Post on 01-May-2015
Pietro DulbeccoPietro Dulbecco
Università degli Studi di GenovaUniversità degli Studi di Genova
Di.M.I. - Cattedra di Di.M.I. - Cattedra di GastroenterologiaGastroenterologia
Fisiopatologia della Stipsi Cronica
Fisiopatologia della Stipsi Cronica
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA
< 3 evacuazioni / settimana
Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die
La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA
Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non
necessariamente) infrequenti
DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma IIIDEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III
STIPSI CRONICA STIPSI CRONICA
Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segniEccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioniFeci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioniSensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioniSensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazioneNecessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana
Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi
Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabileSintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla
diagnosi
Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segniEccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioniFeci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioniSensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioniSensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazioneNecessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana
Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi
Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestino irritabileSintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla
diagnosiLongstreth et al. Gastroenterology 2006
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA
Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591
PrevalenzaPrevalenza
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAPrevalenza in base all’etàPrevalenza in base all’età
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFattori di rischioFattori di rischio Ridotto apporto di fibre con la
dieta
Basso livello sociale e di
scolarità
Sedentarietà
Abusi sessuali
Depressione
Numero di farmaci assunti
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFattori di rischio: Farmaci Fattori di rischio: Farmaci
Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici; antiparkinsoniani
Oppiacei
Calcio antagonisti (es verapamile)
Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina
Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene)
Diuretici: furosemide
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFisiologia dell’evacuazione:Fattori principaliFisiologia dell’evacuazione:Fattori principali
Idratazione delle feci
Motilità intestinale
Sensibilità anorettale
Riflessi anorettali
Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e pelvica
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAFisiologia: Idratazione delle
feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA
Serotonina
motilitàmotilità secrezione
secrezione
Sensibilità viscerale
Sensibilità viscerale
Serotonina e funzioni gastrointestinali
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA
Serotonina
85 % nelle cellule enterocromaffini
85 % nelle cellule enterocromaffini
10 % nei
neuroni enterici
10 % nei
neuroni enterici
5 %
nel SNC
5 %
nel SNC
Serotonina e funzioni gastrointestinali
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICASerotonina e funzioni gastrointestinali
Serotonina e funzioni gastrointestinaliSerotonina e funzioni gastrointestinali
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICA
Recettori serotoninergici
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAAttività motoria del colon in condizioni normaliAttività motoria del colon in condizioni normali
Attività contrattile Attività contrattile segmentariasegmentaria
Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto
Attività contrattile Attività contrattile propagatapropagata
LAPC: LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza (< 50 mmHg) con frequenza > 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria
HAPC: HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa
PRMA: PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAClassificazione Classificazione
IdiopaticaIdiopaticaSecondariaSecondaria
STIPSI CRONICA FUNZIONALESTIPSI CRONICA FUNZIONALE
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica secondarfiaStipsi cronica secondarfia
Sistemiche
Meccanica
Neurologiche
CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso
Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanzaMorbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi
Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica IdiopaticaStipsi cronica Idiopatica
Stipsi cronica Idiopatica
Stipsi cronica Idiopatica
Rallentato transito
Rallentato transito
Con transito normale
Con transito normale
Defecazione ostruita
Defecazione ostruita
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica IdiopaticaStipsi cronica Idiopatica
Rallentato transitoRallentato transito
Transito normale (Sindrome dell’intestino irritabile)
Transito normale (Sindrome dell’intestino irritabile)
Stipsi da defecazione ostruitaStipsi da defecazione ostruita
Tipo mistoTipo misto
5%
14 %
59 %
25 %
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri
Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990
Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina
Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al.
Gastroenterology. 2006
Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri
Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990
Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina
Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al.
Gastroenterology. 2006
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo
He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005
Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal
Liford, Gut,2002
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
L’ipotesi della L’ipotesi della serotoninaserotonina
Eccesso di serotonina
seconadrio a riduzione del SERT
Ridotta increzione di serotonina
Fibrillazione del colon
HAPAC ridotte o assenti
Stipsi
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?
L’ipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo?
Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi.
Atkinson W et al. Gastroenterology 2006
Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C.
Coates et al. Gastroenterology 2004
E’ prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini.
Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica con transito rallentato: FisiopatologiaStipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia
Anomalie della motilità colicaAnomalie della motilità colica
Attività contrattile Attività contrattile segmentariasegmentaria
La risposta alla stimolo colinergico è ridotta
La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali
Attività contrattile Attività contrattile propagatapropagata
LAPC: l’attività può essere preservataHAPC: ridotte fino all’assenza complata; minor numero,ampiezza e durataPRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con l’attività contrattile dei segmenti colici più prossimali
Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampiavarietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto
Per ostruita defecazione (OD) si intende un’ampiavarietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del rettoIl disturbo è definito in modi diversi:Il disturbo è definito in modi diversi:
Contrazione puborettale paradossaContrazione puborettale paradossa Disturbo all’espulsioneDisturbo all’espulsione AnismoAnismo Dissinergia del pavimento pelvicoDissinergia del pavimento pelvico Sindrome del pavimento pelvico spasticoSindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del puborettale spasticoSindrome del puborettale spastico DischeziaDischezia
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali
L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali
L’ostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche,
meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali
Da cause Da cause meccanichemeccaniche
Rettocele Prolasso mucoso e rettale
esterno Intussuscezione rettale
Da cause Da cause funzionalifunzionaliPerineo discendente
MegarettoM. di Hirschprung Dissinergia pelvica
(anismo)
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
Sindrome del perineo DiscendenteIpotonia dei muscoli perinealiTalvolta associata a megaretto
Sindrome del perineo DiscendenteIpotonia dei muscoli perinealiTalvolta associata a megaretto
Anismo 1.Contrazione paradossa
del muscolo puborettale2.Rilasciamento
inadeguato dello sfintere anale esterno
Anismo 1.Contrazione paradossa
del muscolo puborettale2.Rilasciamento
inadeguato dello sfintere anale esterno
Da cause funzionaliDa cause funzionali
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause funzionaliDa cause funzionali
A) A riposo il canale anale è chiuso, maB) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause Da cause meccanichemeccaniche
A) A riposo il canale anale è chiuso, maB) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale.C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele
C
STIPSI CRONICASTIPSI CRONICAStipsi cronica da ostruita defecazioneStipsi cronica da ostruita defecazione
Da cause Da cause meccanichemeccanicheProlasso rettale
A) NormaleB) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecareC) Prolasso interno completamente “sviluppato” = IntussuscezioneD) Prolasso rettale esterno con “stiramento” dello sfintere anale