Università degli Università degli Studi di PerugiaStudi di PerugiaUniversità degli Università degli Studi di PerugiaStudi di Perugia

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio

PolmonitiPolmonitiPolmonitiPolmoniti

Lucio CasaliLucio CasaliLucio CasaliLucio Casali

Ipertermia Continuo - Remittente

preceduta da brivido

Defervescenza per Defervescenza per crisi con sudorazioni

profuse

Tosse inizialmente secca,

successivamente produttiva -produttiva -purulenta

Esame Obiettivo

Ispezione: ipomobilità dell’emitorace colpito

Palpazione: accentuazione del FVT

Percussione: ipofonesi e ottusità plessica

Ascoltazione: soffio bronchiale tubarico, rumori umidi crepitanti e sub -crepitanti(crepitatio indux e crepitatio redux (fase finale))

maggiore fluidità dell’essudato

Stadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattataStadi istopatologici classici di una polmonite loba re non trattata

Addensamento segmentario in evoluzione

Vie d’accesso dei patogeni alle vie Vie d’accesso dei patogeni alle vie aeree inferiori e all’alveoloaeree inferiori e all’alveolo

�� InoculazioneInoculazione direttadiretta�� ViaVia ematogenaematogena dada focolaifocolai infettiviinfettivi perifericiperiferici�� InalazioneInalazione didi aerosolaerosol didi materialemateriale patogenopatogeno (virus,(virus,

batteribatteri atipici,atipici, micobatteri,micobatteri, funghi)funghi)batteribatteri atipici,atipici, micobatteri,micobatteri, funghi)funghi)�� ColonizzazioneColonizzazione →→→→→→→→ aspirazioneaspirazione oo aerosolizzazioneaerosolizzazione�� FattoriFattori favorentifavorenti:: stagionalità,stagionalità, affollamentoaffollamento�� ComorbiditàComorbidità →→ GramGram––;; sese >>>> comorbiditàcomorbidità →→ >>>> 6060%%

lala possibilitàpossibilità didi inalazioneinalazione didi materialemateriale patogenopatogeno�� NelNel soggettosoggetto sanosano →→ 22%%

Possibilità di causare una polmonitePossibilità di causare una polmonite

MaterialeMateriale orofaringeoorofaringeo

≅≅ 5050%% vieneviene aspiratoaspirato durantedurante ilil sonnosonno

>> 5050%% sese occorronooccorrono condizionicondizioni particolariparticolari::>> 5050%% sese occorronooccorrono condizionicondizioni particolariparticolari::sedazione,sedazione, alcool,alcool, alterazionealterazione deldel sensoriosensorio

RegolaRegola generalegenerale :: concon unauna concentrazioneconcentrazione battericabattericaelevataelevata ((101088--1010)) l’aspirazionel’aspirazione didi piccolipiccoli volumivolumi ((00..0101--00..11 ml)ml) puòpuò causarecausare polmonitipolmoniti

Welsh D.A., et al., 2001

Mandell LA et Al. 2007

Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere

PseudomonasPseudomonas AeruginosaAeruginosa:: presentepresente quandoquando sussistonosussistonocondizionicondizioni qualiquali BPCO,BPCO, insufficienzainsufficienza respiratoria,respiratoria,tracheostomiatracheostomia.. DegenzaDegenza inin terapiaterapia intensivaintensiva

StafilococcoStafilococco AureoAureo:: polmonitipolmoniti postpost--influenzaliinfluenzali.. RuoloRuoloStafilococcoStafilococco AureoAureo:: polmonitipolmoniti postpost--influenzaliinfluenzali.. RuoloRuoloimportanteimportante soprattuttosoprattutto nell’infanzianell’infanzia ee neglinegli statistati didiimmunodepressioneimmunodepressione

OrigineOrigine polimicrobicapolimicrobica:: possibilepossibile inin presenzapresenza didifenomenifenomeni didi aspirazioneaspirazione (ab(ab--ingestisingestis oo daldal naso)naso)

CoxiellaCoxiella burnetiiburnetii:: focolaifocolai endemiciendemici

DefinizioneDefinizioneDefinizioneDefinizione

Processo infiammatorio che coinvolge ilparenchima polmonare (bronchiolirespiratori, alveoli e/o interstizio).respiratori, alveoli e/o interstizio).

LeLe causecause possonopossono essereessere infettive,infettive, dadaagentiagenti chimici,chimici, fisicifisici oo dada causecause immunitarieimmunitarie

CAP: definizioneCAP: definizione

� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o

� Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.

IncidenzaIncidenza didi CAPCAP perper fasciafascia didi etàetà.. LeLe fascefasce estreme,estreme, primaprima deldel compimentocompimentodelladella primaprima decadedecade ee dopodopo ii 6565 anni,anni, sonosono quellequelle maggiormentemaggiormente colpitecolpite

Condizioni cliniche associate ad un Condizioni cliniche associate ad un aumentato rischio di polmoniteaumentato rischio di polmonite

CondizioneCondizione ConseguenzeConseguenze

BPCOBPCO IpossiaIpossia eded ipossiemiaipossiemia.. CompromissioneCompromissioneclearanceclearance mucociliaremucociliare ee alterazionealterazioneattivitàattività macrofagicamacrofagica

Edema Edema polmonarepolmonare

AlterazioneAlterazione attivitàattività macrofagicamacrofagica

Compromissione Compromissione stato di stato di

coscienzacoscienza

PolmonitePolmonite “ab“ab ingestis”ingestis”

Virosi recenteVirosi recente CompromissioneCompromissione clearanceclearance mucociliare,mucociliare,alterazionialterazioni dell’adesivitàdell’adesività battericabatterica (>)(>)

Sintesi delle modificazioni immunitarie polmonari in corso di D.M.

Funzioni modificate dalla iperglicemia

Chemiotassi

Adesività

Fagocitosi

Killing

Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide fosfato

Perdita di radicali liberi

Diabete Aumento di citochine infiammatorie:TNF-α; IL-1B; IL-18; IL-16

Ahmed M. et Al. 2008

Polmoniti: letalitàPolmoniti: letalità

Forme lievi domiciliari <1%

Forme ospedalizzate 15%

Oltre 65 anni 15-20%

Necessità di UTI 35%

M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2%

H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella

5-15%

S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30%

P. aeruginosa 60%

Elementi distintivi tra Polmonite a prevalente sede alveolare

(S. pneumoniae) e Polmonite a prevalente sede Interstiziale

Età colpite

Inizio

Febbre

Giovani Tutte

Graduale Brusco

Moderata, senza brivido Elevata,con brivido

Elemento P. Interstiziale P. alveolare

Tosse

Dolore toracico

Moderata, senza brivido Elevata,con brivido

Secca, stizzosa, scarsamente

produttiva, con espettorato

mucoso

Produttiva, con espettorato

a volte rugginoso

Raro, retrosternale

con i colpi di tosse

Puntorio pleurico

E.O. Torace Scarsità di reperti Caratteristico per

talvolta negativo addensamento polmonare

L’esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento.

Può essere completamente negativo

POLMONITI DA AGENTI INTRACELLULARI

RX torace: area di opacità confluente, di POLMONITI INTERSTIZIALIdensità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro densità modesta, a contorni sfumati. Opacità a “ vet ro smerigliato”.

Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che possono dimostrare un impegno este so dell’infiltrato polmonare e reperti dell’esame obie ttivo,

scarsi o assenti.

“ dissociazione clinico -radiologica”

Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”

Polmonite da Micoplasma: esempio di “walking pneumonia”

The Bellevue-Stratford Hotel

Malattia del Legionari Clinica

Rapida evoluzione verso la forma classica conquasi costante confusione mentale fino a

letargia (25%), ± convulsioni, segni neurologicifocali; possibile emottisi

E.O. Torace segni di alveolite e consolidazionepolmonare, mono o bilateralepolmonare, mono o bilaterale

Rx Torace: pochi segni nei primissimi giorni; dal± 3°g , inizio dai lobi inferiori, opacita densa, a

margini sfumati, a base pleurica (dd infartopolmonare), possibile estensione

10% pz immunocompromessi cavitazione

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

InIn UU..SS..AA.. sisi calcolacalcola cheche vivi sianosiano oltreoltre 2500025000casi/annocasi/anno didi cuicui ilil 9595%% nonnon sarebbesarebbe diagnosticatodiagnosticato

LaLa malattiamalattia colpiscecolpisce soprattuttosoprattutto personepersone adulteadulte ooanzianeanziane

PrevalenzaPrevalenza

anzianeanziane

FattoriFattori didi rischiorischio :: etàetà avanzata,avanzata, fumofumo didi tabacco,tabacco,BPCO,BPCO, insufficienzainsufficienza renalerenale ++ emodialisi,emodialisi, situazionisituazionididi immunodepressioneimmunodepressione (K,(K, formeforme ematologicheematologichemaligne,maligne, diabete,diabete, usouso didi steroidisteroidi oo trapiantitrapianti d’organo)d’organo)

MortalitàMortalità:: 1010--1313%%;; 3030%% neinei casicasi concon gravegraveinsufficienzainsufficienza respiratoriarespiratoria

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

RichiamoRichiamo microbiologicomicrobiologico :: bacillobacillo aerobicoaerobico GramGram––cheche nonnon colonizzacolonizza lala floraflora battericabatterica dell’uomodell’uomo..

LL.. PneumophilaPneumophila provocaprovoca ilil piùpiù altoalto numeronumero didiLegionellosiLegionellosi (sporadiche(sporadiche oo epidemiche)epidemiche)LegionellosiLegionellosi (sporadiche(sporadiche oo epidemiche)epidemiche)

HabitatHabitat naturalenaturale:: acqueacque didi superficiesuperficie ee potabilipotabili..VieneViene trasmessatrasmessa all’uomoall’uomo perper viavia aerosolicaaerosolica dalledalledocce,docce, dalledalle torritorri didi condizionamento,condizionamento, daglidagliumidificatoriumidificatori.. NonNon sisi èè dimostratadimostrata unauna trasmissionetrasmissioneinterumanainterumana

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

PeriodoPeriodo d’incubazioned’incubazione:: 22--1010 giornigiorni

AnamnesiAnamnesi accurataaccurata

PossibilitàPossibilità didi formeforme moltomolto lievilievi concon sieroconversionesieroconversioneasintomaticaasintomatica

Quadro clinicoQuadro clinico

QuadroQuadro generalegenerale:: febbrefebbre moltomolto elevata,elevata, mialgie,mialgie, cefalea,cefalea,malesseremalessere profondo,profondo, agitazione,agitazione, allucinazioni,allucinazioni, comacoma

QuadroQuadro extrapolmonareextrapolmonare:: bradicardia,bradicardia, diarreadiarrea nelnel 5050%% deideimalati,malati, doloridolori addominali,addominali, nausea,nausea, vomitovomito

QuadroQuadro polmonarepolmonare:: tossetosse inizialmenteinizialmente seccasecca poipoi produttiva,produttiva,possibilepossibile emoftoeemoftoe,, ipossiemia,ipossiemia, insufficienzainsufficienza respiratoria,respiratoria,possibilepossibile versamentoversamento pleuricopleurico ((5050%%),), possibilipossibili ascessi,ascessi,dispneadispnea

Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella

RepertiReperti laboratoristicilaboratoristici:: leucocitosi,leucocitosi, iponatriemiaiponatriemia,,ipofosforemiaipofosforemia,, >> SGOT,SGOT, SGPT,SGPT, >> CPK,CPK, ematuria,ematuria, >>creatininemiacreatininemia

BatteriologiaBatteriologia:: colorazionecolorazione GramGram (molti(molti leucocitileucociti senzasenzabatteribatteri visibilivisibili:: repertoreperto sospetto),sospetto), antigeneantigene urinariourinario ((senssens..

DiagnosiDiagnosi

batteribatteri visibilivisibili:: repertoreperto sospetto),sospetto), antigeneantigene urinariourinario ((senssens..9090%%,, specspec.. 9999%%),), isolamentoisolamento dalledalle secrezionisecrezioni respiratorierespiratorie(metodi(metodi appropriati),appropriati), sondesonde DNADNA dada usareusare sullesulle secrezionisecrezioni(costose,(costose, senssens.. 6060%%),), ricercaricerca didi anticorpianticorpi concon fluorescenzafluorescenzadirettadiretta (D(D..FF..AA..,, senssens.. 3030--7070%%))

SierologiaSierologia:: fluorescenzafluorescenza indirettoindiretto perper ricercaricerca deglidegli anticorpianticorpi(spec(spec.. 9090--9595%%)).. PositivitàPositività sese ilil titolotitolo >> 44 voltevolte dopodopo 44--88settimanesettimane

Polmoniti: conseguenze direttePolmoniti: conseguenze dirette

FunzionaliDolore toracico

Flogosi

Febbre

Cliniche

Ostruzione alveolare Sintomi Segni

consolidamentoconsolidamento

Anoressia

Astenia

Alterazione degli scambi respiratori

(V/Q)

Insufficienza respiratoria

Dispnea

Tosse

Espettorazione

Ottusità

Rantoli. .

• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus

• Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus

CHEST 2004

corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite

corso di broncoscopia (S aureus , Escherichia coli , Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell’insorgenza della polmonite

POLMONITI NOSOCOMIALI e PLACCHE DENTALI NELL’ANZIAN O

Presentazione clinica della polmonite tipica Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane nel soggetto anziano rispetto al giovane

adultoadultoGiovaneGiovane AnzianoAnziano

EsordioEsordio improvvisoimprovviso ++ ––

FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±FebbreFebbre ee brividobrivido scuotentescuotente ++ ±±

InteressamentoInteressamento pleuricopleurico ++ ±±

TosseTosse ++ ±±

EspettoratoEspettorato purulentopurulento ++ ±±

↑↑ frequenzafrequenza respiratoriarespiratoria ±± ++

La Diagnosi di PolmoniteLa Diagnosi di Polmonite

Adulti immunocompetenti

Tosse EspettoratoModificazionirespiratorie

Sospetto diPolmonite

Emocromo+

Formula Leucocitaria

Indici di Flogosirespiratoriesoggettiveed obiettive Febbre

Sintomi assolutamente aspecifici,è necessario comunque un esame clinico accurato.

RX FunzionalitàEpato-renale

DiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi

Ruolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologiaRuolo della radiologia�� L’esameL’esame devedeve essereessere condottocondotto inin duedue proiezioniproiezioni (postero(postero--

amterioreamteriore ee laterolatero--laterale)laterale)�� L’esameL’esame radiograficoradiografico presentapresenta un’elevataun’elevata sensibilitàsensibilità ((7575--8585%%)) ee

specificitàspecificità ((8585--9595%%)) nelnel malatomalato cheche presentipresenti segnisegni ee sintomisintomi didimalattiamalattia

�� LeLe informazioniinformazioni sostanzialisostanziali sonosono::�� LeLe informazioniinformazioni sostanzialisostanziali sonosono::

-- presenzapresenza didi infiltratoinfiltrato-- caratteristichecaratteristiche-- estensioneestensione-- coesistenzacoesistenza didi versamentoversamento pleuricopleurico ee suasua disposizionedisposizioneevoluzioneevoluzione nelnel tempotempo

�� PuòPuò fornirefornire unun orientamentoorientamento diagnosticodiagnostico didi tipotipo

Le Diagnosi difficili di polmoniteLe Diagnosi difficili di polmonite

•Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” del Polmone (Bronchiectasie, BPCO)•Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza didelirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà allastazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segnistazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segniobiettivi. Utile il rilievo di tachipnea.

•Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione• Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative.

Andrews J. 2003

Alves D.W. 2002

Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired

pneumonia

Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired

pneumonia

Woodhead M et al 2005

L.G. ERS 2005

Mandell LA et Al. 2007

- Confusion (defined as an AMT of 8 or less)

- Urea greater than 7 mmol/l (Blood Urea Nitrogen > 19)

- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greate r

CURB 65

- Respiratory rate of 30 breaths per minute or greate r

- Blood pressure less than 90 mmHg systolic or diast olic blood pressure 60 mmHg or less

- Age 65 or older

CURB 65The risk of death increases as the score increases:

0—0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE

1—3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO

2—13.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

3—17.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO

4—41.5% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

5—57.0% TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

E…..nelle altre nelle altre

realtà?

Ambientearia: Aspergillusacqua: Legionellacibo: enterobatteri Gram-neg.

superfici: S. aureus

Apparecchiature tubo endotracheale

cateteri da aspirazione

broncoscopi

ventilatori

sondini nasogastrici

Le sorgenti di infezioneLe sorgenti di infezione

Virus influenzali

H. influenzaeS. aureus

Altri pazienti Personale sanitarioPseudomonas spp.

Ceppi multiresistenti

Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634

Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165:867-903 Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16STorres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142:523-528Kollef MH: NEJM 1999; 340:627-634

HAP: polmonite contratta durante la degenza in ospedale

polmonite che insorge 48-72 h dopo il ricovero, con esclusione di quelle infezioni già in fase di incubazione al momento del ricovero,oppure dopo 48-72 h dalla dimissione da un reparto ospedaliero

VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica

Polmonite ospedaliera e forme assimilabili

Polmonite ospedaliera e forme assimilabili

VAP: polmonite insorta durante la ventilazione meccanica

polmonite che insorge 48-72 h dopo l’intubazione endotracheale

HCAP: polmonite associata a trattamenti sanitari� pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi

precedenti l’infezione� residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza� terapia infusionale antibiotica a domicilio� pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti

l’infezioneATS 2005 mod.

Moro M.L. Sarti F. 2005

DiabeteEtilismoDenutrizione

Neoplasie- solide- ematologiche

Trapianti- organo- midollo

AIDS

paziente immunocompromesso

Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromesso

Denutrizione - ematologiche - midollo

Diminuzione di • Neutrofili (< 500/mm3)• linfociti T (CD4+)• linfociti B• macrofagi alveolari• fagociti• piastrine

Aspecificheinterstiziali (6,1%)

Pneumocisti carinii+TBC (4,6%)

Citomegalovirus(3%)

Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%)

Sarcoma di Kaposi (1,5%)

Polmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoPolmonite nel paziente immunocompromessoAIDSAIDSAIDSAIDS

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

Pneumocistijerovecii (44,5%)

Batteri (25%)

TBC (12,3%)

Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Criteri di classificazioneCriteri di classificazione

MaggioriMaggiori MinoriMinori

•• EsordioEsordio entroentro 7272 oreore•• Presenza di segni Presenza di segni

•• EspettoratoEspettorato purulentopurulento•• Isolamento del Isolamento del •• Presenza di segni Presenza di segni

obiettivi:obiettivi:-- opacitàopacità RxRx-- rantolirantoli-- ottusitàottusità

•• Isolamento del Isolamento del microrganismomicrorganismo•• RepertoReperto istopatologicoistopatologico

Patogenesi della polmonite nosocomialePatogenesi della polmonite nosocomiale

•• AlcolismoAlcolismo

•• PatologiePatologie associateassociate

Fattori inerenti Fattori inerenti l’ospitel’ospite

Fattori inerenti il Fattori inerenti il patogenopatogeno

Compromissione dei Compromissione dei fattori di difesa fattori di difesa

•• InterventiInterventi chirurgicichirurgici

•• FarmaciFarmaci

•• DispositiviDispositivi chirurgicichirurgici

•• TossineTossine pirogenepirogene

•• TossineTossine citopatichecitopatiche

•• DistruzioneDistruzione ciliareciliare

•• IperadesioneIperadesione allealle mucosemucose

Fattori ambientali Fattori ambientali occasionalioccasionali

Polmonite nosocomialePolmonite nosocomiale

fattori di difesa fattori di difesa polmonarepolmonare Colonizzazione Colonizzazione

batterica (orofaringea, batterica (orofaringea, gastrica, polmonare)gastrica, polmonare)

Aspirazione Aspirazione di secrezioni di secrezioni respiratorierespiratorie

BIOFILM..formato da batteri liberi che aderiscono ad una s uperficie e si

organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…

by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Med ical Illustrations Department

BIOFILM..formato da batteri liberi che aderiscono ad una s uperficie e si

organizzano come una “colonia”composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro…

by Joan Kozol, University of Wisconsin–Madison, Med ical Illustrations Department

COLONIZZAZIONE AD ALTO GRADO DI COMPLESSITA’

Endotracheal tube with biofilm

Fattori di Fattori di rischio ?rischio ?

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio ritardatoEsordio ritardato Esordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapidoEsordio rapido

SISI NONO

Elevata probabilità di forme Elevata probabilità di forme moderate/gravimoderate/gravi

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

Elevata probabilità di Elevata probabilità di forme lievi/moderateforme lievi/moderate

FattoriFattori predittivipredittivi didi gravitàgravità delladella polmonitepolmonite contrattacontratta inin ospedaleospedale.. II duedue parametriparametri piùpiùimportantiimportanti sonosono lala presenzapresenza didi fattorifattori didi rischiorischio ee lala rapiditàrapidità didi esordioesordio.. AlleAlle formeforme piùpiùgravigravi sisi associanoassociano prevalentementeprevalentemente SS.. Aureus,Aureus, PP.. AeruginosaAeruginosa eded AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

•• PP.. AeruginosaAeruginosa

•• AcinetobacterAcinetobacter sppspp..

•• SS.. AureusAureus MRMR

•• EE.. ColiColi

•• EnterobacterEnterobacter sppspp..

PATOGENI FREQUENTIPATOGENI FREQUENTI

•• ProteusProteus sppspp..

•• EnterobacterEnterobacter sppspp..

••HH.. InfluenzaeInfluenzae

•• SS.. PneumoniaePneumoniae

•• LL.. PneumophilaPneumophila

•• AnaerobiAnaerobi

Mandell LA et Al. 2007

DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT !!!!!

1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse

2. Quadri istologici corrispondenti

1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse

2. Quadri istologici corrispondenti

Caratteristiche particolari : istologia

2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc

2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell’ARDS , Atelettasia polmonare , Edema Polmonare , ecc

Fabregas N, Thorax 1999 – Chastre J, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1995 Marquette CH, Chest 1999 – Wermert D, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1998

Fattori di rischio e prognosi Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P.negativa in corso di H.A.P.

•• NecessitàNecessità didi supportosupporto respiratoriorespiratorio•• FattoriFattori didi immunocompromissioneimmunocompromissione•• RapidaRapida progressioneprogressione radiologicaradiologica•• RapidaRapida progressioneprogressione radiologicaradiologica•• ComorbositàComorbosità•• SepsiSepsi severasevera ee compromissionecompromissione multiorganomultiorgano•• ShockShock•• InsufficienzaInsufficienza renalerenale (clearance(clearance creatininacreatinina << 2020

ml/l)ml/l)

Healthcare -associated pneumonia: principles and emerging concepts on management

Healthcare -associated pneumonia: principles and emerging concepts on management

Flora batterica nei malati ventilati e non ventilati

Flora batterica nei malati ventilati e non ventilati

Normalmente HAP e HCAP presentano una flora batterica simile a VAP anche per quanto concerne MDR.

Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono

Normalmente HAP e HCAP presentano una flora batterica simile a VAP anche per quanto concerne MDR.

Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono essere più comuni nei non ventilati che nei ventilati.

Ps. Aer., Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp possono essere più comuni in VAP.

Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono essere più comuni nei non ventilati che nei ventilati.

Ps. Aer., Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp possono essere più comuni in VAP.

ATS 2005

H.A.P.: presentazione clinicaH.A.P.: presentazione clinica•• InIn generalegenerale ilil decorsodecorso clinicoclinico delledelle HH..AA..PP.. èè moltomolto piùpiù

gravegrave ee rapidorapido delledelle polmonitipolmoniti nonnon HH..AA..PP.. (C(C..AA..PP..))•• NelleNelle terapieterapie intensiveintensive aa paritàparità didi agenteagente infettanteinfettante ilil

quadroquadro clinicoclinico ee lala prognosiprognosi sonosono peggioripeggiori•• ÈÈ possibilepossibile lala coesistenzacoesistenza didi batteriemiabatteriemia ee sindromesindrome

setticasetticasetticasettica•• LeLe tossinetossine derivantiderivanti dada SS.. AureusAureus possonopossono provocareprovocare

complicanzecomplicanze trombotiche,trombotiche, infartiinfarti polmonari,polmonari, ascessi,ascessi,necrosinecrosi emorragicaemorragica

•• PsPs.. AeruginosaAeruginosa puòpuò provocareprovocare microascessimicroascessi ededempiemaempiema.. SeSe èè presentepresente batteriemiabatteriemia vivi puòpuò essereesseredecorsodecorso fulminantefulminante concon polmonitepolmonite diffusadiffusanecrotizzantenecrotizzante eded edemaedema polmonarepolmonare

Possibile terapia empirica della polmonitePossibile terapia empirica della polmonite

Non copatologie

Macrolide o fluorochinolone

Copatologie Betalattamico + Copatologie o terapie recenti

Betalattamico + macrolide o fluorochinolone

IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.