Perchè l’incidenza dell’Adc dell’esofago distale e del cardias è in continuo aumento?Qual’è il ruolo della prevenzione?

Prof. Roberto Tersigni

AZ. OSPEDALIERA S. CAMILLO – FORLANINI

Dipartimento di Chirurgia Generale e Specialistica

U.O. Chirurgia Generale I “Flajani”

Roma

Adc dell’esofago e del cardias:Premesse

La prognosi dei pazienti con adenocarcinoma dell’esofago distale (Adc su Barrett) e del cardias è sfavorevole (50% a 1 anno, 15% a 5 anni)

La diagnosi precoce è un fattore critico per migliorare la prognosi di queste neoplasie

L’esofago di Barrett rappresenta la lesione precancerosa meglio conosciuta (associata ad un rischio di sviluppare un adenocarcinoma di 30-125)

Tumori dell’esofago e stomaco:Studi di popolazione

Botterweck AAM, et al. International J Epidemiol. 2000

adenocarcinoma, stomach

Adc esofago e cardias:Studi di popolazione

Conio M, et al. Gut 2001

AdenoCa esofago e cardias:Fattori di rischio

Chow WH, et al. Cancer Res. 1998

Adc esofago Metaplasia

intestinale MRGE Dieta ricca di

grassi Obesita’ Fumo (assoc.

debole) Razza bianca Sesso maschile

Adc cardias Metaplasia

intestinale MRGE (assoc.

debole) Dieta ricca di grassi Obesita’ (assoc.

debole) Fumo

Adc cardias Infezione da H.

pylori (dubbia)

Chow WH, et al. Cancer Res. 1998

Adc esofago Infezione da H.

pylori Dieta ricca in fibre e

frutta Vit A, Vit C

AdenoCa esofago e cardias:Fattori protettivi

Esofago di Barrett:Definizione (A.C.G.1998)

Cambiamento riconoscibile endoscopicamente della mucosa esofagea, di qualsiasi lunghezza, che mostra metaplasia intestinale (goblet cells) all’esame istologico

Sharma P. Aliment Pharmacol Ther. 2004

Incidenza del Barrett

Conio M, et al. Gut 2001

10.5

0.37

Incremento dell’incidenza di EB in % delle biopsie esofagee

Hurschler D, et al. Swiss Med Wkly. 2003

EB %Biopsie

Biopsie % EGDS

EB % EGDS

Prevalenza del Barrett:Confronto tra studi di popolazione ed autoptici

Prevalenza clinica 82.6 per 100000

Prevalenza all’autopsia 376 per 100000

Cameron AJ, et al. Gastroenterology. 1990

Soltanto 1/5 dei pazienti con esofago di Barrett viene diagnosticato clinicamente

Dal Barrett all’Adenocarcinoma

Metaplasia intestinale Displasia basso grado

Displasia alto gradoDrewitz DJ, et al. Am J Gastroenterol. 1997

Barrett: Progressione a cancroThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998

N Person/Years

Patients with

cancer

Incidence/100 p y

<3cm 83 280 7 2.5

3-6cm 108 386 11 2.8

7-10cm 82 377 12 3.2

>10cm 36 142 10 7

All 309 1184 40 3.4

Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

Barrett: Progressione a cancroNo HGD alle biopsie inizialiThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998

N Person/Years

N=ca Incidence/100 p y

<3cm 69 256 1 0.4

3-6cm 84 342 2 0.6

7-10cm 62 337 3 0.9

>10cm 20 109 2 1.8

All 235 1045 8 0.8

Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

Barrett: Progressione a cancroHGD alle biopsie inizialiThe Seattle Barrett’s Esophagus Project 1983-1998

N Person/Years

N=ca Incidence/100 p y

<3cm 14 23 6 26

3-6cm 24 43 9 21

7-10cm 20 40 9 23

>10cm 16 33 8 24

All 74 140 32 23

Rudolph et al, Ann Int Med 2000;132:612

La MRGE come fattore di rischio per l’Adc esofageo

Aumento del Rischio Relativo di sviluppare un Adenocarcinoma dell’esofago

Pazienti con pirosi e rigurgito almeno una volta a settimana 8 volte

Pazienti con sintomi notturni da reflusso 11 volte Pazienti con più di 20 anni di reflusso 43 volte

Aumento del Rischio Relativo di sviluppare Esofago di Barrett

Pazienti con più di 10 anni di reflusso 7 volte

Lagergren J, et a. NEJM. 1999

40% dei pazienti con adenocarcinoma del cardias non hanno storia di MRGE

25% dei pazienti con Esofago di Barrett non presentano sintomi da reflusso

MRGE, EB ed Adenocarcinoma

Incidenza di Adc in 786 pazienti con MRGE ed un follow-up fino a 20 anni

Assenza di Esofago di Barrett 1/1500 persone-anno

Esofago di Barrett all’endoscopia iniziale 1/74 persone-anno

Moghissi K, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1993

MRGE, EB ed Adenocarcinoma

Rischio relativo di sviluppare un Adc esofageo (14.397 paz. con MRGE vs. 13.416 controlli):

NERD 3.1 (0.6-14.2)

Esofagite 4.5 (1.04-19.6) Esofago di Barrett 29.8 (9.6-

106)

Solaymani-Dodaran M , et al. Gut. 2004

Scopi della terapia ideale nei pazienti con esofago di Barrett

1. Controllo dei sintomi della MRGE2. Abolizione del reflusso acido e biliare in esofago3. Prevenzione o eliminazione sviluppo

complicanze4. Prevenzione della estensione ed induzione della

regressione della metaplasia intestinale5. Prevenzione progressione a displasia, induzione

della regressione della LGD ed eliminazione del rischio di comparsa dell’adenocarcinoma

Terapia medica vs. chirurgia

Chirurgia 4678 pazienti/anno follow-up Incidenza cancro 3.8/1000 pazienti/anno

Terapia medica 4906 pazienti/anno Incidenza cancro 5.3/1000 pazienti/anno

Corey KE, et al. Am J Gastroenterol. 2003

Persistenza di reflussi acidi (e biliari!) fino al 50% durante terapia

medica vs. 20% dopo terapia chirurgicaOuatu-Lascar R, et al. Am J Gastroenterol. 1998

Esofago di Barrett:Ruolo della chirurgia antireflusso

Lap Nissen 106 pazienti (follow-up medio: 40 mesi)

Remissione totale dell’EB nel 55% pazienti con short Barrett

pH-metria negativa nel 90% dei pazienti con remissione

Oelschlager BK, Barreca M, et al. Ann Surg. 2003

Esofago di Barrett:Ruolo della chirurgia antireflusso

58 pazienti con EB sottoposti a plastica sec. Nissen

Remissione parziale o totale dell’EB 35%

Progressione 4 paz. (Displasia 2, Adc 2) Tutti e 4 con evidenza pH-metrica di

recidiva di reflussoO’Riordan JM, et al. Am J Surg. 2004

Chirurgia antireflusso in EB:Revisione letteratura (1980-2003)

Persistenza reflusso in pazienti con EB 35% Ricomparsa di reflusso biliare a 10 anni 95% Complicanze a distanza (ulcera peptica,

stenosi, esofagite erosiva) 15%-30% Estensione metaplasia intestinale 16% Comparsa displasia basso grado 6% Comparsa adenocarcinoma

3.4%

Csendes A. World J Surg. 2004

Chirurgia antireflusso in EB:Revisione letteratura (1980-2003)

Diversione duodenale (successo clinico 91% a più di 5 anni)

1. Scomparsa quasi completa del reflusso acido e duodenale

2. Regressione della LGD nel 60% dei pazienti

3. Non progressione a displasia o adenocarcinoma

Csendes A. World J Surg. 2004

ALTERNATIVA

Conclusioni 1 L’incidenza di Adc dell’esofago distale ed in

misura minore del cardias è in aumento (15% annuo)

Le cause di tale fenomeno restano al momento ignote

Possibili spiegazioni: Aumentato tasso di riconoscimento vs. reale

incremento Differenti criteri di diagnosi di sito Maggiore precisazione dei sottotipi istologici Modificazione incidenza dei fattori di rischio

Conclusioni 2

Tra i fattori di rischio, la metaplasia intestinale è associata ad un elevato rischio di sviluppare un adenocarcinoma

Il ruolo preventivo della terapia medica e della chirurgia sull’evoluzione dall’esofago di Barrett al cancro rimane controverso.

I pazienti con BE necessitano di sorveglianza endoscopica con biopsie per permettere di identificare precocemente la displasia/neoplasia