James Cyriax (1903 - 1985)

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Medicina ortopedica

1929 : Due gruppi di pazienti ortopedici RX+

diagnosi terapia specifica

RX-

nessuna diagnosi terapia aspecifica

risultati poveri

Medicina ortopedica

1941 : Sistema diagnostico Cyriax

dolore riferito

esame funzionale : “tensione selettiva “

anatomia applicata

1951 : Trattamenti infiltrazioni massaggio trasversale profondo

manipolazioni

Test

Sensibilità

=> qual’ è la possibilità di risultati falsamente negativi

Specificità

=> qual’è la possibilità di risultati falsamente positivi

Medicina ortopedica

Corso di diagnostica

Ascoltare il paziente

Esaminare in modo semplice, ma tecnicamente

corretto e standardizzato

Interpretare logicamente i dati, cercando quadri clinici : “ ragionamento Cyriax”

=> lezioni teoriche

=> sedute pratiche

=> ricapitolazioni => “ mock clinic” : clinica simolata

=> presentazione di pazienti

“

“

Medicina ortopedica

Diagnosi clinica

Diagnosi clinica

Trattamento logico

Trattamento logico

Diagnosi clinica

Diagnosi clinica: 2 difficoltà

Esame clinico vs esame tecnico

Diagnosi strutturale vs diagnosi funzionale

Esame via ‘tensione selettiva’ Interpretazione via

Quadri clinici

Diagnosi clinica:2 difficoltà

Presenza di dolore riferito

Presenza di dolore riferito

Assenza di segni oggettivi Assenza di segni oggettivi

Esame clinico vs tecnico

Esame tecnico

Esame tecnico

Per fare una diagnosi Per fare una diagnosi Per completare una diagnosi clinica

Per completare una diagnosi clinica

Per contentare il paziente

Per contentare il paziente

Per ragioni medicolegali Per ragioni medicolegali

Esame tecnico

Solo se necessario:

Per completare la diagnosi Per escludere certe lesioni In caso di segni allarmanti

Diagnosi strutturale vs

funzionale

sindrome del trapezio, gomito del

tennista, impingement syndrome,

distorsione della caviglia,…

‘Diagnosi’: disfunzione cervicale,

disfunzione lombare,

iper/ipomobilità SI, …

‘Diagnosi’: lombalgia, cervicalgia ,

“Diagnosi”

Cervicobrachialgia Protrusione discale

C6 con

compressione su la

radice nervosa C7

con deficit

neurologico

“Diagnosi”

Gomito del tennista Tendinosi del M.

extensor carpi radialis brevis all’ epicondilo radiale

“Diagnosi”

Spalla: impingement

syndrome

Tendinopatia del M.

supraspinatus

(parte superficiale

della giunzione

tenoperiostea)

“Diagnosi ”

Distorsione della

caviglia

Lesione del Leg.

astragaloperoneale

anteriore (origine

peroneale)

Esame clinico

Anamnesi Esame funzionale: standardizzato

Anamnesi

Dettagliata

Paziente descrive i sintomi

Dolore

Dolore

Formicolio

Formicolio

Rigidità

Rigidità

Intorpedimento Vertigine

Intorpedimento Vertigine

Gonfiore

Gonfiore

Debolezza

Debolezza

Limitazione

Limitazione

Esame funzionale

Standardizzato

Movimenti fisiologici Tensione selettiva

Provocare i sintomi Cercare segni (positivi e negativi)

Esame standardizzato

Sempre lo stesso esame di base

Probabilità inerenti: lesioni del sistema

locomotorio hanno una clinica tipica

Improbabilità inerenti: campanelli d’ allarme!

Movimenti fisiologici

Anatomia applicata – biomeccanica

Facile, conosciuto dal paziente

Grande ‘tester/intertester reliability’ Permette provocazione dei sintomi Permette riconoscimento di quadri

Provocazione dei sintomi vs

test della mobilità

Tensione selettiva

La tensione provoca i sintomi Due tipi di strutture

Contrattile

Inerte

Struttura contrattile

Struttura contrattile

Ventre muscolare, giunzione

muscolotendinea junction, corpo del tendine, giunzione tenoperiostea

Test : contrazione isometrica

massimale

Criteri :

Dolore

Forza

Strutture inerti

Capsula, legamento, borsa, nervo,

dura madre, osso

Test : movimenti passivi Criteri :

Dolore

Escursione

Sensazione finale

Interpretazione dell’ esame

Puzzle

Dolore Dolore Formicolio

Limitazione

I quadri

Quadri

Quadro di dolore

Quadro articolare

Quadro neurologico

Quadro muscolare

Quadro di dolore

Pain

patterns

Dural pain pattern

Radicular

pain pattern

Soft tissue

pain pattern

Quadro articolare

Articularpatterns

Patterns of limitation

Absence of pattern

Full articular patterns Partial articular

patterns Extra-articular patterns

The capsular pattern The full articular pattern Non-capsular patterns

Partial articular patterns Non-capsular pattern Extra-articular pattern

Proportionate limitation Disproportionate

limitationDisproportionate limitation

Small limitation of 1 movement only Small limitation of

1 or several movements Gross limitation of1 or several movements

Gross limitation of 1 movement only

Combined with pain due to stretching Combined with symptoms

of internal derangement Combined with symptoms of internal derangement

In the direction that pinches the lesion

In the direction thatstretches the lesion

Constant length phenomenon absent Constant length

phenomenon present

Quadro articolare

Articularpatterns

Patterns of limitation Absence of

pattern

Start thinking"anatomically"

Pain bystretching

Capsule / ligament Muscle / tendon Nerve

Bursa Bone Tendon Nerve

Pain bypinching

End-range pain

Mid-range pain

Localizing sign? Painful arc

Localizing sign?

Quadro neurologico

Neurological patterns

Sensory patterns

Motorpatterns

Paraesthesia Numbness

Sensory deficit patterns

Weaknesspatterns

Patterns of Upper motor neurone

Lower motor neurone

Radicular pattern

Peripheral nerve

Spinal cord Nerve root

Nerve trunk Nerve ending

Quadro muscolare

Contractile tissue patterns

Pain patterns

Patterns ofweakness

Patterns of limitation

Pain on contraction

Weakness on contraction

Increased range on stretching?

Pain oncontraction

Pain onstretching

Pain on repeated contraction

with pain without pain of 1 movement only

with the constantlength phenomenon

Pain on contraction after activity

Pain on release from contraction

Medicina ortopedica

“ If in years to come I am to be remembered as an original worker

at all, it is with this fundamental study in diagnosis that I should like

posterity to link my name. “

James Cyriax 1982

Medicina ortopedica

Corso di tecniche terapeutiche

=> sedute pratiche

=> ricapitolazioni

Perfettamente compatibile con altri tipi di trattamento come cinesiterapia,

McKenzie, terapia manuale …

Terapia: fisioterapisti

•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Terapia: fisioterapisti

•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Terapia: fisioterapisti

•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Terapia: fisioterapisti

•• Stiramento capsulareStiramento capsulare

Artrite

Artrosi

Terapia: fisioterapisti

•• Stiramento capsulareStiramento capsulare

Artrite

Artrosi

Terapia: fisioterapisti

•• Distrazione articolareDistrazione articolare

Artrite

Terapia: fisioterapisti

•• Trazione vertebrale: disfunzione internaTrazione vertebrale: disfunzione interna

Manuale

Meccanico

Terapia: fisioterapisti

•• Trazione vertebrale: disfunzione internaTrazione vertebrale: disfunzione interna

Manuale

Meccanico

Terapia: fisioterapisti

•• Manipolazione: articolazione perifericaManipolazione: articolazione periferica

Disfunzione interna

Aderenze legamentose

Aderenze tendinee

Terapia: fisioterapisti

•• Manipolazione: perifericaManipolazione: periferica

Disfunzione interna

Aderenze legamentose

Aderenze tendinee

Terapia: fisioterapisti

•• Manipolazione: perifericaManipolazione: periferica

Disfunzione interna

Aderenze legamentose

Aderenze tendinee

Terapia: fisioterapisti

•• Manipolazione: colonna vertebraleManipolazione: colonna vertebrale

Disfunzione interna

Terapia: medico

•• Iniezione: articolazione perifericaIniezione: articolazione periferica

Intrarticolare: artrite

Terapia: medico

•• Iniezione: spinaleIniezione: spinale

Anestesia epidurale locale

Terapia: medico

•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Borsite

Terapia: medico

•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Borsite

Terapia: medico

•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica

Lesioni muscolari

Lesioni tendinee

Lesioni legamentose

Borsite

Terapia: medico

•• Infiltrazione :: perifericaInfiltrazione periferica

Lesioni muscolari

Lesioni tendinose

Lesioni legamentose

Borsite

Terapia: medico

•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna

Blocco nervoso

Terapia: medico

•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna

Lesioni capsulari

Terapia: medico

•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna

Infiltrazioni sclerosanti

Medicina ortopedica

Teamwork

Medico

Fisioterapista

Fondata nel 1989 da membri del “International Teacher Team”

Medici e fisioterapisti (tutti hanno avuto la formazione

da Cyriax)

Tutti hanno una pratica in medicina ortopedica

Autori di “ A System of Orthopaedic Medicine”

www.cyriax.com

omiglobal@cyriax.com

dirklammertijn@hotmail.com

tel +3293743250 fax +3293747812

Bibliografia

Dolore riferito

Dolore riferito

Dolore riferito

Dolore riferito

- Costruzione di una memoria del dolore

- intensità dello stimolo del dolore

- durata dello stimolo

- frequenza dello stimolo

Stimoli cutanei costruiscono la memoria

Dermatomero : errore di percezione

Dolore riferito

Caratteristiche

-

-

-

-

-

-

Segmentale : dermatomero

Sentito profondamente

Non supera la linea mediana

Soprattutto distalmente

Lesione non necessariamente nella zona dolorosa

Sentito in una parte del dermatomero, non

necessariamente in tutto il dermatomero

Dolore riferito

- Dermatomeri

- Eccezione sul riferimento segmentale

DURA MADRE

- moltisegmentale

- ipersensibilità

Dolore riferito

Grado di riferimento

- intensità della lesione

- profondità della lesione

- localizzazione della lesione nel segmento

- la natura della struttura lesa

Anamnesi

-

-

-

-

-

domande neutre

resoconto cronologico

esaminatore dirige l’anamnesi

campanelli d’allarme

sintomi

- dolore

- formicolio

- disturbi funzionali

Anamnesi

1. Età, sesso, professione, hobby

2. Primi disturbi

- quando ?

- come ? spontaneo - traumatico - sovraccarico

- dove ?

- gonfiore : velocità

3. Evoluzione

- intensità

- recidive

- localizzazione : shifting - expanding

Anamnesi

4. Disturbi attuali

- tipo del dolore

fitte improvvise - continuo

meccanico- infiammatorio

- localizzazione : centrale - unilaterale - bilaterale

- cosa influenza i disturbi ?

postura - movimenti

tosse

Anamnesi

5. Altri sintomi

- altre articolazioni ?

reumatoide - spondyloartrite

- disturbi funzionali

- limitazione di movimenti

- blocco

- instabilità

- deficit forza / sensitività

- formicolio

- sintomi generali

Anamnesi

6. Altre domande

operazioni trattamenti medicinali : anticoagulanti

7. Elementi psicogeni

Ispezione

1. Generale

2. Specifica

- gonfiore : generale / locale

- deviazioni

- atrofia

- colore della pella

- contratture

Esame funzionale

- Che struttura ?

- Che parte della struttura ?

Palpazione o segno localizzante

- Esecuzione esatta

- “Il” dolore , non “un” dolore

- Domande neutre

- Strutture inerti - contrattili

- Movimento puro : 1 struttura o 1 gruppo di strutture

Esame funzionale

- A volte un esame preliminare

Dolore in una regione / un dermatomero

Esame preliminare

Articolazione A

-

B

+

C

-

Esame funzionale

Esame funzionale

1. Movimenti attivi : passivi ?

2. Movimenti passivi

controllano le strutture inerti

Criteri :

- dolore

- escursione articolare

- sensazione finale

Esame funzionale

SENSAZIONE

FINALE

Fisiologica

- elastica

- dura

- morbida

Patologica

- troppo dura

- troppo morbida

- spasmo muscolare

- vuota

- molla

Sensazione finale

Esame funzionale

3. Controlli contro resistenza

(contrazione isometrica)

controllano le strutture contrattili

esecuzione !!

3. Controlli contro resistenza

(contrazione isometrica)

Criteri

- dolore

- durante la contrazione

- durante contrazioni ripetute

- durante contrazione dopo attività

- al rilasciamento

- debolezza

- a causa del dolore

- neurologica

- volontaria

Esame complementare

- differenziare fra un gruppo di strutture

- diagnosi differenziale

- confermare una diagnosi

- segno localizzante

- sospetto di psiconeurosi

Palpazione

1. Ipersensibilità

nella struttura lesa

2. Temperatura

3. Gonfiore

locale - generale

Palpazione

4. Ispessimento sinoviale

5. Pulsazioni

6. Articolazione in movimento : crepitio

Diagnosi

Infiltrazione / aspirazione diagnostica

anestetico locale

Esami tecnici

dopo l’esame clinico approfondito

mirato

relevante ?

Interpretazione

Controlli passivi +

Limitato Escursione nl.

Dolore

Compressione

Stiramento

Ipermobilità

Inerte o contrattile ?

=> R ?

Interpretazione

Controlli passivi

limitati

Quadro capsulare Quadro non-capsulare

Interpretazione

Quadro capsulare

ARTRITE / (ARTROSI)

- Che artrite ?

- traumatica

- idiopatica

- artrosi

- reumatoide

- settica

- Sensazione finale ?

Interpretazione

Quadro non-capsulare

Disfunzione interna

Aderenze legamentose

Lesione extra-

articolare

Aderenze

capsulolegamentose

Posttraumatico (min. 6 sett.)

Attività eccessive provocano dolore

Limitazione piccola in una direzione

Dolore localizzato

Disfunzione interna

Fitte improvvise

Blocco momentaneo

Limitazione momentanea

Attacchi recidivanti Sensazione di instabilità

Limitazione extra-articolare

(Grande) limitazione in una direzione

oppure

Fenomeno della lunghezza costante

Interpretazione

Controlli contro resistenza+

1R+

2R+

2R+

3R+

doppia funzione

Niente funzione

doppia

Muscolo

Muscolo

Lesione extra-art.

Due muscoli

Lesione grave

Psiconeurosi

Interpretazione

Controlli contra resistenza +

Dolore

-

+

-

+

Debolezza

-

-

+

+

Lesione

-

Contrattile (leggera)

Neurogena

Rottura completa

Rottura parziale

Lesione grave

Intertester reliability

Intertester Reliability of the Cyriax Evaluation in

Assessing Patients With Shoulder Pain

Geraldine L. Pellecchia, MA, PT; Julie Paolino, PT

JOSPT 23./ 34-38, 1996

Therapists classified 19 of the 21 cases into the same diagnostic

category for a percent agreement of 90.5%.

The kappa value was .875, indicating "almost perfect' ‘ agreement.

The results of this study show that the Cyriax examination can be

a highly reliable schema for assessing patients with shoulder pain.

Manipolazione - trazione

Dermatomeri

Dermatomeri

Dermatomeri

Dermatomeri

Dermatomeri

(Nitta 1993)

Dermatomeri

Dermatomeri

Dermatomeri

Dura madre

Artrite

Dolore meccanico -

infiammatorio