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CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA
Persona fisica Ragione sociale:
Residenza/Indirizzo
Data di nascita Sesso
Codice fiscale P. IVA
Cognome Nome
CO
NTR
AEN
TE
Clausole speciali
Rif. ConTe.it n° Data decorrenza Data scadenza
Veicolo UsoTarga
POLI
ZZA
Frazionamento: Data scadenza ratasemestraleannuale
Pagamento: bonifico bancariocarta prepagatacarta di credito
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclu-sione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
TOTALE ALLA FIRMA
Tutela legale
Eventi naturali
Atti vandalici / Eventi sociopolitici
Cristalli
Assistenza stradale
Infortuni del conducente
Kasko
Collisione
Incendio e furto
Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * COSE PERSONE
PREMIO LORDOANNUO ** €
FRANCHIGIAMASSIMALE / CAPITALEASSICURATO €
GARANZIE SCOPERTO / MINIMONON INDENNIZABILE %
RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO **
TOTALELORDO ** €
IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €
Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: *
** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza.
Pagina 1 di 2
ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n°374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P. IVA n°09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con n°UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi.
Tipo modello: M
DA
03F
*** Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).
IMPOSTA*** €
CON0200000821664
X
GANDOLFO GIUSEPPE
GNDGPP59D17E536L
CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)
17/04/1959 Maschio
RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 AH749RF PRIVATO
11/03/2013 11/03/2014
X
X
Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO
11/09/2013
X min. di legge 5.000.000,00 389,82
308,16 49,30 32,36 389,82
194,91
12,08 € (6,2%) del premio globale di rata
CON0200000821664
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ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n°374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P. IVA n°09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con n°UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all’indirizzo contratto@conte.it o tramite fax al numero 06. 83 460 165 o tramite posta ordinaria all’indirizzo via della Bufalotta n° 374 c/o Tecnocenter Talenti - 00139 Roma.
In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. “Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente”) che formano parte integrante della presente polizza.
Tipo modello: M
DA
03F
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di:
Accettare, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, gli artt. delle Condizioni di Assicurazione
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione:
a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n° 5 del 16/10/2006
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell’Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali)
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
CON0200000821664 NON PRESENTE
28/01/2013 28/01/2013
NON PRESENTE NON PRESENTE
28/01/2013 28/01/2013
7 - 8
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
PARTE GENERALE - COPIA DA RESTITUIRE FIRMATA
Persona fisica Ragione sociale:
Residenza/Indirizzo
Data di nascita Sesso
Codice fiscale P. IVA
Cognome Nome
CO
NTR
AEN
TE
Clausole speciali
Rif. ConTe.it n° Data decorrenza Data scadenza
Veicolo UsoTarga
POLI
ZZA
Frazionamento: Data scadenza ratasemestraleannuale
Pagamento: bonifico bancariocarta prepagatacarta di credito
Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclu-sione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.
TOTALE ALLA FIRMA
Tutela legale
Eventi naturali
Atti vandalici / Eventi sociopolitici
Cristalli
Assistenza stradale
Infortuni del conducente
Kasko
Collisione
Incendio e furto
Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * COSE PERSONE
PREMIO LORDOANNUO ** €
FRANCHIGIAMASSIMALE / CAPITALEASSICURATO €
GARANZIE SCOPERTO / MINIMONON INDENNIZABILE %
RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO **
TOTALELORDO ** €
IMPOSTA*** € IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €
Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: *
*** Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).
** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti. Il riepilogo del premio annuo lordo è la somma dei singoli premi come risultanti dalle schede di polizza.
Pagina 1 di 2
ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n°374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P. IVA n°09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con n°UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
Gentile Cliente la invitiamo a volerci restituire copia della presente firmata sul retro negli appositi spazi.
Tipo modello: M
DA
03C
CON0200000821664
X
GANDOLFO GIUSEPPE
GNDGPP59D17E536L
CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)
17/04/1959 Maschio
RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 AH749RF PRIVATO
11/03/2013 11/03/2014
X
X 11/09/2013
Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO
X min. di legge 5.000.000,00 389,82
308,16 49,30 32,36 389,82
194,91
12,08 € (6,2%) del premio globale di rata
CON0200000821664
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ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n°374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P. IVA n°09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l'operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell'Elenco degli Intermediari assicurativi dell'Unione Europea istituito presso l'ISVAP con n°UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito Internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell'ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
La invitiamo a firmare negli appositi spazi ed a trasmetterci il documento preferibilmente via posta elettronica all’indirizzo contratto@conte.it o tramite fax al numero 06. 83 460 165 o tramite posta ordinaria all’indirizzo via della Bufalotta n° 374 c/o Tecnocenter Talenti - 00139 Roma.
In riferimento alle Polizze sotto indicate il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara di essere a conoscenza che la polizza di assicurazione è stipulata in base alle proprie dichiarazioni rese nella piena consapevolezza che la loro inesattezza potrà comportare la riduzione o l’annullamento delle prestazioni, così come previsto dalla normativa vigente e meglio specificato nel Fascicolo Informativo (art. “Dichiarazioni e comunicazioni del Contraente”) che formano parte integrante della presente polizza.
Tipo modello: M
DA
03C
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
La garanzia Tutela Legale è prestata da Arag Assicurazioni - Società a socio unico.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
La garanzia Infortuni del Conducente è prestata da Ergo Assicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Le garanzie Assistenza Stradale, Cristalli, Eventi Naturali, Atti Vandalici sono prestate da Ala Assicurazioni.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
SOTTOSCRITTA IL:
POLIZZA N°:
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Le garanzie R.C. Auto, Incendio & Furto, Collisione e Kasko sono prestate da Admiral Insurance Company Limited (Compagnia delegataria), Admiral Insurance (Gibraltar) Limited e Great Lakes Insurance (UK) Plc in virtù di un accordo di coassicurazione.Per i dettagli consultare il Fascicolo Informativo.
Il Contraente, apponendo la propria firma negli appositi spazi, dichiara inoltre di:
Accettare, ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, gli artt. delle Condizioni di Assicurazione
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Aver ricevuto, di approvare e di trascrivere integralmente tutte le norme, comprese le definizioni contrattuali, della seguente documentazione:
a) Informativa precontrattuale prevista dalla normativa vigente: modello 7A e modello 7B di cui al Regolamento ISVAP n° 5 del 16/10/2006
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
b) Ogni singolo documento contenuto nel Fascicolo Informativo
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
Prestare il consenso al trattamento dei dati ai sensi dell’Informativa ex art.13 del D. Lgs. n. 196/03 (tutela dei dati personali)
FIRMA DEL CONTRAENTE PER ESTESO E LEGGIBILE:
CON0200000821664
28/01/2013
NON PRESENTE
28/01/2013
7 - 8
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
NON PRESENTE
28/01/2013
NON PRESENTE
28/01/2013
Comprensivo dell’imposta provinciale se il proprietario è residente in una delle Province per le quali è entrata in vigore la relativa delibera di variazione dell’aliquota ai sensi del Decreto sul Federalismo Fiscale (D. lgs. 06/05/2011 n. 68).
***
Persona fisica Ragione sociale:
Residenza/Indirizzo
Data di nascita Sesso
Codice fiscale P. IVA
Cognome Nome
CO
NTR
AEN
TE
Cilindrata Alimentazione Antifurto
Clausole speciali
Rif. ConTe.it n° Data decorrenza Data scadenza
Forma tariffaria R.C.A. Classe CU Classe Admiral
Classe CU da almeno (anni) Assicurato da anni
Convenzione Motivo
Data immatricolazione Valore veicolo
Veicolo UsoTarga
DAT
I VEI
CO
LO E
PO
LIZZ
A
Frazionamento: Data scadenza ratasemestraleannuale
Pagamento: bonifico bancariocarta prepagatacarta di credito
PARTE SPECIALE - POLIZZA R.C.A. E DANNI
Pagina 1 di 3
Tipo Modello: P
OR
08M
TOTALE ALLA FIRMA
Kasko
Collisione
Incendio e furto
Responsabilità Civile Auto (R.C.A.) * COSE PERSONE
PREMIO LORDOANNUO ** €
FRANCHIGIAMASSIMALE / CAPITALEASSICURATO €
GARANZIE SCOPERTO / MINIMONON INDENNIZABILE %
RIEPILOGO DEL PREMIO ANNUO **
TOTALELORDO ** €
IMPOSTA € *** IMPONIBILE € CONTRIBUTO SSN €
Sconto annuo RCA: Provvigioni RCA: *
** Comprensivo di interessi di frazionamento, se previsto il pagamento frazionato e di eventuali sconti.
INTERMEDIARIO: ConTe.it è un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, società di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in via della Bufalotta n° 374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ufficio Registro delle Imprese n° 1308291, P.IVA n° 09661781006. La sede legale di EUI Limited è a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ. In qualità di società di intermediazione assicurativa EUI Limited è registrata presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n°309378 ed è autorizzata ad operare in Italia in regime di libertà di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nell’Elenco degli Intermediari assicurativi dell’Unione Europea istituito presso l’ISVAP con n° UE00006144. Queste informazioni possono essere verificate sul sito internet della FSA (www.fsa.gov.uk) e dell’ISVAP (www.isvap.it). EUI Limited è una società appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance Company Limited (AICL) con sede legale a Cardiff (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardiff, South Glamorgan CF 10 3AZ è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n° 04080051 - P. IVA GB742200676 - la Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n° 219824. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSA (www.fsa.gov.uk).COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Admiral Insurance (Gibraltar) Limited (AIGL) con sede legale a Gibilterra presso Suite 3G, Eurolife Building, 1 Corral Road è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Admiral Group plc - Numero di registrazione in Gibilterra n° 85455 - La Compagnia è iscritta nel registro delle imprese di assicurazione istituito presso la Financial Services Commission (FSC), che ne regola l’operato. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSC (www.fsc.gi/fsclists/insulist.htm).
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE: Great Lakes Reinsurance (UK) Plc con sede legale nel Regno Unito presso Plantation Place 30 Fenchurch Street London EC3M 3AJ è soggetta all’attività di direzione e di coordinamento di Münchener Rückversicherungs Gesellschaft AG (Munich Re AG) - Numero di registrazione in Inghilterra e Galles n° 2189462 - P. IVA GB447280148 - La Compagnia è iscritta nel registro delle compagnie di assicurazione istituito presso la Financial Services Authority (FSA), che ne regola l’operato, con n° 202715. Questi dettagli possono essere verificati sul sito internet dell’FSA (www.fsa.gov.uk).
X
GANDOLFO GIUSEPPE
GNDGPP59D17E536L
CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)
17/04/1959 Maschio
RENAULT TWINGO 1.2I CAT BASE (1239CC) - 10/1992 AH749RF PRIVATO
11/1995 0,00
1.239 Benzina No antifurto
CON0200000821664 11/03/2013 11/03/2014
X
X 11/09/2013
Risarcimento in Forma Specifica 5 % Guidatori maggiori di 28 anni Bonus: NESSUNO
Emissione Polizza
Bonus/Malus 7 -7
-- 4
X min. di legge 5.000.000,00 389,82
308,16 49,30 32,36 389,82
194,91
12,08 € (6,2%) del premio globale di rata
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE
CON0200000821664
CON0200000821664
Residenza/Indirizzo
Vincolo Scadenza vincoloEnte vincolatario
Relazione con il contraente Relazione con il conducente principale
Codice fiscale P. IVA
Cognome Nome
Persona fisica Ragione sociale:
PRO
PRIE
TAR
IO
ResidenzaNazionalità orig.Anno patente
Residente in Italia da Relazione cond. princ.Uso frequente altro veicolo
Sesso ProfessioneTipo patente
Cognome Nome Data di nascita
ResidenzaNazionalità orig.Anno patente
Residente in Italia da Relazione cond. princ.Uso frequente altro veicolo
Sesso ProfessioneTipo patente
Cognome Nome Data di nascita
ResidenzaNazionalità orig.Anno patente
Residente in Italia da Relazione cond. princ.Uso frequente altro veicolo
Sesso ProfessioneTipo patente
Cognome Nome Data di nascita
ResidenzaNazionalità orig.Anno patente
Residente in Italia da Relazione cond. princ.Uso frequente altro veicolo
Sesso ProfessioneTipo patente
Cognome Nome Data di nascita
ALT
RI C
ON
DU
CEN
TI
Uso frequente altro veicolo ProfessioneRelazione contraente
Guida ininterrottamente da La CC più grande mai guidata
Mesi tot. sospensione patente N° multe “guida ebbrezza”N° sospensione patente 5 anni
Nazionalità orig. Residente in Italia da Stato civile
Figli N° figli tra 0 e 16 anni N° figli maggiori di 16 anniFigli minori di 17 anni
Anno patente Punti patenteTipo patente
Residenza/Indirizzo
Codice fiscale
Cognome Nome
CO
ND
UC
ENTE
PR
INC
IPA
LE
DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE
Pagina 2 di 3
Tipo Modello: P
OR
08M
Utilizzo del veicolo Modifiche
Ricovero notturno Km annui percorsi Anno acquisto
ALT
RI D
ATI V
EIC
OLO
DETTAGLIO MODIFICHE VEICOLO
X
GANDOLFO GIUSEPPE
GNDGPP59D17E536L
CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)
No
GANDOLFO GIUSEPPE
GNDGPP59D17E536L
CORSO GIUSEPPE ROMITA,15017 13 15017 CASTELNUOVO BORMIDA (AL)
IT Convivente
Sì
1977 A ogni tipo + B o BE (auto+moto) 20 o più
0
No Operaio qualificato
Box 12.000 2006
Tempo libero No
( ) Roll Bar ( ) Minigonna/Davanzale ( ) Alettone - Posteriore
( ) Finestrini - posteriore scurito >30% ( ) Alettone/Prese d’aria-anteriore ( ) Modifiche dovute ad invalidità fisica
( ) Sovralimentazione ( ) Sospensioni abbassate (30% ( ) Presa d’aria (cofano/motore)
( ) Freno – modifiche pasticche ( ) Paraurti ( ) Kit estetico (non standard)
( ) Finestrino – sfumature 25% ( ) Kit estetico (optional extra) ( ) Controlli doppi – optional su macchine di scuola guida( ) Motore modificato ( ) Motore - non standard ( ) Motore – altre variazioni
( ) Motore – sostituzioni standard ( ) Dispositivi di scarico ( ) Modifiche decorative esterne
( ) Filtri non standard ( ) Cerchi in lega non standard ( ) Modifiche interni
( ) Paraurti colorato ( ) Rally/fari ( ) Riverniciatura (differenti colori)( ) Trasmissione cambio ( ) Turbocharging ( ) Alettone posteriore
( ) Tubi esterni ( ) Gancio Traino
DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA’ DATA AVVENIMENTO RESPONSABILITA’
L’assicurazione è ripartita per quote tra le imprese indicate nel frontespizio della presente scheda di polizza. Ciascuna di esse è tenuta alla prestazione in proporzione alla rispettiva quota quale risulta dal contratto, esclusa ogni responsabilità solidale.
Tutte le comunicazioni inerenti al contratto, ivi comprese quelle inerenti al recesso e alla disdetta, devono trasmettersi dall’una all’altra parte unicamente per il tramite di AICL, all’uopo designata quale coassicuratrice delegataria. Ogni comunicazione si intende fatta o ricevuta dalla delegataria in nome e per conto di tutte le coassicuratrici.
Queste ultime saranno tenute a riconoscere come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti di ordinaria gestione compiuti dalla delegataria, per la gestione del contratto, l’istruzione dei sinistri e la quantificazione dei danni indennizzabili, attribuendole a tal fine ogni facoltà necessaria, ivi compresa quella di incaricare in nome e per conto delle coassicuratrici esperti (periti, medici, consulenti, etc.).
La delegataria è anche incaricata dalla coassicuratrici dell’esazione dei premi o degli importi comunque dovuti dal contraente in dipendenza del contratto, contro rilascio delle relative quietanze, del certificato di coassicurazione e del contrassegno.
Scaduto il termine contrattuale di pagamento del premio, la delegataria potrà sostituire le quietanze eventualmente mancanti delle altre coassicuratrici con altra propria rilasciata in loro nome e per loro conto.
Si ricorda che il Contraente, stipulando il contratto con tecniche di vendita a distanza, ha il diritto di recedere dal contratto stesso nei 14 giorni successivi alla definizione della polizza. Il recesso può essere esercitato inviando, a mezzo lettera raccomandata A/R, dichiarazione firmata atta a manifestare tale volontà unitamente a Certificato, Contrassegno, Carta Verde e Contratto firmato (se non già restituito) a EUI Limited domiciliata in via della Bufalotta 374 c/o Tecnocen-ter Talenti - Palazzina F, 00139 - Roma, Italia. Alla ricezione di tali documenti EUI Limited, per conto della Compagnia, provvederà al rimborso del premio pagato, al netto dell’imposta e del contributo sanitario nazionale.
Sottoscritto il
La Compagnia di AssicurazioneAdmiral Insurance Company Ltd
Peter Marissen
Provenienza veicolo
Numero dei sinistri causati e subiti negli ultimi 3 anni
SIN
ISTR
I
DICHIARAZIONI RIGUARDANTI LA SITUAZIONE ASSICURATIVA
RIPARTIZIONE DELL’ASSICURAZIONE E DELEGA
IMPOSTE € CONTRIBUTOSSN €
IMPORTO LORDOPAGATO ALLA FIRMA €
IMPONIBILE DIPRIMA RATA* €
COPERTURE
TOTALE
Kasko
Collisione
Incendio e furto
Responsabilità Civile Auto (R.C.A.)
* Se è previsto il pagamento frazionato e/o se a fronte del presente contratto sono stati applicati degli sconti per la prima annualità, l’imponibile di prima rata è comprensivo del costo per pagamento frazionato ed è al netto degli sconti.
PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE FISCALE DELL’IMPORTO PAGATO ALLA FIRMA
NORME GENERALI - Il Fascicolo Informativo di riferimento è:
Pagina 3 di 3
Tipo Modello: P
OR
08M
Veicolo gia assicurato in forma Bonus Malus
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154,08 24,65 16,18 194,91
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Ed. 01/2012 Mod. CGA07A
28/01/2013
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