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Giuseppe M. Perettigiuseppe.peretti@unimi.it

Artrosi

Definizione di artrosi

• Malattia degenerativa delle articolazioni, caratterizzata da progressive alterazioni della cartilagine articolare.

• La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto spessore della superficie articolare

• La malattia interessa, primitivamente o secondariamente, tutti gli elementi dell’articolazione: cartilagine articolare, osso subcondrale, legamenti, capsula, membrana sinoviale e muscoli peri-articolari

Artrosi e invecchiamento

Fenomeni distinti ma spesso collegati

Duplice causa:

• Il processo degenerativo dell’artrosi richiede molto tempo e perciò avviene in età avanzata.

• Parallelamente, le modificazioni che si verificano nelle articolazioni in conseguenza dell’età favoriscono i processi di degradazione articolare.

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Artrosi e invecchiamento

Fenomeni distinti ma spesso collegati

L’invecchiamento è accompagnato da una modificazione della composizione della matrice sia come componente idrica sia come componente solida. Questo favorisce l’artrosi che è una riduzione dello spessore cartilagineo determinata da morte cellulare, slaminamento meccanico, sbilanciamento della sintesi/degradazione della matrice.

Epidemiologia

12,3% della popolazione è affetta da malattie reumatiche

L’artrosi rappresenta il 72,6% di tutte le malattie reumatiche.Colpisce più frequentemente il sesso femminile e più precocemente il sesso maschile.

Sedi articolari più colpite:• rachide lombare 33%• rachide cervicale 30%• ginocchio 27%• anca 25%

Classificazione

• Artrosi primaria o idiopatica

• Artrosi secondaria a fattori locali, generali e/o ad eventi traumatici

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Classificazione SIR 1999

PRIMARIA

• Artrosi localizzata• Articolazioni IFD (noduli di Heberden)• Articolazioni IFP (noduli di Bouchard)

• Rizartrosi del pollice• Anca

• Ginocchio• Altre

• Artrosi generalizzata

• Artrosi erosiva

SECONDARIA

• A traumatismi• Ad anomalie di sviluppo• A turbe biomeccaniche• Ad alterazioni della struttura

ossea (displ. multipla epifisaria; displ. spondilo-epifisaria)

• A malattie metaboliche ed endocrine

• Congenite• Acquisite

• A malattie ereditarie del connettivo

• A malattie ematologiche• Ad artriti• Artrosi endemiche

Noduli di Heberden

Noduli di Bouchard

4

Articular cartilage repair in blunt trauma

Articular cartilage repair in blunt trauma

Articular cartilage in blunt trauma

control

Milentijevic et al J Orthop Trauma 19:7, 2005

time 0

3 weeks

In vivo – rabbit model

5

Articular cartilage repair in blunt trauma

Deep zone

Subchondral bone

Calcified zone

Cortical endplate

Tidemark

Load

Acute

Acute

6

thickening of the tidemark

Articular cartilage repair in blunt trauma

Chronic

Deep zone

Subchondral bone

Calcified zone

Cortical endplate

Tidemark

Load

Shear forcesShear forces

Vertically orientedcollagen fibers

thickening of the cortical endplate

Articular cartilage repair in blunt trauma

Deep zone

Subchondral bone

Calcified zone

Cortical endplate

Tidemark

Load

Shear forcesShear forces

Vertically orientedcollagen fibers

Chronic

thickening of the cortical endplate

Articular cartilage repair in blunt trauma

Chronic

Deep zone

Subchondral bone

Calcified zone

Cortical endplate

Tidemark

Load

Shear forcesShear forces

Vertically orientedcollagen fibers

7

thickening of the cortical endplate

Articular cartilage repair in blunt trauma

Chronic

Deep zone

Subchondral bone

Calcified zone

Cortical endplate

Tidemark

Load

Shear forcesShear forces

Vertically orientedcollagen fibers

Chronic

L’equilibrio tra anabolismo e catabolismo pesa a favore della degradazione

Si riversano nel liquido sinoviale prodotti del catabolismo cartilagineo (condroitin solfato, cheratin solfato,

frammenti di PG, peptidi del collagene tipo II e membrane di condrociti), con conseguente attivazione di macrofagi sinoviali e rilascio di citochine, proteinasi e radicali libe ri di ossigeno . Questi mediatori agiscono sui condrociti e sui sinoviociti modificando la sintesi di PG, collagene e acido ialuronico e nello stesso tempo rilasciano mediatori del catabolismo.

Patogenesi dell’artrosi

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Degenerative cartilage

Peretti GM et al. Unpublished data

Peretti GM et al. Unpublished data

9

Peretti GM et al. Unpublished data

Clusters of cellsPeretti GM et al. Unpublished data

chondrointon sulfatekeratan sulfatePG fragmentstype II collagen peptides chondrocyte membranes

• Activated synovial macrophages then recruit PMNs establishing a synovitis

• They also release cytokines, proteinases and oxygen free radicals (superoxide and nitric oxide) into adjacent synovial fluid

• These mediators act on chondrocytes and synoviocytes modifying synthesis of PGs, collagen, and hyaluronan as well as promoting release of catabolic mediators

10

What Causes the Pain?• Cartilage is aneural, so the joint

pain must arise from other structures:

– Subchondral bone: microfractures, meduallary hypertension with bone angina

– Osteophytes: stretching of nerve endings in the periosteum

– Ligaments: stretch– Joint capsule: inflammation,

distention– Synovium: inflammation– Periarticular muscle: spasm

Storia naturale dell’artrosi

Storia naturale dell’artrosi

11

1 2 3 4

Storia naturale dell’artrosi

Kellgren & Lawrence

Alterazioni anatomo-patologiche dell’artrosi

1. Alterazioni cartilaginee: assottigliamento e

fissurazioni con ulcerazioni

2. Osteofiti marginali

3. Osteosclerosi subcondrale

4. Formazione di cavità geodiche

5. Alterazioni della membrana sinoviale e della caps ula

articolare

6. Alterazioni della muscolatura dell’arto interessa to

Alterazioni cartilaginee

12

Alterazioni cartilaginee

Alterazioni cartilaginee

Osteofitosi marginale

13

Sclerosi subcondrale

Cavità geodiche

Flogosi sinoviale

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Presentazione clinica

• Dolore meccanico precoce, all’inizio del

movimento; più tardivamente anche a riposo

(dolore ad innesco flogistico)

• Aggravamento del dolore in seguito alla

funzione articolare

• Rigidità mattutina di breve durata

• Limitazione funzionale

Diagnosi di artrosi

Effettuata generalmente sulla base dei segni e

dei sintomi clinici oppure, nei pazienti

asintomatici, sulla base dei reperti radiografici.

Sebbene la diagnosi sia generalmente semplice,

devono essere considerate altre malattie

reumatiche comuni (es. AR, spondilo-artropatie

con fattore reumatoide negativo, pseudogotta).

Diagnosi di artrosi

Criteri diagnostici principali:

• dolore • rigidità • crepitio articolare• assenza di aumento della temperatura

locale• RX: riduzione della rima articolare,

osteofiti, geodi, sclerosi subcondrale• VES <40 e FR negativo

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Terapia dell’artrosi

Nell’artrosi primaria è necessario abolire le

cause che ne favoriscono l’evoluzione

Nell’artrosi secondaria è necessario rimuovere

le cause che la hanno determinata

Il trattamento ottimale dell’artrosi richiede una combinazione di trattamenti farmacologici

e non farmacologici

Terapia dell’artrosi

A seconda del grado di evoluzione la

terapia può essere:

• Fisica

• Farmacologica

• Chirurgica

Terapia dell’artrosi

Nella patologia degenerativa da artrosi

secondaria l’approccio migliore è quello che

modifica le cause della patologia.

Nell’artrosi primaria la cura dei sintomi e il

supporto al trofismo delle articolazioni

interessate porta a conseguire i migliori risultati .

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Terapia dell’artrosi

Le forme più evolute richiedono un trattamento

chirurgico ma prima di arrivare alla fase chirurgic a

possiamo intervenire per arrestare l’evoluzione.

Dal momento che:

• il dolore è il sintomo predominante

• la flogosi oltre a provocare il dolore è una delle cause

di evoluzione dei processi degenerativi artrosici

dobbiamo intervenire sul dolore e sulla flogosi .

Terapia dell’artrosiTERAPIA FISICA:• Esercizio aerobico• Dimagrimento• Potenziamento muscolare• Termoterapia• Solette a cuneo• Educazione del paziente

Gli esercizi di allungamento dei muscoli consentono di ridurre il dolore e di migliorare la funzione mo toria.La mobilizzazione attiva delle articolazioni favori sce gli scambi metabolici della cartilagine

Terapia dell’artrosi

TERAPIA FARMACOLOGICA:

• Paracetamolo, FANS, oppioidi

• Infiltrazioni di steroidi o acido ialuronico

• Condroprotettori orali: glucosamina solfato, condroit insolfato, acido ialuronico, diacereina (inib IL-1)

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Terapia dell’artrosiTERAPIA FARMACOLOGICAda sola o in associazione alla fisioterapia svolge un’azione fondamentale agendo sul dolore, sulla contrattura muscolare, sulla flogosi e sul trofismo della cartilagine.

perdita di peso

utilizzo di stampelle

Farmaci sistemici

Tutori

Infiltrazioni

Stile di vita

analgesici

antiinfiammatori

collagene

steroidi

viscosupplementazione

Terapia dell’artrosiTerapia conservativa:

Terapia dell’artrosi

La TERAPIA CHIRURGICA è riservata alle

forme più evolute e più gravi.

Artroscopie, osteotomie e protesi.

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Prevenzione dell’artrosi

Prevenzione dell’artrosi

PREVENZIONE PRIMARIARiduzione dei fattori di rischio

PREVENZIONE SECONDARIAIntroduzione di interventi che prevengano la progre ssione verso una forma grave di malattia (es. osteotomie)

PREVENZIONE TERZIARIATrattamento delle conseguenze della malattia

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Riduzione di peso

Attività fisica

Iper uso o abuso Articolare

Corretta postura

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Coxartrosi

• Coxartrosi primitiva: 50 %

• Coxartrosi secondaria– Post-traumatiche (fratture del collo, del cotile, lussazioni)

– Deformità acquisite (coxa plana, epifisiolisi, osteonecrosi)

• Coxartrosi su malformazione lussante: 40 %– Displasia semplice

• del cotile : copertura insufficente, obliquità del tetto insufficiente

• del femore : coxa valga

– Sublussazione

– Lussazione vera

• Malformazione protrusiva

Eziologia

• Flessione conservata a lungo

• Difetto della estensione (flesso)

• Abduzione ed adduzione limitate precocemente

• Perdita precoce della Rotazione Interna

Riduzione della motilità

20

• D0

• D1 : Dolore da molto tempo

• D2 : Dolore frequente

• D3 : Dolore alla deambulazione

• D4 : Dolore a riposo

• D5 : Dolore notturno

Dolore della coxartrosi

Atteggiamenti viziosi

• Flessione (sollecitazioni lombari)

• Abduzione o Adduzione

• Rotazione esterna

Atteggiamenti viziosi

Rigidità in abduzione Rigidità in adduzione

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Rigidità in abduzione

Rigidità in adduzione

Zoppie

Marcia con atteggiamento di “saluto”

Rigidità in flessione:lordosi compensatrice

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Manovra di Thomas

In posizione supina, l’anca sana controlaterale viene posta in massima flessione, annullando

l’iperlordosi lombare. In questa situazione, l’anca affetta appare flessa

Dismetria degli arti inferiori

Legata all’usura o ad una deformità che causa l’artrosi

Fare una rx del bacino con tavoletta di compensazione

Analisi della marcia

Marcia equilibrata Zoppia

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Usura = Pinzamento dell’interlinea

CoxartrosiAnca normale

Pinzamento, sclerosi, geodi, osteofiti

Coxartrosi su displasia

24

Geodi

Trattamento medico

Il trattamento medico può sopprimere il dolore in maniera temporanea:

– Farmaci (FANS)

– Infiltrazioni

– Fisioterapia

– Diminuzione del peso e dell’attività fisica

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Trattamento chirurgico

• Le osteotomie del femore

–Traslazione

–Rotazione

–Varizzazione

–Valgizzazione

• Le osteotomie del bacino

• Le artroprotesi

Osteotomie del bacino(Salter)

Ostetomie del bacino (Chiari)

Traslazione della testa e copertura

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Coxa vara

Epifisiolisi Coxartrosi Protesi d’anca

Artroprotesi

27

Artroprotesi

Stelo

Cementato Non cementato

Cotile

Cementato Non cementato

ArtroprotesiStelo non cementato

Anatomico Retto

Gonartrosi

28

Gonartrosi

1 soggetto su 100 tra 55 e 64 anni

2 % degli uomini

6,6 % delle donne tra 65 e 75 anni

La gonartrosi è soprattutto un problema meccanico favorito

da:

Deformazioni femoro-tibiali

Alterazioni delle superfici articolari

Sequele di traumi ossei

Meniscectomie

Rotture di legamenti (LCA)

La gonartrosi interna su ginocchio varo

Può potenziare ed aggravare le cause descritte precedetemente,

con, in più, il sovraccarico ponderale e la debolezza del tirante esterno

• Un difetto dell’asse favorisce l’usura di un compartimento

• L’usura accentua la deviazione

29

La gonartrosi interna su ginocchio varo

Dolore

Idrartro

Instabilità

La gonartrosi interna su ginocchio varo

30

L’usura delle cartilagini si vede chiaramente in

artroscopia

La gonartrosi esterna su ginocchio valgoè meno frequente: 10 %

Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren & Lawrence)

1 2 3 4

31

La rottura del LCA provoca l’artrosi

(la sezione del LCA è un modello sperimentale dell’artrosi negli animali)

Appoggio bipodalico

Lyon Schuss

Cassetto anteriore

Le radiografie che mostrano l’usura

32

Dal lato usurato si evidenzia una lassità, legata ad una perdita di sostanza cartilaginea poi ossea

“lassità da usura”

Lassità evidenziata da una radiografia in valgo forzato

Questa lassità è evidenziabile alla marcia ( o dalla stazione) in appoggio monopodalico:

decompensazione

Quando la deformità si accentua, appare come una lassità dell’apparato legamentoso del comparto opposto

lassità in distensione

Morfotipo

33

In appoggio bipodalico,

la lassità legamentosa del comparto opposto può evidenziarsi

L’esistenza di una lassità in appoggio crea dei problemi per il calcolo

della correzione chirurgica ed è rilevante

per la prognosiVaro forzato Valgo forzato

Il trattamento medico può sopprimere il dolore solo temporaneamente

Farmaci

Infiltrazioni

Fisioterapia

Diminuzione del peso e dell’attività fisica

hanno solo azione sintomatica

Trattamento della gonartrosi

34

I risultati delle pulizie articolari per artrotomia o per artroscopia sono variabili e non fanno altro che ritardare di qualche mese o anno l’intervento di protesizzazione

Le protesi sono utilizzate nei soggetti anziani, le loro prestazioni alle sollecitazioni non sono sufficienti se si propone lo stesso intervento a dei soggetti più giovani ed attivi

L’osteotomia ha per scopo l’eliminazione del dolore più a lungo possibile e può essere proposta a tutte le età ma generalmente prima dei 65 anni

La chirurgia

Il riequilibrio può essere ottenuto con tre tipi principali di osteotomie

Apertura interna Sottrazione esterna Curviplana

Lo scopo è ottenere l’equilibrio

Osteotomia d’apertura

35

1 anno 2 anni

Osteotomia di apertura interna

Flessione 150° dopo osteotomia

Osteotomia di sottrazione esterna

Lama-placca “collo-di-cigno”(Descamps)

36

Osteotomia “curviplana”

(Blaimont)

Gesti associati alle osteotomie

Artroscopie : 3 %

Artrotomie : 28 %

Meniscectomie

TTA

Osteofitectomie

Trapianti a mosaico

Ricostruzione del LCA

Indicazioni alle osteotomie

un soggetto giovane

un varo tibiale

un buona interlinea esterna

un LCA e un LCM normale

un restringimento dell’interlinea di stadio 1 o 2

No sovraccarico ponderale

Profilo di un buon candidato ad osteotomia:

37

Artrosi femoro-tibiale interna (Kellgren & Lawrence)

1 2 3 4

84 % 60 %

di buoni risultati

Limiti dell’osteotomia

Stato del compartimento interno ed esterno

Limiti dell’osteotomia

Stato del compartimento esterno

12 anni

38

La gonartrosi esterna su ginocchio valgoè meno frequente: 10 %

Origine femorale più frequente

Gonartrosi esterna su ginocchio valgo

Una normocorrezione è sufficiente.

La lassità interna è poco sollecitata se l’arto presenta un asse corretto

Osteotomia di sottrazione interna del femore

39

Osteotomia di apertura esterna del femore

Rieducazione del ginocchio artrosico

Ridurre i sovraccarichi condrali generati dalla debolezza muscolare

Ridurre i dolori con le trazioni

Rinforzare il tirante esterno

Allungare i muscoli corti

(gli antiversori ++)

Tonificare i retroversori del bacino “gestori del l’equilibrio dello scheletro”

Correggere il flesso

Le osteotomie hanno ancora un ruolo importante, in associazione con la ricostruzione della cartilagine

40

Protesi di ginocchio

Le protesi di ginocchio si rivolgono alle ginocchia dolenti, usurate, deformate

Le indicazioni dipendono dal grado di degenerazione

Protesi vincolata Protesi a scivolamento

41

Protesi di femoro/rotulea

Protesi monocompartimentale

Protesi tricompartimentale

42

Protesi tricompartimentale

Protesi tricompartimentale

Protesi tricompartimentale

43

Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi di Ginocchio (pag. 1)

OBIETTIVI ARCO DI

MOVIMENTOCARICO

ESERCIZI TERAPEUTICI

Comitato Riabilita

zioneSigascot

(1-2 sett.)

Estensione completa

Flessione PASSIVA del ginocchio a 100°

Autonomia nella deambulazione con

stampelle

Uso di dispositivo C.P.M. partendo da 0-40° e aumentando 5- 10° ogni giorno (almeno un ora al

giorno)

Con deambulatore dalla

prima/seconda giornata

Con stampelle dalla ottava

giornata

Mobilizzazione attiva

Contrazioni isometriche del quadricipite

Esercizi attivi per anca ginocchio e caviglia

(3-4 sett.)

Flessione ATTIVA del ginocchio a 100°

Autonomia nello scendere e salire le

scale con due stampelle

Stop C.P.M.

Continuare con mobilizzazione attiva

Con due stampelle progressivo

Esercizi per deambulazione con

stampelle (anche su scale)

Rinforzo di anca, ginocchio e caviglia con

leggera resistenza

Protocollo di riabilitazione per intervento di Artroprotesi di Ginocchio (pag. 2)

OBIETTIVI ARCO DI

MOVIMENTOCARICO

ESERCIZI TERAPEUTICI

Comitato Riabilita

zione Sigascot

(5-6 sett.)

Autonomia totale senza

ausili

recuperare la massima flessione

possibile

Inizialmente con una sola stampella da

abbandonare appena funzionalità e dolore

lo permettono

Esercizi di rinforzo specifico per quadricipite

e flessori

Esercizi di equilibrio monopodalici

Esercizi su scale, cyclette, ginnastica in acqua