Ottobre 2011

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

CON ST SOPRALIVELLATO:

ESPERIENZA ASL3 GENOVESE

Paolo RubartelliASL3 Ospedale Villa Scassi, Genova

HEARTLINE GENOVA 2011

Ottobre 2011

1165 pz dimessi con diagnosi ISTAT di STEMI

1095 STEMI con ST ≥ 1 mm in ≥2 derivazioni

70 insufficienti criteri ECG all’ingresso

932 STEMI con indicazione alla riperfusione

163 (15%) ricovero tardivo

13 trattati con fibrinolisi (1.4%)

Pz con STEMI giunti a Villa Scassi dal 1-1-2006 al 31-8-2011

29 pazienti non riperfusi (3.1%)

890 avviati alla coronarografia

immediata (95.5%)

46 pPCI non eseguita (5.2%)844 pPCI eseguita

(94.8%)

Ottobre 2011

Accesso alla terapia riperfusiva

No riperfusione nel BLITZ 4: 10.3%

Olivari, ANMCO 2010

Ottobre 2011

Modalità di afferenza

Ottobre 2011

S118(n=329, 35%)

PS V. Scassi(n=309, 33%)

Transfer (n=228, 24%)

P

Età 67.0±12.1 68.1±13.8 67.5±13.2

Età ≥80 aa (%) 16.4 22.9 20.6

Maschi (%) 77.8 65.3 71.9 0.002

Diabete (%) 22.2 29.3 22.8 0.014

Pregresso Infarto (%) 12.2 10.4 9.2

Angina cronica (%) 5.8 6.7 7.5

Sintomi atipici (%) 8.0 22.1 19.5 0.003

STEMI anteriore (%) 41.6 39.0 34.6

Killip >1 (%) 4.9 8.6 5.7

TIMI Risk Score >4 (%) 21.9 26.7 25.4

Mortalità ospedaliera (%) 6.4 11.5 5.7 0.09

Caratteristiche e outcome vs afferenza

Ottobre 2011

Minuti

75

120

115

5

7

43

64

31

27

70

0 60 120 180 240

118 (n=321)

PS VS (n=287)

Transfer (n=227)

Sintomi-1° contatto medico Door-ecgTrasporto Door finale-balloonEcg-balloon

Gen 2006- ago 2011

Tempistica STEMI ASL3 Villa Scassi

Ottobre 2011

Minuti

54

92

66

65

69

89

43

44

43

50

42

43

35

43

36

34

24

23

0 60 120 180 240

2011 (n=49)

2010 (n=56)

2009 (n=55)

2008 (n=43)

2007 (n=60)

2006 (n=58)

Sintomi-1° Cont. Med. Trasporto Door finale-balloon

S118

Andamento tempistica

Ottobre 2011

Minuti

111

118

115

133

147

117

2

7

6

6

6

72

70

78

73

59

69

5

0 60 120 180 240

2011 (n=25)

2010 (n=47)

2009 (n=46)

2008 (n=66)

2007 (n=46)

2006 (n=57)

Sintomi-Triage Triage-ECG ECG-balloon

PS Villa Scassi

Andamento tempistica

Ottobre 2011

Minuti

100

148

103

110

144

119

6

9

5

9

8

63

68

67

63

61

64

31

29

32

29

22

24

5

0 60 120 180 240

2011 (n=33)

2010 (n=40)

2009 (n=39)

2008 (n=41)

2007 (n=30)

2006 (n=44)

Sintomi-1° Osp 1° Osp-ECGECG-Door finale Door finale-balloon

Transfer

Andamento tempistica

Ottobre 2011

Mortalità vs Door-(finale)-to-Balloon

P=0.0002

Ottobre 2011

Mortalità vs 1°MedCont-to-Balloon

P=0.016

Ottobre 2011

Mortalità vs Symptom Onset-to-Balloon

P=0.009

FMC-to-balloon time @ Villa Scassi Hospital, Genoa

Emergency Medical ServiceMedian time 78’

Villa Scassi Hospital Emergency RoomMedian time 79’

Inter-hospital transferMedian time 103’

(33% > 90’)

(35% > 90’)

(35% > 120’)

In-hospital events

Variable TIMELY pPCI N=484 (66.1 %)

DELAYED pPCIN=248 (33.9%)

p-value

LVEF %, median (IQR) 55 (47– 60) 53 (43 – 59) 0.05

Bleeding (%) 2.5 4.0 0.24

Stroke (%) 0.2 2.0 0.03

Death (%) 4.1 11.3 0.001

Logistic Regression

Covariate Wald coefficient Odds Ratio p-value

Atypical symptoms 11.5 2.5 0.0007

Symptoms onset-to-FMC time (10 ‘) 9.4 1.01 0.0023

Killip class > 2 4.4 2.77 0.04

Prior CABG 3.4 2.8 0.07

Prior Stroke 3.7 2.6 0.06

Age (10 years) 2.9 1.12 0.09

Posterior – lateral IMA 3.2 1.56 0.07

Diabetes mellitus 1.0 1.22 0.30

Other factors that may have caused delay

• Borderline significant ECG (34%)• Relevant comorbidities including bleeding, anaemia,

acute renal failure, stroke (12%)• Misdiagnosed ECG (8%)• Cath lab not immediately available (4%)• Delayed patient consent (3%)

Factors considered responsible of the delay were prospectively collected in all delayed pPCIs

ANMCO, Firenze 2011

Variable OFF-Hour

(20->8, sat, sun, public holidays)

(n=431, 55.5%)

ON-Hour

(n=346, 44.5%)

p-value

Age (years; mean ± SD) 66.8 ± 13.0 67.0 ± 12.1 0.51

Male gender (%) 72 75 0.64

Diabetes Mellitus (%) 25 26 0.82

TIMI risk score; median (IQR) 3 (1 – 4) 3 (1 – 4) 0.30

Killip classes 3 – 4 (%) 3.5 3.4 0.78

Anterior MI (%) 39 38 0.15

FMC to balloon time, median (IQR) 86 (70 – 107) 83 (59 – 112) 0.54

Symptoms onset – FMC time, median (IQR) 100 (50 – 191) 115 (50 – 278) 0.12

Final TIMI flow 3 (%) 84 84 0.21

In – hospital mortality (%) 6.3 8.4 0.26

pPCI On-Hour vs Off-Hour

ANMCO, Firenze 2011

FMC-to-balloon and daytime

Ottobre 2011

2006 2007 2008 2009 2010

Femoral Approach (FA)N=327 (46.4%)

Crossover N=14 (2.1%)

Radial Approach (RA)N=377 (53.6%)

Use of radial access for pPCI

Crimi G, ESC 2010, Stockholm

Ottobre 2011

Radial access for pPCI: bleeding

Crimi G, ESC 2010, Stockholm

RA FA

TIMI Major bleedingN=15 (2.1%)

TIMI Minor bleedingN=25 (3.5%)

TIMI Insignificantbleeding N=50 (7.1%)

Transfusions

15%

5%

RA FA

P<0.01

P<0.0001

Ottobre 2011

FA (n=327, 46.4%) RA (n=377, 53.6%) P

FMC to balloon time (min’, median; IQR)

82; 64 -105 83; 62 - 107 0.64

Contrast dose (ml, median; IQR)

164; 120 - 200 155; 123 - 200 0.15

GpIIbIIIa inhibitors (%) 87.4 88.9 0.18

Radiation Exposure (Gy/cm^2, median; IQR)

10.2; 6.1 -14.8 11.1; 6.5 - 16.2 0.46

Final TIMI flow 3 (%) 81 85 0.28

Radial access for pPCI: other results

Crimi G, ESC 2010, Stockholm

Ottobre 2011

Use of radial access for pPCI

P < 0.0001

Crimi G, ESC 2010, Stockholm

GISE Congress 2011, Genova

Ricanalizzazione Riperfusione

Risonanza magnetica cardiaca

GISE Congress 2011, Genova

MVO

MVO

MVO

MVO: Micro Vascular Obstruction

Sopravvivenza a 5 anni vs flusso TIMI

GISE Congress 2011, Genova

P<0.001

TIMI 3 682 515 321 211 108 63

No Reflow 111 62 52 31 18 11

Pazienti a rischio

Conclusioni

• La nostra organizzazione offre il trattamento con pPCI, in tempi ragionevoli, alla quasi totalità dei pazienti con STEMI

• Sono stati identificati i fattori associati ad un trattamento ritardato rispetto agli obiettivi raccomandati dalle linee guida

• Ciononostante, negli ultimi 5 anni non è stato possibile ottenere un ulteriore miglioramento dei tempi di trattamento

• Il sistema mantiene la stessa performance di notte e nei festivi

• Nel nostro centro, la pPCI viene eseguita per via radiale nel 80% dei pazienti, con vantaggi in termini di complicanze emorragiche e vascolari

• Una riperfusione non ottimale a livello miocardico, individuata con flusso TIMI <3 e/o con i dati della CMR, identifica pazienti ad alto rischio che si potrebbero giovare di strategie terapeutiche innovative