Mario Del Vecchio, Professore Università di Firenze e SDA Bocconi

Presentazione della situazione Italia e Regione del Veneto

LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»

2002 Accordo Stato Regioni

Prioritarizzazione delle prestazioni e definizione MWT (10-30,60-180)

Monitoraggio

Gestione delle liste

Valutazione dei DG

Libera professione

LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»

2006 AGENAS

Monitoraggio sistematico

Prioritarizzazione sistematica delle prestazioni

Divieto di chiusura delle liste

Monitoraggio dei PDTA per condizioni cliniche significative

LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»

2006-208 Piano Nazionale Contenimento Tempi di Attesa

MWT per 100 prestazioni non urgenti

Nuovo sistema di monitoraggio a livello aziendale con cadenza trimestrale

Revisione sistematica annuale dei MWT sulla base di valutazioni di appropriatezza

Spinta all’introduzione dei CUP

Spinta alla raccolta e diffusione al pubblico delle informazioni relative ai TDA

LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»

2010-2012 Piano Nazionale Governo Lista di Attesa

Riduzione (da 100 a 58) prestazioni target (12 visite, 29 diagnostica, 15 ricovero).Obbligatorio: distinzione tra «prima visita» (monitorata) e «controllo»; quesito diagnostico; priorità (U-72 ore, B-10gg, D-30/60gg, P-180)

PDTA per cardiovascolare e oncologia (30 gg per inizio delle terapie nel 90%)

PRGNLA con fissazione locale MWT (in assenza valgono std nazionali)

Risorse da destinare ai CUP (secondo linee guida)

LISTE DI ATTESA: UNA «STORIA LUNGA»

2010-2012 Piano Nazionale Governo Lista di Attesa

Monitoraggio ALPI e previsione di simil-ALPI

Rafforzamento monitoraggio (ex ante ed ex post, sospensioni, PDTA)

Monitoraggio di trasparenza e comunicazione anche attraverso il controllo dei siti web

Rafforzamento del ruolo del Comitato Permanente per la Verifica dei LEA

GUARDARE AL CONTESTO PIU’ AMPIO

Circuito 1

«convenzionata»

Circuito 2

pubblico tradizionale

Circuito 3

privato-privato

Circuito 4

pubblico-privato

CA

NA

LE D

I FIN

AN

ZIA

MEN

TO

Out of pocket

Fondi assicurativi e integrativi

Pri

vato

Pu

bb

lico

Profit No Profit

Privata Pubblica

+ Regolazione --

Re

golazio

ne

+

Statocommand and control(cittadini – pazienti)

Mercatoautonomia, influenza, governance

(consumatori – clienti)NATURA DELLE STRUTTURE DI OFFERTA

IL CONTESTO: LA SPESA

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Spesa sanitaria totale corrente

Miliardi di euro 119,4 124,8 128,8 133,4 138,3 140,8 142,3 146,1 146,7 144,8 147,0

In % del PIL 8,2 8,4 8,3 8,3 8,5 8,9 8,9 8,9 9,1 9,0 9,1

Spesa sanitaria pubblica corrente

Miliardi di euro 91,2 96,8 99,6 103,8 107,1 110,2 111,3 112,8 114,0 112,8 114,1

In % della spesa sanitaria totale 76,4 77,5 77,4 77,8 77,4 78,3 78,2 77,2 77,7 77,9 77,6

In % del PIL 6,3 6,5 6,4 6,4 6,6 7,0 6,9 6,9 7,1 7,0 7,1

In % della spesa per consumi fin. della PA 14,1 14,5 14,5 14,3 14,7 14,6 14,9 14,5 14,2 14,1 n.a.

Spesa sanitaria delle famiglie

Miliardi di euro 28,2 28,0 29,1 29,6 31,2 30,6 31,0 33,3 32,8 31,9 33,0

In % della spesa sanitaria totale 23,6 22,5 22,6 22,2 22,6 21,7 21,8 22,8 22,3 22,1 22,4

In % del Pil 1,9 1,9 1,9 1,8 1,9 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 2,0

In % della spesa delle famiglie 3,3 3,1 3,1 3,1 3,2 3,2 3,1 3,3 3,3 3,2 3,3

Spesa generale delle famiglie

Miliardi di euro 865,3 893,1 930,1 961,5 979,7 958,7 984,2 1.014,2 1.002,4 986,3 991,7

In % del PIL 59,7 59,9 60,0 59,7 60,0 60,9 61,3 61,9 62,1 61,3 61,4

IL CONTESTO: I TASSI DI CRESCITA DELLA SPESA

LE POLITICHE INDIRETTE: I TICKET

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Spesa totale per compartecipazioni

Miliardi di euro 1,6 1,6 1,5 1,5 1,7 1,8 2,0 2,2 2,7 3,0 3,0

In % della spesa sanitaria totale 5,9 5,7 5,5 5,1 5,9 5,7 6,7 7,1 8,1 9,0 9,4

Ticket servizi sanitari (Sp. amb., PS, altro)

Miliardi di euro 0,9 1,0 1,0 1,1 1,2 1,1 1,2 1,2 1,4 1,4 1,5

In % della spesa sanitaria privata per servizi 6,0 6,0 6,4 6,4 7,0 6,1 6,5 6,5 6,7 7,1 8,2

Compartecipazione farmaci

Miliardi di euro 0,6 0,6 0,5 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 1,3 1,5 1,4

In % della spesa sanitaria privata per beni 5,7 5,2 4,4 3,4 4,3 5,0 6,9 8,0 10,2 11,9 11,2

Fonte: elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati AIFA, Corte dei Conti, ISTAT (Indagine sui Consumi delleFamiglie), Ministero dell’Economia e delle Finanze.

PUBBLICO

Ticket

LE POLITICHE INDIRETTE: ALPI

LE POLITICHE INDIRETTE: VPHI

UN QUADRO DI INSIEME

Servizi BeniSpesa sanitaria

totale delle famiglie

Intramoenia/differenza

prezzo di riferimento

1,5 0,5

4,0

1,1 0,9

PRIVATO 9,2 13,7 22,9

Spesa sanitaria totale

delle famiglie11,8 15,1 26,9

Fonte: elaborazione OCPS-SDA Bocconi su dati AIFA, Corte dei Conti, ISTAT (Indagine sui Consumi delleFamiglie), Ministero dell’Economia e delle Finanze.

PUBBLICO

Ticket

UN QUADRO DI INSIEME

UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE

UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE

UN QUADRO DI INSIEME: VISITE SPECIALISTICHE

I TEMPI DI ATTESA

I TEMPI DI ATTESA: PUBBLICO PER AREA

I TEMPI DI ATTESA: CONFRONTO 14/15

DALLE NORME NAZIONALI ALLE PERFORMANCE LOCALI

Normative regionali

Intensità e capacità di gestione dei governi regionali

Percezioni e capacità manageriali delle aziende

Capacità operative e produttive delle aziende

Condizioni di contesto

bisogni

domanda

DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO

DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO

DUE CASI DI SUCCESSO: IL VENETO

DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA

DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA

DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA

DUE CASI DI SUCCESSO: L’EMILIA ROMAGNA

IL VENETO: UNA NORMATIVA COERENTE DI RINFORZO

DPCM 29 novembre 2001 (definizione dei Livelli Essenziali di

Assistenza)

DGRV 3535/2004 PNGLA 2006-2008 (Piano Nazionale di governo liste di attesa)

DGRV 600/2007 PNGLA 2010-2012 (Piano Nazionale di governo liste di attesa)

DGRV 863/2011 DGRV 320/2013 (azioni da realizzare al fine di ottenere un efficace

governo delle liste di attesa) Percorsi assistenziali strumenti per la gestione del PAZIENTE CRONICO e complesso Istituzione del TAVOLO DI MONITORAGGIO AZIENDALE valutazione dei risultati relativi al

rispetto dei tempi d’attesa, dell’appropriatezza prescrittiva e al rispetto dei percorsi assistenziali Ampliamento della attività dei servizi ambulatoriali e radiologici NEI GIORNI FESTIVI E PREFESTIVI E

NEGLI ORARI SERALI 20.00-24.00 Introduzione del COORDINATORE DEI PROCESSI DI PRENOTAZIONE delle prestazioni ambulatoriali

DGRV 2525/2014 (assegnazione obiettivi DDGG)

IL VENETO: STRUMENTI Prestazioni FESTIVE/PREFESTIVE/SERALI

350.000 PRESTAZIONI

Ampliamento offerta Soddisfacimento attese cittadini «Sfruttamento degli impianti»

0

100

200

300

400

500

600

7002

01

3/0

9

20

13

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20

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20

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20

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14

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20

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20

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20

15

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20

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20

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20

15

/08

20

15

/09

n. p

rest

azio

ni

Anno/Mese ErogazioneAmbulatoriale erogata in giorno FESTIVOAmbulatoriale erogata in giorno PREFESTIVOAmbulatoriale erogata in orario SERALE

Prestazioni erogate in regime FESTIVO / PREFESTIVO / SERALEESEMPIO: RM DEL RACHIDE LOMBOSACRALE

STRUMENTI DI GESTIONE: ANALISI DELLA DOMANDA

La Regione trasmette alle Aziende, con cadenza semestrale, l’analisi delladomanda di prestazioni ambulatoriali dei propri residenti tenendo conto di: attività istituzionale delle Strutture Pubbliche e Private Accreditate; mobilità INTRA regionale; mobilità EXTRA regionale; prestazioni erogate in libera professione.

L’analisi presenta due livelli di dettaglio: per branca specialistica per singola prestazioneelaborando i volumi delle 24 Aziende Sanitarie Venete, determinando unvalore di riferimento (BEST11) individuato come la media aritmetica delle 11Aziende più performanti nella singola branca / prestazione esaminata.

Le prestazioni, dove applicabile, sono distinte in: prime visite; visite di controllo; altro.

ANALISI DELLA DOMANDA ESEMPIO: GASTROENTEROLOGIA

BEST11

STRUMENTI DI GESTIONE:MONITORAGGIO TEMPI DI ATTESA (1)

La Regione trasmette alle Aziende, con cadenza mensile, il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni traccianti erogate dalle Strutture Pubbliche e Private Accreditate.L’analisi si basa sulla elaborazione delle tre dimensioni (misure):

Misura Legenda

n. Prestazioni da Garantire

n. di prestazioni traccianti che l'Azienda sanitaria è tenuta agarantire entro i tempi previsti dalle classi di priorità (classe Bentro 10 gg, Classe D entro 30 gg per le visite e entro 60 ggper le prestazioni strumentali, classe P entro 180 gg), inquanto l'utente è residente nell'azienda erogatrice e haaccettato la prima disponibilità proposta

% prestazioni con tempo di attesa rispettato

rapporto percentuale tra le prestazioni erogate entro i tempiprevisti e il totale delle prestazioni

media giorni OLTRE SOGLIA

media dei giorni che l'utente deve attendere oltre i giorniprevisti per la rispettiva classe di priorità in caso di mancatorispetto della tempistica prevista

APPLICAZIONE: RILEVAZIONE DELLE CRITICITA’ IN AZIENDA

STRUMENTI DI GESTIONE: APPLICAZIONI INFORMATICHE (1)

Al fine di agevolare una analisi della APPROPRIATEZZA sulle prescrizioni, laRegione: ha profuso il massimo impegno nella implementazione della RICETTA

DEMATERIALIZZATA su tutto il territorio regionale, risultando uno degliattori con l’applicazione più estesa.

distribuzione prescrizioni elettroniche medicina TERRITORIALE

distribuzione prescrizioni elettroniche medicina OSPEDALIERA

Verde >70% dati aggiornati al 15 ottobre 2015

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

dematerializzate rosse

startup ricette dematerializzate

STRUMENTI DI GESTIONE: APPLICAZIONI INFORMATICHE (2)

La Regione ha inoltre predisposto un sistema di controllo finalizzato asupportare i Medici nelle prescrizioni di esami di laboratorio

Circa 150 IP

IP= Indicazioni di Prescrivibilità

GR= gating rule

KR= knowledge rule

1 – formulazione ricetta

2 – Visualizzazione GR

3 – Forzatura con motivazione

10 – visualizzazione KR

11 – Forzatura con motivazione

CVP - GR

334.382 ricette specialistiche a settimana il

35,7% viene controllato dal sistema rilevando ripetizioni di prescrizioni non previste da protocollo sanitario

STRUMENTI DI GESTIONE: OBIETTIVI DIRETTORI GENERALI

La Regione ha dedicato apposita sezione degli obiettivi assegnati con cadenzaannuale alle Direzioni Aziendali richiedendo espressamente:

Rispetto dei tempi di attesa classe B > 90% Rispetto dei tempi di attesa classe D > 90% Rispetto dei tempi di attesa classe P > 99%

Apertura degli ambulatori e delle diagnostiche in orario serale e nei giorni di sabato e domenica

94%

93%

PRINCIPALI AZIONI SVOLTE DALLE AZIENDE SANITARIE (1)

Dal punto di vista ORGANIZZATIVO:

Istituzione del TAVOLO DI MONITORAGGIO

Nomina del COORDINATORE DEI PROCESSI DI PRENOTAZIONE

Briefing programmato CON CADENZA SETTIMANALE PER LARILEVAZIONE DELLE CRITICITÀ in termini di Pazienti con tempi di attesaelevati

Dal punto di vista INFORMATICO:

INTEROPERABILITÀ del sistema CUP Aziendale con quello delleStrutture Private Accreditate

Implementazione della DEMATERIALIZZAZIONE DELLA RICETTA

Gestione informatizzata di tutte le prenotazioni con conseguenteELIMINAZIONE DELLE AGENDE CARTACEE di reparto

PRINCIPALI AZIONI SVOLTE DALLE AZIENDE SANITARIE (2)

RIORGANIZZAZIONE delle agende di prenotazione:

GESTIONE SEPARATA di «primi accessi» e «controlli»

DIFFERENZIAZIONE DEI PERCORSI di prenotazione «istituzionale» e«libera professione»

Analisi della domanda e conseguente ADEGUAMENTO DELL’OFFERTA

Utilizzo dei sistemi di OVERBOOKING ed attivazione di AMBULATORIAGGIUNTIVI su richiesta

Inoltre:

RINEGOZIAZIONE «DINAMICA» dell’attività affidata alle STRUTTUREPRIVATE ACCREDITATE del territorio Aziendale

Individuazione di obiettivi di miglioramento dei tempi di attesa neiPROCESSI DI BUDGET

L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI

L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI

L’EMILIA ROMAGNA: UNA SINTESI

POSSIBILI LEZIONI DA CONSIDERARE

Affrontare il tema delle liste di attesa è possibile

Pluralità dei «punti di attacco» Appropriatezza Gestione della domanda (priorità, percorsi, copayment, no show…) Adeguamento dinamico tra profili di domanda e profili di offerta Incremento dell’offerta (mix di produzione, produttività, risorse) Trasparenza, disponibilità informazioni (pressione sulle aziende, ma

anche intervento sulle percezioni dell’opinione pubblica)

Coerenza logica e nel tempo negli interventi e nelle indicazioni regionali,ruolo attivo della regione

Strumenti (di sistema) a supporto delle politiche regionali e della gestioneaziendale

Una discontinuità a partire dal 2014 ? cambiamento nelle priorità e nelle sensibilità politiche minaccia di interventi «decisi» sull’appropriatezza

LE AREE PROBLEMATICHE Come mantenere una pressione sufficiente sulle aziende alle prese con

molti problemi (contemperamento di priorità)

Minore attenzione su ricoveri e trattamenti complessi (trasferibilità dellelogiche utilizzate sull’ambulatoriale e «sanità leggera»)

Rischio di «perdere per strada» l’appropriatezza

Quali ruoli tra pubblico (responsabilità e rischi della collettività) e privato(responsabilità e rischi dell’individuo) nel futuro del SSN (ancheconsiderando l’aumento di prestazioni efficaci, ma non sufficientementecosto-efficaci)

Come coniugare la prospettiva delle prestazioni/strutture con quella deipercorsi/processi, anche in relazione a una crescente segmentazione edivaricazione tra gruppi (diversi anche per visibilità nella «arena politica») Non autosufficienti LTC Cronici complessi Occasionali (acuti classici) Sani