‏‏s ’70s80’‏‏‏‏‏‏‏‏s

’90s ’00 ‘05

ECT

Clorpromazina

Imipramina

Tioridazina

Aloperidolo

Clomipramina

Amitriptilina

Prima

Generazione Seconda

Generazione

Clozapina

Risperidone

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidone

Fluoxetina

Sertralina

Paroxetina

Fluvoxamina

Citalopram

Storia degli Psicofarmaci

Psicofarmacologia

Farmaci influenzanti il sistema nervoso

centrale ed il comportamento, includono:

antipsicotici

antidepressivi

stabilizzatori dell’umore

ansiolitici

Trattamenti non farmacologici

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Effetti Terapeutici e

Collaterali

Effetti Terapeutici:

Sintomi specifici per ogni classe di farmaci

Effetti Collaterali:

Effetti non desiderati, frequentemente

fastidiosi a volte gravi

Tossicità

Tossicità: Livello del farmaco che causa

effetti negativi.

Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo

livello tollerabile ed il minimo efficace.

Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima

dose efficace e quella tossica.

Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio,

antidepressivi triciclici)

Assorbimento

Orale

Pratico

Molto variabile

IM – Breve e long acting

IV – Migliore ma poco pratico (BDZ,

clomipramina, citalopram…)

Antidepressivi

Spettro‏d’azione‏degli‏

antidepressivi

Depressione

Area ansioso-depressiva:

Disturbo da attacchi di panico

Disturbo di ansia generalizzata

Disturbo ossessivo compulsivo

Farmaci antidepressivi

SSRI inibitori della ricaptazione di serotonina

Antidepressivi triciclici Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina

NSRI (venlafaxina) Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina

Alfa 2 antagonisti (mirtazapina) Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina

IMAO Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina

Altri Trazodone, Nefazodone, Mianserina

Prodotti di incerta classificazione Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride

Effetti Collaterali

Antidepressivi

Cardiaci

Ipotensione

ortostatica,

Ipertensione,

Aritmie,

Tachicardia

Urogenitali

Disfunzione erettile,

Disturbi Eiaculazione,

Anorgasmia, Priapism

Sistema Nervoso Centrale

Sedazione, Compromissione cognitiva,

Sonnolenza, Nervosismo,

Insonnia, Cefalea, Tremore,

Aumento/Diminuzione appetito

Gastrointestinali

Nausea, Stitichezza,

Vomito, Dispepsia,

Diarrea

Sistema Nervoso Autonomo

Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,

Disturbi visione, Sudorazione

Possibili effetti collaterali

degli antidepressivi

Sindrome Serotoninergica

Stato di tossicità iperserotoninergica

Confusione

Rigidità, Tremori

Terapia di Supporto

Sindrome da sospensione

degli antidepressivi

Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea,

insonnia, sintomi extrapiramidali

Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma più comune in

quelli a breve emivita ed elevata attività anticolinergica

(Paroxetina e Venlafaxina)

Regredisce con la reintroduzione dell’antidepressivo

Non associata a tolleranza, escalation, craving

Si evita sospendendo l’antidepressivo con gradualità

Benzodiazepine

Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi.

Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Utilizzo delle BDZ

• Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per

cui il loro utilizzo su larga scala oggi è considerato

inaccettabile

• Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro

depressivo, inclusa l’ansia e l’insonnia

• La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale,

eccetto forse i primi giorni di trattamento.

Effetti tossici delle

benzodiazepine negli anziani

Incidenti della strada più

frequenti negli anziani che

assumono BDZ

(Hemmelgarn, JAMA 1997)

Cadute più frequenti negli

anziani che assumono BDZ

(Ray, JAGS 2000)‏

Atassia, disartria, incoordinazione motoria

Antipsicotici

Spettro‏d’azione‏degli‏

antipsicotici

Schizofrenia

Psicosi

Depressione con manifestazioni psicotiche

Mania

Alcuni disturbi di personalità (es.

Borderline)

Demenza

Antipsicotici

Tipici o prima generazione (clorpromazina,

aloperidolo…)

Atipici o seconda generazione (risperidone,

olanzapina, clozapina…)

Antipsicotici Atipici

Clozapina (Leponex)

Risperidone (Risperdal)

Olanzapina (Zyprexa)

Quetiapina (Seroquel)

Aripiprazolo (Abilify)

Ziprasidone (Geodon)

Maggiormente usati in quanto più tollerati e più

efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)

Risposta alla terapia

antipsicotica

• Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità nei primi giorni di trattamento. La risposta dell’antipsicotico è più variabile benché, come regola generale, sia frequente vedere un inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6 settimane

Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo (per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane) produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna risposta nei restanti pazienti

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

Grado di sedazione e potenza

antipsicotica

I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina è il più sedativo, mentre la trifluoperazina il meno sedativo.

L’opposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove i farmaci più sedativi sono meno potenti dei non sedativi

I composti ad alta potenza sono usati primariamente per trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i farmaci a bassa potenza sono usati quanto l’agitazione è prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

PREPARAZIONI DEPOT

Flufenazina Decanoato 25 mg

Aloperidolo Decanoato 50 mg

Migliore compliance

Uso a volte eccessivo

Rischi di effetti collaterali!

Effetti Collaterali

Antipsicotici

Effetti Collaterali

Sedazione, Compromissione cognitiva,

Sonnolenza, Nervosismo

Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi

visione, Sudorazione

Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile,

Disturbi Eiaculazione

Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia

Disgregolazione temperatura corporea

Aritmie, Prolungamento tratto QT

Pigmentazione cutanea

Effetti Extrapiramidali

(EPSE)

Acuti

parkinsonismo: tremore, rigidità, scialorrea, seborrea

acatisia: necessità di muoversi continuamente

Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo

Terapia: anticolinergici.

Cronici

Discinesia Tardiva: movimenti involontari ripetitivi della bocca, estremità e tronco (supersensibilizzazione dei recettori dopaminergici)

Sindrome Maligna da

Neurolettici

Dopo una singola dose o nel corso del

trattamento

Febbre, Rigidità, Confusione

Leucocitosi, Incremento CPK

Sospendere antipsicotico

Terapia di supporto

Stabilizzanti

Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue.

Litio, Valproato, Carbamazepina…

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

VANTAGGI SVANTAGGI

Litio

Molto efficace come

antimaniacale e

stabilizzante

Riduce mortalità e

suicidio

50 anni di esperienza

clinica

Prescrivibile secondo

linee guida

Economico

Ristretto indice terapeutico

Inizio efficacia lento

Meno efficace in certi sottotipi BP (es. Rapid Cyclers)

Effetti Collaterali

Teratogenico

Tremore

Poliuria/polidipsia

Cognitivi

Tiroide

Clinca e trattamento del sovradosaggio da litio

Sintomi premonitori - Comparsa o intensificazione di

precedenti effetti collaterali

(tremore).

- Irritabilità, nausea, difficoltà di

concentrazione.

Litiemia > 1,2 mEq/l: sospendere

il litio, monitorare elettroliti e

creatinina, eseguire esame

obiettivo generale e neurologico