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PERITONITIPERITONITI

PERITONEOPERITONEO

Membrana sierosa della cavitMembrana sierosa della cavitààaddominoaddomino--pelvicapelvica

Pur essendo una lamina continua può essere Pur essendo una lamina continua può essere distinguibile in 2 partidistinguibile in 2 parti

•• PARIETALEPARIETALEAdesoAdeso alla parete della cavitalla parete della cavitàà addominoaddomino--pelvicapelvica

•• VISCERALEVISCERALEProviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi Proviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi organi accolti nella cavitorgani accolti nella cavitàà peritoneale (organi peritoneale (organi intraperitonealiintraperitoneali))

I due foglietti si uniscono delineando uno spazio virtuale che è la cavità peritoneale. Tale cavità è divisa dal mesocolon e dal colon trasverso in due spazi: uno superiore, sopramesocolico, ed uno inferiore

sottomesocolico.Il peritoneo, oltre a rivestire completamente gli organi e

i visceri in esso contenuti, fornisce agli stessi i mezzi di fissità

(i legamenti).•Per il fegato:falciforme, coronario, triangolari,

epatogastrico ed epatoduodenale•Per lo stomaco: gastrocolico, gastrolienale

•Per la milza: gastrosplenico, pancreaticosplenico, frenicolienale

Strato mesoteliale + membrana basale poggiati su uno strato profondo di connettivo lasso.

La superficie peritoneale equivale a circa la metàdi quella corporea;riveste la cavità addominale avvolgendo o ricoprendo i visceri in essa contenuti.

I visceri addominale si possono distinguere in:Totalmente intra-cavitari, completamente o quasi avvolti dal peritoneo (stomaco, digiuno, ileo, colon trasverso, sigma, fegato, vie biliari extra epatiche, milza, utero e annessi).

ANATOMIA DEL ANATOMIA DEL PERITONEOPERITONEO

Visceri avvolti dal peritoneo ma accollati alla parete addominale posteriore, cioè solo in parte cavitari(duodeno, pancreas, colon ascendente e discendente).

Visceri del tutto extraperitoneali –anche se in parte coperti dal peritoneo- (esofago, pancreas, retto, reni, ureteri, vescica).

Alcuni organi addominalisono totalmente avvolti dal peritoneo: anse ileali

Alcuni organi addominalisono totalmente avvolti dal peritoneo:

stomaco, milza. Altri lo sono solo in parte: fegato

Altri lo sono solo in parte: retto.Altri ancora sono totalmente extraperitoneali: vescica.

PERITONEOPERITONEO

La superficie del peritoneo La superficie del peritoneo èè di circa 2 mdi circa 2 m22

•• Funzione primaria Funzione primaria èè di formare una superficie di formare una superficie antianti--attrito sulla quale i attrito sulla quale i viscerivisceri scivolano scivolano liberamente grazie a 50liberamente grazie a 50--100 100 cccc di liquido di liquido sieroso secretosieroso secreto

•• Funge da membrana semipermeabile attraverso la Funge da membrana semipermeabile attraverso la quale avviene un trasporto quale avviene un trasporto bidirezionalebidirezionale di di acqua, elettroliti e piccole molecoleacqua, elettroliti e piccole molecole

•• Tenta di risolvere/circoscrivere i processi Tenta di risolvere/circoscrivere i processi infiammatoriinfiammatori

DEFINIZIONE

INFIAMMAZIONE DI PARTE O DI TUTTA

LA SIEROSA PERITONEALE PARIETALE O VISCERALE.

PRIMITIVE SECONDARIE

DOVUTE ALL’ARRIVO DIRETTO DELL’AGENTE

ETIOLOGICONEL PERITONEO

SECONDARIA A CONTAMINAZIONEDEL PERITONEO DA PARTE DI BATTERI:FLOGOSI ACUTA.

P. SECONDARIE

VIE DI PROPAGAZIONE AGENTI MICROBICI(piogeni, anaerobi..)

•Per trasporto ematogeno e/o linfatico•Per rottura traumatica o patologica di visceri addominali

•Attraverso il peritoneo parietale•Per propagazione (salpingite purulenta, flemmone appendicolare)

ETIOLOGIA

•Flogosi suppurative viscerali

•Malattie non infiammatorie

•Rotture da distensione

•Traumi chiusi

•Traumi penetranti

•Lesioni iatrogene del colon

PERITONITI CHIMICHE

•Succo gastrico

•Bile (coleperitoneo)

•Urina (uroperitoneo)

•Sangue (emoperitoneo)

•Linfa,

•Succo pancreatico

PERITONITI MICROBICHE

PERITONITI CHIMICHE

Peritonite batterica e chimicada rottura traumatica

PERITONITEPERITONITE

Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritonealiperitoneali

ACUTAACUTA

DIFFUSADIFFUSA

il processo il processo flogistico si estende flogistico si estende a tutta la cavita tutta la cavitàà

CIRCOSCRITTACIRCOSCRITTA

il peritoneo riesce a il peritoneo riesce a circoscrivere il circoscrivere il

processo flogisticoprocesso flogistico

CRONICACRONICA

•• tubercolaretubercolare•• granulomatosagranulomatosa

PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

La peritonite acuta può La peritonite acuta può

essere determinata da essere determinata da

NUMEROSENUMEROSE causecause

CauseCauseintraperitonealiintraperitoneali

CauseCauseextraperitonealiextraperitoneali

PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

•• appendicite acutaappendicite acuta

•• perforazioni gastroduodenaliperforazioni gastroduodenali

•• perforazioni ileoperforazioni ileo--colichecoliche

•• colecistite acutacolecistite acuta

•• pancreatitepancreatite acuta necrotizzanteacuta necrotizzante

•• traumi addominalitraumi addominali

Le cause piLe cause piùù frequenti di peritonite acuta sono:frequenti di peritonite acuta sono:

PERITONITI ACUTE DIFFUSEPERITONITI ACUTE DIFFUSE

PERITONITI PRIMITIVEPERITONITI PRIMITIVE•• emometastaticheemometastatiche•• infezione dellinfezione dell’’ascite nel cirroticoascite nel cirrotico•• peritoniti in peritoniti in pzpz in dialisi peritonealein dialisi peritoneale

PERITONITI SECONDARIEPERITONITI SECONDARIE•• perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie

genitali femminiligenitali femminili•• rottura in peritoneo libero di ascesso rottura in peritoneo libero di ascesso

circoscrittocircoscritto•• peritoniti postperitoniti post--traumatiche (contusioni e ferite)traumatiche (contusioni e ferite)•• peritoniti postperitoniti post--operatorie (cedimento suture o altre operatorie (cedimento suture o altre

cause iatrogene)cause iatrogene)

La condizione piLa condizione piùù grave che grave che richiede un trattamento richiede un trattamento chirurgico urgente chirurgico urgente èè lala

PERITONITE ACUTA DIFFUSAPERITONITE ACUTA DIFFUSA

PERITONITE SETTICA BATTERICA PERITONITE SETTICA BATTERICA SECONDARIASECONDARIA

Peritonite acuta diffusa Peritonite acuta diffusa FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA

InfiammazioneInfiammazione

ESSUDAZIONEESSUDAZIONE

Migrazione in cavo Migrazione in cavo peritoneale di una peritoneale di una notevole quantitnotevole quantitàà di di

liquido ricco in elettroliti liquido ricco in elettroliti e proteine e proteine

ASSORBIMENTO DI ASSORBIMENTO DI TOSSINETOSSINE

EndotossineEndotossineAerobi GAerobi G--E. coliE. coli

•• disidratazionedisidratazione•• ipoprotidemiaipoprotidemia•• ipovolemiaipovolemia

EsotossineEsotossineAerobi G+Aerobi G+ClostridiClostridi

•• danno danno vasalevasale

•• ipovolemiaipovolemia

•• emolisiemolisi•• alterazioni alterazioni metabolichemetaboliche

Dal punto di vista clinico il paziente con Dal punto di vista clinico il paziente con

peritonite acuta diffusa batterica, dopo una peritonite acuta diffusa batterica, dopo una

fase precoce (il cui tempestivo fase precoce (il cui tempestivo

riconoscimento riconoscimento èè fondamentale), procede fondamentale), procede

rapidamente verso la fase conclamata dirapidamente verso la fase conclamata di

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO(febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligooligo--anuriaanuria, ,

disidratazione, MOF)disidratazione, MOF)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

•• dolore addominale: acuto, violento, dolore addominale: acuto, violento,

continuo, dapprima localizzato e continuo, dapprima localizzato e

quindi diffusoquindi diffuso

•• contrattura addominalecontrattura addominale

•• febbrefebbre

•• alvo chiuso a feci e gasalvo chiuso a feci e gas

•• vomito vomito

•• singhiozzosinghiozzo

•• polso frequentepolso frequente

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE

La sede iniziale può indirizzare La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di originesul focolaio di origine

Successivamente si diffondeSuccessivamente si diffonde

CONTINUO, VIOLENTOCONTINUO, VIOLENTO

OBIETTIVITAOBIETTIVITA’’

ISPEZIONEISPEZIONEPaziente immobile, incremento del dolore con la Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costaletosse, respiro costale

PALPAZIONEPALPAZIONEContrattura muscolare, prima circoscritta e poi Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (diffusa (addome ligneoaddome ligneo), iperestesia cutanea, ), iperestesia cutanea, segno di segno di BlumbergBlumberg

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG

““dolore di rimbalzodolore di rimbalzo””

provocato nellprovocato nell’’area area peritoniticaperitonitica quando quando la mano, appoggiata con cauta la mano, appoggiata con cauta

pressione sulla parete addominale, pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossaviene improvvisamente rimossa

OBIETTIVITAOBIETTIVITA’’

PERCUSSIONEPERCUSSIONEDiminuzione/scomparsa dellDiminuzione/scomparsa dell’’aia di ottusitaia di ottusitààepatica in caso di epatica in caso di pneumoperitoneopneumoperitoneo

AUSCULTAZIONEAUSCULTAZIONESilenzio addominale (ileo paralitico)Silenzio addominale (ileo paralitico)

ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEVivo dolore in caso di pressione sul Vivo dolore in caso di pressione sul DouglasDouglas((““grido del grido del DouglasDouglas””))

DIAGNOSIDIAGNOSI

1. QUADRO CLINICO1. QUADRO CLINICO

2. LABORATORIO2. LABORATORIOLeucocitosi Leucocitosi neutrofilaneutrofila

3. IMAGING3. IMAGINGRxRx:: PneumoperitoneoPneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilit(patognomonico); distensione e immobilitààanse, talora livelli i.a.anse, talora livelli i.a.

Spesso la diagnosi è intraoperatoria

pneumoperitoneopneumoperitoneo

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI•• PAPA•• temperatura corporeatemperatura corporea•• ECGECG•• diuresidiuresi•• PVCPVC

2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO•• riequilibrio riequilibrio idroelettroliticoidroelettrolitico•• SNGSNG•• antibioticoterapiaantibioticoterapia

3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE

Appendicite acutaAppendicite acuta

Diverticolo di Diverticolo di MeckelMeckel

Perforazioni gastroPerforazioni gastro--duodenaliduodenali

MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare

Perforazione del sigma Perforazione del sigma da corpo estraneoda corpo estraneo

Cancro del colon Cancro del colon sinistro perforatosinistro perforato

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALIMALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

RCURCU

Morbo Morbo di di CrohnCrohn

Peritonite Peritonite biliarebiliare

EmpiemaEmpiemadella della

colecisticolecisti

PancreatitePancreatiteacuta acuta necrotizzantenecrotizzante

Peritonite Peritonite micoticamicotica

Infarto intestinaleInfarto intestinale

Perforazione Perforazione ilealeilealeda LNHda LNH

Perforazione Perforazione ilealeilealepostpost--traumaticatraumatica

PERITONITI CIRCOSCRITTE

INFEZIONE LOCALIZZATAAD UNA PARTE LIMITATA DEL PERITONEO

ASCESSI SUB-FREN ICI

ASCESSIMESO-CELIACHI

ASCESSIPELVICI

ASCESSI SUB-FREN ICI

SPAZI COMPRESITRA DIAFRAMMAIN ALTOE MESOCOLON TRASVERSO IN BASSO

SPAZIO SOVRAEPATICO

SPAZIO SOTTOEPATICO

LOGGIA EPATO-FRENICA DX

LOGGIA EPATO-FRENICA SN

LOGGIA SPLENICA

Sintomatologia : segni generali di infezione (febbre suppurativa, astenia, malessere, leucocitosi).

Dolore localizzato alla base di un emitoraceod all’addome alto.

Un segno caratteristico è la ridotta mobilitàdiaframmatica dal lato della p. e l’innalzamento del

diaframma.

Ipofonesi, assenza del fremito vocale tattile, soffio bronchiale: VERSAMENTO PLEURICO

CONSENSUALE

IMAGING

•XGRAFIA: evidenzia di versamento pleurico,

innalzamento e ipomobilità diaframma.

•ECOGRAFIA E TC: offrono la possibilità dellosvuotamento di un ascesso con puntura eco/tc

guidata.

PROGNOSISevera nei casi non trattati

COMPLICANZE

•Peritonite diffusa•Tromboflebite portale

•Setticopiemie•Fistolizzazioni (bronco-

pleurica; entero-bronchiale)

•Pericardite purulenta•Etc…

ASCESSIMESO-CELIACHI

Spazi compresi tra il mesocolon trasverso in altoe lo scavo pelvico in basso

Le cause più frequenti sono:l’appendicite acuta ( a destra ) e la diverticolite ( a sinistra ).

Enteriti, morbo di Crohn, diverticoli di Meckel,sono legati a localizzazione centrale, periombelicale.

Dolore, febbre suppurativa, ileo paralitico,devono sempre far sospettare un ascesso.

L’imaging (ecografia, rxgrafia ) e gli esami di laboratorio per confermare

la diagnosi.

ASCESSIPELVICI

Infiammazuione purulenta circoscrittadello scavo pelvico.

•PERITONITE GENERALIZZATA•INFEZIONE ORGANO PELVICO:

appendice pelvica (appendicite flemmonosa)sigma (diverticolite)

annessi uterini (piosalpingite)

SINTOMATOLOGIA

Febbre suppurativa, malessere, leucocitosi+

Disuria, pollachiuria, tenesmo rettale, diarrea, dolore in sede ipogastrica, etc..

ESPLORAZIONERETTALE

ESPLORAZIONEVAGINALE

Distensione della pareteanteriore del retto da raccoltapurulenta, fluttuante e dolente(o che si apprezza attraversoil fornice vaginale posteriore)

TERAPIA

La terapia antibiotca può bastare nei casiMolto circoscritti, di piccola entità e non complicati.

Negli altri casi la terapia èCHIRURGICA

e prevede il drenaggio della cavità ascessuale,oltre al trattamento della malattia di base.

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