Prescrizione esami ematochimici o strumentali -...

Prescrizioneesami ematochimici

o strumentali

Gallieno Marri

Attualmente in maniera molto maggiore che in passato, ilMMG riceve dal paziente, affetto da una patologia mapiù spesso dall’asintomatico la richiesta di potereffettuare esami ematochimici e/o strumentali.

È un fenomeno sociale e relazionale, tipico delle cureprimarie, che evidenzia ansia per la propria salute in uncontesto sociale di efficientismo che rifugge dallamalattia.

Prescrizione esami ematochimici o strumentali

È l’espressione di attese, eccesive, nei confronti dellamedicina e della tecnologia che influenzano lapercezione della qualità e il grado di soddisfazione.

L’induzione diretta di prestazioni, su esplicita richiestadell’assistito sano o malato, configura un’evoluzione deitradizionali modelli di espressione della domandasanitaria .

Nell’attività ambulatoriale del MMG in un terzo dei casila prescrizione gli esami ematochimici e/o strumentali èindotta dalla richiesta dell’assistito, che nella metà deicasi è del tutto asintomatico.

Più di un quarto delle prescrizioni di esami redatte dalMMG sono riconducibili ai consigli dei consulentispecialistici.

Per quanto riguarda la richiesta diretta di testsbioumorali non ci sono variabili socio-demografiche.

È un fenomeno di rilevanza sociale, trasversale allestratificazioni socioeconomiche e anagrafiche.

Motivazioni soggettive della richiesta di esami

• Prevenzione di eventi “spiacevoli”

• Conferma dello stato di salute

• Scoperta di segni iniziali di una malattia che non èancora evidente

Prevenzione di eventi “spiacevoli”

Questa motivazione è statisticamente presente tanto neipazienti asintomatici quanto in quelli con patologie.

Conferma dello stato di salute

Questa richiesta è più presente tra gli assistitiasintomatici rispetto a quelli che presentano sintomi e/opatologie concomitanti.

Scoperta di segni iniziali di una malattia che non èancora evidente

Questa terza motivazione è presente più tra gli assistisintomatici o portatori di patologia o in terapia cronicache tra asintomatici

Diabete mellito

In assenza dei sintomi tipici della malattia:

• glicemia a digiuno ≥126 mg/dl al mattino, dopoalmeno 8 ore di digiuno

oppure• HbA1c ≥6,5% o 48 mmol/molil riscontro di questi parametri deve essere confermato inalmeno due diverse occasioni

oppure• glicemia ≥200 mg/dl 2 ore dopo carico orale di 75 gglucosio

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014

Diabete mellito

In presenza di sintomi tipici della malattia:

• glicemia casuale ≥200 mg/dl, indipendentementedall’assunzione di cibo.

Non necessario il riscontro in ulteriori occasioni

Per formulare la diagnosi di diabete non sono utili lemisurazioni di:

• glicemia postprandiale o profilo glicemico;• insulinemia basale o durante OGTT• C-peptide;• autoanticorpi

Diabete mellito

Disglicemia

• glicemia a digiuno 100-125 mg/dl (alterata glicemia adigiuno o impaired fasting glucose, IFG)

• glicemia 2 ore dopo carico orale di glucosio 140-199mg/dl (ridotta tolleranza al glucosio o impaired glucosetolerance, IGT)

• HbA1c 42-48 mmol/mol - 6,00-6,49%

Diabete mellito

Valutazione iniziale

Colesterolemia, HDL col., LDL col. calcolato, trigliceridemiaAST, ALT, gammaGTCreatininemiaMicroalbuminuriaEs. urine per chetonuria, proteinuria e sedimentoAnticorpi anti insulina e/o anti GAD e/o anti IA2 se necessariper corretta classificazioneNei diabetici tipo I, screening per tiroidite autoimmune eceliachia

Diabete mellito

Esami di competenza del medico di famiglia

Ogni 3 mesi:Glicemia a digiunoHba1cEs. urine

Verifica dell’autocontrollo glicemicoControllo pesoControllo pressorio

Diabete mellito

Ogni 6 mesi:

Controlli del 3° meseColesterolemia, HDL col., LDL col., trigliceridemia

Visita medica generale

Diabete mellito

Ogni 12 mesi:

Controlli del 3° e 6° meseCreatininemia o clearance della creatininaEs. emocromocitometricoAST, ALT, gammaGTUricemia

EcgFundus oculi

Tiroide

In un numero sempre crescente di situazioni, vengonosuggeriti esami tiroidei in individui asintomatici, come aseguito del rilievo di ipercolesterolemia, o ipertensionearteriosa, oppure in discutibili protocolli locali per lavalutazione della idoneità agli esami contrastografici.

snlg-iss

Accertamento di base sulla funzione tiroidea(individui asintomatici - screening)

Esame da richiedere: TSH

Tiroide

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Tiroide

Iperplasia tiroidea – gozzo

Esami da richiedere:TSHEcografia- se l'eco mostra noduli > 1 cm o con morfologia sospettaes. citologico

Anticorpi anti-Tg o anti-TPO da eseguire in pazienti congozzo a superficie irregolare o TSH elevato snlg-iss

Tiroide

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Nodulo tiroideo

Esami da richiedere:• in tutti i casi TSH ed ecografia • nei noduli tiroidei palpabili e di dimensioni > 10 mm esame citologico su agoaspirato• se il TSH è soppresso scintigrafia• nei pazienti con età > 50 aa. calcitonina

•In caso di sospetto clinico l'esame citologico suagoaspirazione dovrebbe essere eseguito il piùrapidamente possibile

Tiroide

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Monitoraggio della iperplasia tiroidea (gozzo) semplice onodulare

Esami da richiedere:TSH, ecografia a cadenza circa annuale-biennale(aggiungere fT3 o fT4 se il paziente è in trattamentosoppressivo)

Rivalutare con es. citologico nuovi noduliAggiungere il dosaggio della calcitonina nel caso dellacomparsa di nuovi noduli in pazienti con età >50 aa. o arischio per carcinoma midollare della tiroide

snlg-iss

Monitoraggio del gozzo non tossico (eutiroideo)

Esami da richiedere:Ecografia

Dopo una prima verifica a 6-8 mesi, l'ecografia potràessere eseguita a cadenza annuale-biennale o prima, incaso di sospetto clinico di accrescimento di una o piùlesioni

Tiroide

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Tiroide

Sospetto ipotiroidismo

Esame da richiedere:TSH

Dosare anche fT4 in caso di discrepanza diagnostica o seTSH è risultato elevato per valutazione del livello diproduzione ormonale

Tiroide

Monitoraggio dell'Ipotiroidismo primario in terapiasostitutiva

Da richiedere:TSH

Obiettivo: mantenere il TSH a valori normali

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Tiroide

Ipotiroidismo centrale in terapia sostitutiva

Da richiedere:fT3 o fT4

Obiettivo: mantenere fT3 o fT4 a valori normali

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Tiroide

I pazienti dovrebbero essere avvisati di NONinterrompere la terapia in occasione del prelievo e diassumere la compressa di l-tiroxina della giornata, solo aprelievo eseguito, per possibili interferenze coi risultati(falsa ipertiroxinemia).

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Sospetta tireotossicosi

Esame da richiedere:TSH

Tiroide

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Ipertiroidismo in trattamento recente (fino a 2 mesi) conanti-tiroidei

Da richiedere:fT3 fT4

Obiettivo: riportare fT3 ed fT4 a valori normali

Il TSH nei primi 2-3 mesi della terapia è normalmentesoppresso e non deve quindi essere richiesto

Tiroide

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Ipertiroidismo in trattamento protratto (oltre i 3 mesi)

Da richiedere:TSH,fT4

Obiettivo: mantenere TSH ed fT4 a valori normali

In caso di TSH elevato anche in presenza di fT4 normale sideve sospettare un sovradosaggio della terapia antitiroidea

Tiroide

snlg-iss

L'abitudine di eseguire regolari controlli della contaleucocitaria è inutile ai fini del riconoscimento dellaagranulocitosi da antitiroidei.

Più consigliabile l'esecuzione immediata dell'esame incaso di sintomi quali iperpiressia, stomatite o segnicutanei di intolleranza

Tiroide

snlg-iss

Dolore in sede tiroidea

Esami da richiedere:TSHVESPCRAntic. anti TPOEcografia

Es.citologico su agoaspirato in caso di espansione dinoduli tiroidei

Tiroide

snlg-iss

Valutazione del TSHTiroide

Linee-guida per la diagnostica di laboratorio della funzione tiroideaUniversità di Padova

Interpretazione dei risultati del TSH

Tiroide

Linee-guida per la diagnostica di laboratorio della funzione tiroideaUniversità di Padova

Marcatori tumorali

I markers tumorali sono proteine e/o enzimi la cuipresenza nel sangue e/o in altri liquidi biologici (urine ,feci….) può correlarsi alla presenza di una neoplasia.

Hanno bassa specificità: livelli elevati possono esserepresenti in neoplasie benigne e anche in patologie nonneoplastiche.

Hanno bassa sensibilità: livelli normali possonoriscontrarsi in tumori maligni di vario tipo.

Nessuno dei marcatori tumorali oggi in uso presentacaratteristiche idonee nella diagnosi precoce e/o nelloscreening di massa.

Utili per una diagnosi differenziale in caso di sospetto dineoplasia.

Contribuiscono alla stadiazione e alla prognosi

Importanti nel monitoraggio.

Marcatori tumorali

Neoplasia MarcatoriLocalizzazione prima scelta seconda scelta

Cervello NSE, TK, TPA CEA (metastasi)Ipofisi Prl (prolattinoma) hGH (agromegalia)

ACTH (S.Cushing)Neuroblastoma NSE, TPADistr.Cervicofaccialeed Esofago

CA19-9, CA50, TPA, TA 4

Tiroide :- C. Midollare Calcitonina, CEA, NSE, TPA- C. Follicolare hTG, CEA, TPA- C. Indifferenziato CEA, TPAParatiroidi PTHMammella CA15-3, MCA, CEA,

TPA, CA549CA50, NSE, B2Micr., SP1

Marcatori tumorali

POLMONE E BRONCHI- Adenocarcinoma CEA, CA19-9, TPA Ferritina- Squamoso Epiderm. TPA, Ferritina, TA4- Microcitoma TPA, NSEStomaco CA19-9, CA50, CA125,

CEA, TPA CA72-4, TAG72

B2micr., NSE, AFP, CKBB, Gastrina, Aldolasi

Fegato- C. Epatocellulare AFP, TPA, 5 NT B2micr:, ca50, ca19-9- Metastasi T. Primitivi CEA, TPA CA125, BhCG, Ferritina- Epatoblastoma CEA, TPA

Marcatori tumorali

Vie Biliari CA50, CA19-9, TPA CA125Cancro-Cirrosi CEA, CA19-9, CA125,

TPAAFP, CKBB, CA50

Colon Retto CA19-9, CA125, CEA, CA195, TPA

B2micr:, CA50, CKBB

Pancreas CA19-9, CA125, CEA, CA195, TPA

CA50, NSE, CKBB

Isole Langhears Insulina, GlucagoneSurrene ACTH, Cortisolo

Marcatori tumorali

Diagnostica cardiovascolare

Patologia aterosclerotica

Patologia polidistrettuale con rischio di ictus ecardiopatia ischemica

Un medico di medicina generale con 1000 assistiti devegestire circa 100 - 130 pazienti ad elevato rischiocardiovascolare.

Linee guida per l’’appropriato utilizzo della diagnostica cardiovascolare

Patologia aterosclerotica

Test di laboratorio per quadro metabolico, lipidico, funzione renaleECG ed ECG da sforzo se presenta anginaECG ed Ecocardiografia in pazienti ipertesi

Ecocardiogramma

Quando prescrivere un ecocardiogramma

Se assenza di cardiopatia nota• solo se presenza di sintomi e/o segni cardiorespiratorisoffio cardiacoSe cardiopatia lieve nota• in presenza di variazione dei sintomi• se prolasso mitralico lieve e comparsa di cardiopalmo edi aritmiaSe cardiopatia grave nota• giustificato controllo periodico anche senza variazionedei sintomi

Ipertensione arteriosa

• Pazienti con ipertensione arteriosa di grado I econcomitanza di più fattori di rischio

• Ecostress per identificare presenza di cardiopatiaischemica clinicamente sospettata

• Ipertensione arteriosa di grado II e III resistente altrattamento farmacologico

Cardiopatia ischemica

• Valutazione funzione sistolica a riposo• Valutazione FEVS post infarto miocardico• Rivalutazione routinaria in pazienti stabili, in cui si

prevedano variazioni di terapia• Screening di pazienti asintomatici e rivalutazioni

routinarie dopo PCI o CABG

Aritmie e palpitazioni

• Pazienti con aritmie e sospetto clinico di FA o flutter• Aritmie, quando si deve iniziare un trattamento• Cardiopalmo senza dimostrazione ECG di aritmie• BEV isolati in assenza di sospetto clinico di cardiopatia

Sincope

• Sospetto clinico di cardiopatia;• Sincope da sforzo• In pazienti con attività ad alto rischio• Sincope ad eziologia sconosciuta quando non si

sospetti una cardiopatia

Soffi cardiaci e valvulopatie

• Pazienti con sintomi cardiorespiratori• Pazienti asintomatici con probabilità di cardiopatia• Pazienti in trattamento con farmaci anoressizzanti o

farmaci per m. di Parkinson, se presentano soffi dinuova insorgenza o variazioni dei soffi noti

Le stenosi valvolari devono essere ricontrollate aintervalli da 12 mesi a 5 anniLe insufficienze valvolari, soprattutto la insufficienzamitralica devono essere ricontrollate a intervalli da 6mesi a 2 anni

Limiti dell’ecocardiografia

• Difficoltà nel riprodurre i dati di massa ventricolaresinistra rendono inutili le ripetizioni dell’esame pervalutare l’effetto di una terapia, soprattutto neipazienti con BPCO, obesità, anziani.

• Metodica sempre “operatore-dipendente”.

Ecocolordoppler vascolare

Esame di alta efficacia diagnostica e la sua utilità è tantomaggiore quanto più precocemente viene effettuatorispetto all’evento acuto o al sospetto diagnostico.

No è un esame di screening.

Deve essere richiesto solo quando il risultato dell’esamepuò modificare i successivi comportamenti assistenzialee/o la qualità della vita del paziente.

Ecocolordoppler TSADiagnostica cardiovascolare

Monitoraggio

% di stenosi Tempi di controllo30 12-18mesi50 1° controllo dopo 6 – 9 mesi

se stabile, controlli successivi annuali60 controlli ravvicinati

Ecocolordoppler TSA

Ecocolordoppler arti inferiori

Utile:

• Per selezionare i pazienti candidabili a trattamento dirivascolarizzazione endovascolare

• Per selezionare i pazienti candidabili al trattamento dirivascolarizzazione chirurgica mediante by-pass

Dopo il trattamento endovascolare e/o chirurgicotradizionale :• Controllo clinico dopo 3-4 mesi dall’intervento .• Successivi controlli (clinici e/o strumentali) annuali.

Ecocolordoppler Aorta Addominale

Paziente asintomatico

• Riscontro di massa pulsante addominale• Riscontro di soffio in regione paraombelicale• Paziente con presenza di fattori multipli di rischio

cardiovascolari• Pazienti con familiarità per AAA• Paziente noto portatore di AAA• Uomini tra i 65 e i 75 anni con storia di tabagismo

Monitoraggio di AAA

Diametro AAA Tempi di controllo3 cm 12-18 mesi4 cm 6-9 mesi

> 4,5 cm 3-6 mesi

Deficit erettile

La disfunzione erettile può rappresentare l’esordio di numerose patologie come il diabete, le dislipidemie, l’ipertensione, le malattie coronariche, quindi deve essere considerata un sintomo.

Nei soggetti che, all’esame ecocolordoppler delle arteriecavernose presentano un picco di flusso sistolico 35cm/s, (espressione di stenosi) è rilevabile una cardiopatiaischemica nel 41,9% dei casi.

Linee guida per l’’appropriato utilizzo della diagnostica cardiovascolare*

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Nei soggetti che, all’esame ecocolordoppler delle arteriecavernose presentano un picco di flusso sistolico 35cm/s, (espressione di stenosi) è rilevabile una cardiopatiaischemica nel 41,9% dei casi.

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