Dott.ssa Giorgia Carradori

STEREOTIPIE:

CAUSA E STRATEGIE DI FRONTEGGIAMENTO ABA-VB

COSA SONO LE STEREOTIPIE? •  La stereotipia viene definita come una serie di

movimenti ripetitivi del corpo senza un apparente significato adattivo nel contesto ambientale in cui si verifica (La Grow e Repp, 1984). È l’emissione costante e per lunghi periodi di tempo, di comportamenti non finalizzati (come agitare le mani, dondolarsi ritmicamente, ciondolare il capo, girare su se stessi, manipolare oggetti e pezzetti di carta o plastica, etc).

•  Questi comportamenti sono dominanti nel repertorio comportamentale dell'individuo.

SEGUE..

•  Le caratteristiche della stereotipia sono (Berkson, 1983):

ü  il comportamento è di tipo operante, implica una volontarietà da parte della persona che lo mette in atto

ü  tende a non modificarsi ü  persiste nel tempo ü  non varia di fronte ai cambiamenti ambientali ü  non corrisponde a quanto ci si aspetta in base all'età

cronologica della persona

LE STEREOTIPIE: PREVALENZA NELLA DISABILITÀ

•  I comportament i s tereot ipat i s i mani festano approssimativamente nel 40% degli individui con severa disabilità intellettiva e/o dello sviluppo (Schroeder, 1991)

•  Più del 72% dei bambini con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico esibisce alcune forme di stereotipie (Matson, 2009). La stereotipia è uno dei principali problemi comportamentali associati al Disturbo dello Spettro Autistico ed è anche uno dei suoi criteri diagnostici (DSM-V, American Psychiatric Association; ICD-10, World Health Organization).

DSM-V: DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO

•  Diade di compromissione:

ü  A: deficit persistente nella comunicazione sociale e nell’interazione sociale.

ü  B: comportamenti e/o interessi e/o attività ristrette e ripetitive:

SEGUE...

•  Livelli di gravità criterio B:

ü  Livello 3: Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotte; è molto difficile ridirigere dall’interesse fissativo o ritorna rapidamente ad esso.

SEGUE...ü  Livello 2: Preoccupazioni , r ituali f issi e /o

comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere ovvi all’osservatore casuale ed interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed è difficile ridirigere l’attenzione.

ü  Livello 1: Rituali e comportamenti ripetitivi causano un’interferenza significativa in uno o più contesti. Resiste ai tentativi da parte degli altri di interromperli.

LE STEREOTIPIE NELLO SVILUPPO TIPICO

•  Le stereotipie possono essere riscontrate anche in persone senza alcuna diagnosi e far parte del repertorio comportamentale di un individuo dall'infanzia all'età adulta (attorcigliare i capelli tra le dita, far molleggiare la gamba o giocare con gli oggetti). Tuttavia la non pervasività di questi comportamenti non li rende spesso oggetto di alcun tipo di intervento.

•  Inoltre in bambini piccoli con sviluppo tipico che presentano alcune stereotipie si assiste ad una loro spontanea estinzione (dai 5 anni), o comunque il comportamento ripetitivo può essere facilmente interrotto e direzionato in attività alternative.

STEREOTIPIE: COMPORTAMENTO PROBLEMA?

•  Le stereotipie in genere non creano danni o lesioni alla persona o ad altri individui o all’ambiente, ma vengono considerati come comportamenti problema perché costituiscono un ostacolo, anche grave, allo sviluppo, all’apprendimento e alla socializzazione. La persona è assorbita all’interno di tali comportamenti autostimolatori, piacevoli e nell’immediato molto gratificanti, che la distolgono dal ricevere ed elaborare stimoli dall’ambiente e dall’eseguire altri tipi di risposte.

QUALITÀ DI VITA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA

•  Le stereotipie comportano un peggioramento della qualità della vita dell'individuo, e della sua famiglia: interferiscono con le opportunità di apprendimento, con il funzionamento quotidiano, oltre a danneggiare l’immagine sociale (stigma) di quella persona.

•  Nei genitori aumentano i livelli di stress, e le sensazioni di disagio, nel portare il proprio figlio in determinati contesti, per via dei comportamenti stereotipati e fortemente stigmatizzanti da lui messi in atto. Questo può comportare una riduzione delle possibilità, dell'individuo e della sua famiglia, di scambi sociali.

STEREOTIPIE, QUALE FUNZIONE ASSOLVONO?

•  È necessario comprendere i l “signif icato” del comportamento stereotipato, lo scopo, la sua funzione.

•  L’assessment funzionale fornisce indicazioni sulle dinamiche che attualmente mantengono attivo quel determinato comportamento problema e precisamente:

1. Che funzione svolge? (comunicativa verso altre persone oppure autostimolatoria?)

2.  In quali occasioni è più frequente? 3. Quali comportamenti alternativi positivi potrebbero

essere usati dalla persona per svolgere le stesse funzioni?

QUALI SONO LE FUNZIONI DEL COMPORTAMENTO?

•  Ottenere oggetti o attività (rinforzo positivo) •  Ottenere l’attenzione dell’altro (rinforzo positivo) •  Evitamento del compito (rinforzo negativo) •  Evitamento dell’attenzione dell’altro (rinforzo negativo) •  Fuga (rinforzo negativo) ü  Funzioni comunicative del comportamento problema

•  Ottenere stimolazione sensoriale (rinforzo automatico positivo)

•  Evitare stimolazione sensoriale (rinforzo automatico negativo)

COSA CI DICE LA LETTERATURA SULLA FUNZIONE DELLE STEREOTIPIE

•  Vi sono prove empiriche che le stereotipie possono essere legate a situazioni di richiesta (Mace, 1987) e che sono quindi mantenute da conseguenze sociali (Kennedy, 2000). La risposta stereotipata può far accedere a qualcosa di gradito (rinforzamento positivo), o evitare qualcosa di sgradito (rinforzamento negativo).

•  L’individuo può anche mettere in atto la stereotipia perché ottiene una forma di attenzione (fisica o verbale) da parte dell’altro (rinforzo sociale positivo) (Kennedy, 2000); oppure in quanto capace di interrompere un contatto con l’altro non gradito (evitamento dell’attenzione) o una richiesta (rinforzo sociale negativo) (Mace, 1990).

•  Berkson (1962) ha trovato che i comportamenti stereotipati possono essere di carattere autostimolatorio.

•  Koegel, (1974) definisce il comportamento stereotipato come una risposta motoria o vocale altamente idiosincratica e autostimolatoria che sembra procurare all’individuo input sensoriali, in assenza di un’evidente conseguenza sociale.

•  Lovaas, (1987) sostiene l’ipotesi del rinforzo percettivo come fattore di acquisizione e mantenimento dei comportamenti autostimolatori.

SEGUE...

•  “I comportamenti autostimolatori costituiscono una classe di comportamenti operanti appresi per i quali i rinforzatori sono gli stimoli percettivi automaticamente prodotti dal comportamento stesso (come ad esempio la stimolazione prodotta dallo sfarfallamento delle mani davanti al viso). Questi stimoli possono essere generati direttamente dai movimenti coinvolti nel comportamento o il risultato di una particolare organizzazione degli stimoli esterni prodotta dal comportamento in interazione con il suo ambiente”.

•  Tali comportamenti forniscono alla persona uno stimolo sensoriale, rilasciano beta-endorfine nel corpo (sostanze oppiacee endogene) e procurano quindi alla persona una forma di piacere.

ASSOLVONO UNA FUNZIONE AUTOSTIMOLATORIA

SEGUE... •  La stereotipia avviene pertanto in assenza di alcuna

mediazione dell'ambiente sociale, e i rinforzi che derivano dalla sua messa in atto sono controllati direttamente dall'individuo. L'ambiente sociale può solo indirettamente controllare le condizioni in grado di potenziare o attivare i rinforzi percettivi.

•  Tuttavia le ricerche sperimentali spesso indicano che le stereotipie o sono rinforzate dalle conseguenze sensoriali derivanti dalla messa in atto del comportamento o sono controllate da più fonti di rinforzo (rinforzo positivo o negativo, funzioni multiple), comprese le conseguenze sensoriali (Iwata, 1994).

QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE

•  A l c u n i c o m p o r t a m e n t i s e m b r a n o p r o d u r r e principalmente STIMOLI VISIVI (Fissare le luci, battere le palpebre ripetutamente, muovendo le dita davanti agli occhi, o agitando le mani)

•  In alcuni casi la stimolazione è principalmente VESTIBOLARE (dondolare avanti e indietro, dondolare da un lato all'altro)

•  A l c u n i c o m p o r t a m e n t i g e n e r a n o u n i n p u t TATTILE (Strofinare la pelle con una mano o con altri oggetti, graffiare)

QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE

•  Altri comportamenti stimolano la produzione di risposte sensoriali gustative (Mettere in bocca parti del corpo o parti di oggetti, leccare oggetti)

•  In altri casi la stimolazione UDITIVA sembra essere la principale fonte di feedback (Tapparsi le orecchie, schioccare le dita, emettere suoni con la voce)

•  O produrre stimolazioni sensoriali MULTIPLE

…E QUALI SONO LE LORO CARATTERISTICHE?

•  Le conseguenze percettive sono spazialmente e t e m p o r a l m e n t e c o n t i g u e a l c o m p o r t a m e n t o autostimolatorio, fattori noti per aumentare la potenza di qualsiasi rinforzo.

•  I rinforzi percettivi non sono mediati dall’ambiente sociale ma invece sono mediati dall’individuo

•  I rinforzi percettivi sono rinforzi primari in quanto la loro capacità di rinforzare un comportamento non è basata su un precedente condizionamento ma su una funzione organica di stimolazione del SNC.

•  Un’altra funzione delle stereotipie è ridurre la tensione e lo stress. Possono essere messe in atto durante un cambiamento di routine, in una situazione caotica o dopo una negazione, un fallimento o un errore. Le stereotipie possono manifestarsi quindi quando la persona deve calmarsi.

•  Oppure l’ambiente potrebbe essere troppo ricco di stimoli graditi e non e la persona si trova in uno stato di sovraccarico sensoriale. Conseguentemente emette tali comportamenti per bloccare gli stimoli esterni e spostare la sua attenzione verso l’ambiente interno.

QUALE ALTRA FUNZIONE ASSOLVONO?

ASSOLVONO QUINDI UNA FUNZIONE AUTOREGOLATORIA

•  L’individuo cerca di raggiungere un livello di stimolazione ottimale (omeostasi) per cui le stereotipie sarebbero comportamenti di compensazione, tramite i quali accrescere o diminuire il grado di stimolazione dell’ambiente, al fine di ripristinare uno stato di equilibrio interno ideale.

•  Assolvono quindi una funzione di autoregolazione del flusso di stimolazioni e di sensazioni

STEREOTIPIE E PROGNOSI

•  I dati su come le precoci manifestazioni delle stereotipie possano influenzare e predire le acquisizioni durante il trattamento dei bambini che le manifestano, non risultano ancora univoci.

•  Alcuni studi dimostrano che bambini in età prescolare che evidenziano meno stereotipie all’inizio dell'intervento, mostrano maggiori miglioramenti delle competenze sociali; e bambini che hanno un miglioramento delle stereotipie, durante i primi mesi fino all'anno dell'intervento, mostrano un incremento del Q.I., maggiori successi nelle acquisizioni delle capacità di linguaggio e nelle attività quotidiane (Bopp, 2005).

STEREOTIPIE E PROGNOSI

•  Altri studi che hanno coinvolto bambini con disturbo dello spettro autistico, non evidenziarono alcuna relazione predittiva tra stereotipie, abilità linguistiche e grado di funzionamento (Charman et al., 2005).

•  Mettere in atto le stereotipie in maniera prolungata, durante fasi cruciali per lo sviluppo (secondo e terzo anno di vita), può interferire con le possibilità di apprendimento, ed esercitare un effetto negativo sullo sviluppo del bambino. La precocità dell'intervento e un intervento basato sulle funzioni della stereotipia, potrà incrementare un uso funzionale degli oggetti e incrementare i comportamenti adattivi del bambino (Watt, 2008).

TECNICHE DI INTERVENTO

•  La procedura di trattamento dei comportamenti stereotipati per poter essere efficace deve fondarsi sulla causa/funzione del comportamento stesso, pertanto non può prescindere dall’assessment funzionale.

•  Le procedure cognitivo-comportamentali possono essere singolarmente applicate o usate in maniera combinata, comunque possono essere suddivise in interventi basati sugli antecedenti, sui conseguenti o basati sulla combinazione di entrambi.

•  Gli interventi basati sugli antecedenti, implicano manipolazioni delle variabili ambientali prima che si inneschi la stereotipia, prevenendo il suo verificarsi.

•  Le tecniche applicate per prevenire la comparsa del

comportamento problema sono: ü Arricchimento ambientale ü  Il rinforzo differenziale dei comportamenti diversi (DR) ü  Il rinforzo non contingente (NCR) ü Esercizio fisico

TECNICHE DI INTERVENTO SUGLI ANTECEDENTI

ARRICCHIMENTO AMBIENTALE

•  Creare un ambiente ricco di stimoli fornisce all'individuo fonti di stimolazione alternativa. Gli stimoli vengono selezionati e individualizzati in base a specifiche caratteristiche e\o in base alla loro capacità di favorire comportamenti alternativi grazie al fatto di essere stati semplicemente resi disponibili (Piazza et al., 2000).

•  Gli stimoli devono essere selezionati tramite l’assessment delle preferenze.

•  È necessario identificare la specifica fonte di stimolazione che mantiene il comportamento al fine di stabilire altre forme di accesso a una stimolazione sensoriale simile può essere applicata per ridurre il comportamento indesiderato (stimoli in grado di elicitare la stessa sensazione sensoriale evocata dalla stereotipia).

•  Per favorire il mettere in atto una risposta alternativa in presenza di un ambiente arricchito può essere necessario fornire prompt all'individuo (Brintton, 2002) e\o impedire che la stereotipia venga messa in atto (blocco della risposta) (Lindberg, 1999).

ARRICCHIMENTO AMBIENTALE

PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR)

•  Il rinforzo differenziale di altri comportamenti (DRO) è una procedura comunemente usata per ridurre il comportamento stereotipato, nella quale il rinforzo è dato se la risposta target non si presenta durante un dato intervallo di tempo, e nell’omissione o interruzione di tale rinforzo in concomitanza della comparsa del comportamento medesimo. Si determina in tal modo una contingenza tra l’assenza di una risposta e la consegna del rinforzo (Thompson, Iwata, 2003).

PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR)

•  I l r inforzo di f ferenziale di comportamenti incompatibili (DRI) richiede che vengano rinforzati quei comportamenti adeguati, già presenti nel repertorio del bambino, che non possono verificarsi simultaneamente con il comportamento stereotipato.

PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR)

•  Le procedure di rinforzamento differenziale hanno l'obiettivo di ridurre la stereotipia promuovendo i comportamenti adeguati. Se l'individuo impiega il suo tempo in altri comportamenti avrà meno possibilità di attuare la stereotipia. Le procedure di rinforzo differenziale hanno il vantaggio di ampliare il repertorio comportamentale dell'individuo e rafforzare quei comportamenti adeguati che si manifestano a bassa frequenza.

RINFORZO NON CONTINGENTE (NCR)

•  La procedura di rinforzo non contingente consiste nel consentire alla persona di accedere costantemente al rinforzatore specifico che mantiene il comportamento problema.

•  Alcuni studi (Piazza, 2000) dimostrano che interventi volti a ridurre le stereotipie sono più efficaci quando contengono un accesso a stimoli combacianti con le specifiche conseguenze sensoriali che si ipotizza mantengano la stereotipia L’accesso a oggetti che combaciano con le conseguenze sensoriali ipotizzate del comportamento problema risulta essere un metodo più efficace rispetto a una selezione di stimoli arbitraria o basata soltanto sui risultati delle valutazioni delle preferenze.

ESERCIZIO FISICO •  L’attività fisica intensa, fare sport, può avere effetti

positivi sulla riduzione dei comportamenti autostimolatori.

•  Alcuni studi dimostrano in seguito all’attività fisica intensa una r iduz ione de i comportament i autostimolatori e un incremento dei comportamenti adattivi nei partecipanti agli studi (Kern e Koegel, 1984). Risultati non confermati in modo univoco ad oggi in letteratura.

•  È possibile che l’attività fisica produca una certa stanchezza in grado di agire in modo soppressivo sulle autostimolazioni; l’attività motoria agendo sull’arousal modifica i meccanismi di base dell’autostimolazione.

•  Gli interventi basati sulle conseguenze implicano la manipolazione delle variabili, che si verificano in seguito al verificarsi stereotipia, e che sono capaci di ridurne la frequenza e\o portare ad una sua remissione.

•  Le tecniche applicate sono: ü  Estinzione sensoriale ü  Ipercorrezione ü  Interruzione della risposta e re-direzionamento, (RIRD) ü  Costo della Risposta ü  Responce Effort ü  Stimolo Avversativo ü  Blocco della Risposta

TECNICHE DI INTERVENTO SULLE CONSEGUENZE

ESTINZIONE SENSORIALE

•  L'estinzione sensoriale, implica una attenuazione o interruzione del rinforzo sensoriale innescato dalla stereotipia; pertanto anche se la persona mette in atto la stereotipia, quest'ultima non avrà più quel valore rinforzante e l'individuo perderà la motivazione ad attuarla (uso di guanti per autostimolazione sensoriale tattile; tappeti o coprire il tavolo per impedire il rumore della caduta di oggetti o del battere i piedi a terra).

•  Alcune ricerche suggeriscono che bloccando la conseguenza di rinforzo della risposta utilizzando l’estinzione sensoriale, si può produrre la riduzione dei comportamenti mantenuti da rinforzo automatico (Kennedy, 1995).

IPERCORREZIONE

•  In contingenza con l’emissione del comportamento stereotipati alla persona viene richiesto di eseguire movimenti funzionali o attività che coinvolgono parti del corpo interessate all’autostimolazione. Funzionali perché i movimenti sono prodotti in risposta a stimoli esterni (istruzione dell’altro) piuttosto che in forma autostimolatoria.

•  Le attività possono includere sia l’appropriata pulizia di una parte del corpo, che la corretta interazione con oggetti.

INTERRUZIONE DELLA RISPOSTA E REDIREZIONAMENTO, (RIRD)

•  L'interruzione della stereotipia e il re-direzionamento del comportamento verso forme alternative (RIRD) risulta un tipo di intervento efficace nella riduzione delle stereotipie.

•  Il comportamento viene interrotto e l'individuo viene direzionato, in maniera contingente alla stereotipia, verso forme adeguate di comportamento; nel caso ad esempio di stereotipie motorie che prevedono l’uso delle mani, l'individuo viene sollecitato ad un utilizzo funzionale delle mani ad esempio prendendo un gioco o manipolando correttamente degli oggetti. Tale comportamento dovrà essere già presente nel suo repertorio, o comunque appreso nel corso del trattamento (Ahearn, 2007).

RESPONCE EFFORT

•  Studi in letteratura dimostrano che un trattamento efficace nella riduzione dei comportamenti abberranti mantenuti da rinforzo automatico, sia quello di incrementare lo sforzo necessario per metterli in atto (Hanley et al., 1998)

•  Rappresenta l’utilizzo di dispositivi che aumentano lo sforzo necessario per mettere in atto il comportamento stereotipato, ovvero il comportamento richiede uno sforzo maggiore del solito.

COSTO DELLA RISPOSTA

•  Il costo della risposta consiste nel far sostenere alla persona un costo r i spet to a l l ’ emiss ione de l comportamento disadattivo. Può avvenire in termini di perdita di un rinforzatore (o di un certo numero di token) ad esempio togliere una patatina mentre le sta mangiando, o di riparazione del danno o del disturbo ambientale prodotto con il comportamento (come ad esempio pulire la superficie che ha leccato).

STIMOLO AVVERSATIVO

•  Gli stimoli avversativi sono stimoli che evocano in modo innato e automatico, o dopo condizionamento, esperienze spiacevoli e indesiderabili (non dolorifiche), generando fastidio o interferenza con l’espletamento dell’autostimolazione.

ü  Stimoli avversativi condizionati: rimprovero verbale o gestuale (dire no o dare “un’occhiataccia”)

ü  Stimoli uditivi avversativi ü  Stimoli gustativi avversativi

BLOCCO DELLA RISPOSTA

•  Il blocco della risposta prevede l’inibizione motoria delle parti del corpo coinvolte nell’autostimolazione. Viene sempre applicata in contingenza con l’emissione del comportamento autostimolatorio interrompendo gli effetti di rinforzo e facendo assumere alla persona una posizione non compatibile con l’autostimolazione, generando molto spesso fastidio.

DIFFICOLTÀ NEL TRATTAMENTO •  La valutazione e il trattamento dei comportamenti non

mediati socialmente rappresenta una sfida per gli studiosi del comportamento perché richiede la manipolazione di un rinforzo che spesso è intrinseco all ’azione stessa (non possiamo agire sulle contingenze).

•  Il comportamento stereotipato viene emesso con elevata frequenza

•  I bambini mettono in atto comportamenti stereotipati principalmente quando sono da soli

RIFLESSIONI… •  La ricerca sul trattamento dei comportamenti stereotipati

ad elevata frequenza si dovrebbe inoltre focalizzare sul tentativo di potenziare quei comportamenti alternativi, considerati più accettabili, sia dal punto di vista sociale che funzionale per l’individuo (Hanley et al., 2000).

•  In molti individui con disabilità risulta, difficile trovare rinforzatori efficienti per incrementare i comportamenti adeguati, sia perché presentato spesso interessi estremamente limitati, sia perché i rinforzatori debbano essere fortemente motivanti per l'individuo, entrando in competizione rispetto a quelli ottenuti tramite stereotipie.

•  Necessità di studiare pacchetti di intervento integrati.

Ed ora in particolare, parliamo dell’ecolalia differita ed immediata…