· Medicina ortopedica 1929 : Due gruppi di pazienti ortopedici RX+ diagnosi terapia specifica RX-...
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James Cyriax (1903 - 1985)
WWW.FISIOKINESITERAPIA.BIZ
Medicina ortopedica
1929 : Due gruppi di pazienti ortopedici RX+
diagnosi terapia specifica
RX-
nessuna diagnosi terapia aspecifica
risultati poveri
Medicina ortopedica
1941 : Sistema diagnostico Cyriax
dolore riferito
esame funzionale : “tensione selettiva “
anatomia applicata
1951 : Trattamenti infiltrazioni massaggio trasversale profondo
manipolazioni
Test
Sensibilità
=> qual’ è la possibilità di risultati falsamente negativi
Specificità
=> qual’è la possibilità di risultati falsamente positivi
Medicina ortopedica
Corso di diagnostica
Ascoltare il paziente
Esaminare in modo semplice, ma tecnicamente
corretto e standardizzato
Interpretare logicamente i dati, cercando quadri clinici : “ ragionamento Cyriax”
=> lezioni teoriche
=> sedute pratiche
=> ricapitolazioni => “ mock clinic” : clinica simolata
=> presentazione di pazienti
“
“
Medicina ortopedica
Diagnosi clinica
Diagnosi clinica
Trattamento logico
Trattamento logico
Diagnosi clinica
Diagnosi clinica: 2 difficoltà
Esame clinico vs esame tecnico
Diagnosi strutturale vs diagnosi funzionale
Esame via ‘tensione selettiva’ Interpretazione via
Quadri clinici
Diagnosi clinica:2 difficoltà
Presenza di dolore riferito
Presenza di dolore riferito
Assenza di segni oggettivi Assenza di segni oggettivi
Esame clinico vs tecnico
Esame tecnico
Esame tecnico
Per fare una diagnosi Per fare una diagnosi Per completare una diagnosi clinica
Per completare una diagnosi clinica
Per contentare il paziente
Per contentare il paziente
Per ragioni medicolegali Per ragioni medicolegali
Esame tecnico
Solo se necessario:
Per completare la diagnosi Per escludere certe lesioni In caso di segni allarmanti
Diagnosi strutturale vs
funzionale
sindrome del trapezio, gomito del
tennista, impingement syndrome,
distorsione della caviglia,…
‘Diagnosi’: disfunzione cervicale,
disfunzione lombare,
iper/ipomobilità SI, …
‘Diagnosi’: lombalgia, cervicalgia ,
“Diagnosi”
Cervicobrachialgia Protrusione discale
C6 con
compressione su la
radice nervosa C7
con deficit
neurologico
“Diagnosi”
Gomito del tennista Tendinosi del M.
extensor carpi radialis brevis all’ epicondilo radiale
“Diagnosi”
Spalla: impingement
syndrome
Tendinopatia del M.
supraspinatus
(parte superficiale
della giunzione
tenoperiostea)
“Diagnosi ”
Distorsione della
caviglia
Lesione del Leg.
astragaloperoneale
anteriore (origine
peroneale)
Esame clinico
Anamnesi Esame funzionale: standardizzato
Anamnesi
Dettagliata
Paziente descrive i sintomi
Dolore
Dolore
Formicolio
Formicolio
Rigidità
Rigidità
Intorpedimento Vertigine
Intorpedimento Vertigine
Gonfiore
Gonfiore
Debolezza
Debolezza
Limitazione
Limitazione
Esame funzionale
Standardizzato
Movimenti fisiologici Tensione selettiva
Provocare i sintomi Cercare segni (positivi e negativi)
Esame standardizzato
Sempre lo stesso esame di base
Probabilità inerenti: lesioni del sistema
locomotorio hanno una clinica tipica
Improbabilità inerenti: campanelli d’ allarme!
Movimenti fisiologici
Anatomia applicata – biomeccanica
Facile, conosciuto dal paziente
Grande ‘tester/intertester reliability’ Permette provocazione dei sintomi Permette riconoscimento di quadri
Provocazione dei sintomi vs
test della mobilità
Tensione selettiva
La tensione provoca i sintomi Due tipi di strutture
Contrattile
Inerte
Struttura contrattile
Struttura contrattile
Ventre muscolare, giunzione
muscolotendinea junction, corpo del tendine, giunzione tenoperiostea
Test : contrazione isometrica
massimale
Criteri :
Dolore
Forza
Strutture inerti
Capsula, legamento, borsa, nervo,
dura madre, osso
Test : movimenti passivi Criteri :
Dolore
Escursione
Sensazione finale
Interpretazione dell’ esame
Puzzle
Dolore Dolore Formicolio
Limitazione
I quadri
Quadri
Quadro di dolore
Quadro articolare
Quadro neurologico
Quadro muscolare
Quadro di dolore
Pain
patterns
Dural pain pattern
Radicular
pain pattern
Soft tissue
pain pattern
Quadro articolare
Articularpatterns
Patterns of limitation
Absence of pattern
Full articular patterns Partial articular
patterns Extra-articular patterns
The capsular pattern The full articular pattern Non-capsular patterns
Partial articular patterns Non-capsular pattern Extra-articular pattern
Proportionate limitation Disproportionate
limitationDisproportionate limitation
Small limitation of 1 movement only Small limitation of
1 or several movements Gross limitation of1 or several movements
Gross limitation of 1 movement only
Combined with pain due to stretching Combined with symptoms
of internal derangement Combined with symptoms of internal derangement
In the direction that pinches the lesion
In the direction thatstretches the lesion
Constant length phenomenon absent Constant length
phenomenon present
Quadro articolare
Articularpatterns
Patterns of limitation Absence of
pattern
Start thinking"anatomically"
Pain bystretching
Capsule / ligament Muscle / tendon Nerve
Bursa Bone Tendon Nerve
Pain bypinching
End-range pain
Mid-range pain
Localizing sign? Painful arc
Localizing sign?
Quadro neurologico
Neurological patterns
Sensory patterns
Motorpatterns
Paraesthesia Numbness
Sensory deficit patterns
Weaknesspatterns
Patterns of Upper motor neurone
Lower motor neurone
Radicular pattern
Peripheral nerve
Spinal cord Nerve root
Nerve trunk Nerve ending
Quadro muscolare
Contractile tissue patterns
Pain patterns
Patterns ofweakness
Patterns of limitation
Pain on contraction
Weakness on contraction
Increased range on stretching?
Pain oncontraction
Pain onstretching
Pain on repeated contraction
with pain without pain of 1 movement only
with the constantlength phenomenon
Pain on contraction after activity
Pain on release from contraction
Medicina ortopedica
“ If in years to come I am to be remembered as an original worker
at all, it is with this fundamental study in diagnosis that I should like
posterity to link my name. “
James Cyriax 1982
Medicina ortopedica
Corso di tecniche terapeutiche
=> sedute pratiche
=> ricapitolazioni
Perfettamente compatibile con altri tipi di trattamento come cinesiterapia,
McKenzie, terapia manuale …
Terapia: fisioterapisti
•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Terapia: fisioterapisti
•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Terapia: fisioterapisti
•• Massaggio trasversale profondoMassaggio trasversale profondo
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Terapia: fisioterapisti
•• Stiramento capsulareStiramento capsulare
Artrite
Artrosi
Terapia: fisioterapisti
•• Stiramento capsulareStiramento capsulare
Artrite
Artrosi
Terapia: fisioterapisti
•• Distrazione articolareDistrazione articolare
Artrite
Terapia: fisioterapisti
•• Trazione vertebrale: disfunzione internaTrazione vertebrale: disfunzione interna
Manuale
Meccanico
Terapia: fisioterapisti
•• Trazione vertebrale: disfunzione internaTrazione vertebrale: disfunzione interna
Manuale
Meccanico
Terapia: fisioterapisti
•• Manipolazione: articolazione perifericaManipolazione: articolazione periferica
Disfunzione interna
Aderenze legamentose
Aderenze tendinee
Terapia: fisioterapisti
•• Manipolazione: perifericaManipolazione: periferica
Disfunzione interna
Aderenze legamentose
Aderenze tendinee
Terapia: fisioterapisti
•• Manipolazione: perifericaManipolazione: periferica
Disfunzione interna
Aderenze legamentose
Aderenze tendinee
Terapia: fisioterapisti
•• Manipolazione: colonna vertebraleManipolazione: colonna vertebrale
Disfunzione interna
Terapia: medico
•• Iniezione: articolazione perifericaIniezione: articolazione periferica
Intrarticolare: artrite
Terapia: medico
•• Iniezione: spinaleIniezione: spinale
Anestesia epidurale locale
Terapia: medico
•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Borsite
Terapia: medico
•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Borsite
Terapia: medico
•• Infiltrazione: perifericaInfiltrazione: periferica
Lesioni muscolari
Lesioni tendinee
Lesioni legamentose
Borsite
Terapia: medico
•• Infiltrazione :: perifericaInfiltrazione periferica
Lesioni muscolari
Lesioni tendinose
Lesioni legamentose
Borsite
Terapia: medico
•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna
Blocco nervoso
Terapia: medico
•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna
Lesioni capsulari
Terapia: medico
•• Infiltrazione: colonnaInfiltrazione: colonna
Infiltrazioni sclerosanti
Medicina ortopedica
Teamwork
Medico
Fisioterapista
Fondata nel 1989 da membri del “International Teacher Team”
Medici e fisioterapisti (tutti hanno avuto la formazione
da Cyriax)
Tutti hanno una pratica in medicina ortopedica
Autori di “ A System of Orthopaedic Medicine”
www.cyriax.com
tel +3293743250 fax +3293747812
Bibliografia
Dolore riferito
Dolore riferito
Dolore riferito
Dolore riferito
- Costruzione di una memoria del dolore
- intensità dello stimolo del dolore
- durata dello stimolo
- frequenza dello stimolo
Stimoli cutanei costruiscono la memoria
Dermatomero : errore di percezione
Dolore riferito
Caratteristiche
-
-
-
-
-
-
Segmentale : dermatomero
Sentito profondamente
Non supera la linea mediana
Soprattutto distalmente
Lesione non necessariamente nella zona dolorosa
Sentito in una parte del dermatomero, non
necessariamente in tutto il dermatomero
Dolore riferito
- Dermatomeri
- Eccezione sul riferimento segmentale
DURA MADRE
- moltisegmentale
- ipersensibilità
Dolore riferito
Grado di riferimento
- intensità della lesione
- profondità della lesione
- localizzazione della lesione nel segmento
- la natura della struttura lesa
Anamnesi
-
-
-
-
-
domande neutre
resoconto cronologico
esaminatore dirige l’anamnesi
campanelli d’allarme
sintomi
- dolore
- formicolio
- disturbi funzionali
Anamnesi
1. Età, sesso, professione, hobby
2. Primi disturbi
- quando ?
- come ? spontaneo - traumatico - sovraccarico
- dove ?
- gonfiore : velocità
3. Evoluzione
- intensità
- recidive
- localizzazione : shifting - expanding
Anamnesi
4. Disturbi attuali
- tipo del dolore
fitte improvvise - continuo
meccanico- infiammatorio
- localizzazione : centrale - unilaterale - bilaterale
- cosa influenza i disturbi ?
postura - movimenti
tosse
Anamnesi
5. Altri sintomi
- altre articolazioni ?
reumatoide - spondyloartrite
- disturbi funzionali
- limitazione di movimenti
- blocco
- instabilità
- deficit forza / sensitività
- formicolio
- sintomi generali
Anamnesi
6. Altre domande
operazioni trattamenti medicinali : anticoagulanti
7. Elementi psicogeni
Ispezione
1. Generale
2. Specifica
- gonfiore : generale / locale
- deviazioni
- atrofia
- colore della pella
- contratture
Esame funzionale
- Che struttura ?
- Che parte della struttura ?
Palpazione o segno localizzante
- Esecuzione esatta
- “Il” dolore , non “un” dolore
- Domande neutre
- Strutture inerti - contrattili
- Movimento puro : 1 struttura o 1 gruppo di strutture
Esame funzionale
- A volte un esame preliminare
Dolore in una regione / un dermatomero
Esame preliminare
Articolazione A
-
B
+
C
-
Esame funzionale
Esame funzionale
1. Movimenti attivi : passivi ?
2. Movimenti passivi
controllano le strutture inerti
Criteri :
- dolore
- escursione articolare
- sensazione finale
Esame funzionale
SENSAZIONE
FINALE
Fisiologica
- elastica
- dura
- morbida
Patologica
- troppo dura
- troppo morbida
- spasmo muscolare
- vuota
- molla
Sensazione finale
Esame funzionale
3. Controlli contro resistenza
(contrazione isometrica)
controllano le strutture contrattili
esecuzione !!
3. Controlli contro resistenza
(contrazione isometrica)
Criteri
- dolore
- durante la contrazione
- durante contrazioni ripetute
- durante contrazione dopo attività
- al rilasciamento
- debolezza
- a causa del dolore
- neurologica
- volontaria
Esame complementare
- differenziare fra un gruppo di strutture
- diagnosi differenziale
- confermare una diagnosi
- segno localizzante
- sospetto di psiconeurosi
Palpazione
1. Ipersensibilità
nella struttura lesa
2. Temperatura
3. Gonfiore
locale - generale
Palpazione
4. Ispessimento sinoviale
5. Pulsazioni
6. Articolazione in movimento : crepitio
Diagnosi
Infiltrazione / aspirazione diagnostica
anestetico locale
Esami tecnici
dopo l’esame clinico approfondito
mirato
relevante ?
Interpretazione
Controlli passivi +
Limitato Escursione nl.
Dolore
Compressione
Stiramento
Ipermobilità
Inerte o contrattile ?
=> R ?
Interpretazione
Controlli passivi
limitati
Quadro capsulare Quadro non-capsulare
Interpretazione
Quadro capsulare
ARTRITE / (ARTROSI)
- Che artrite ?
- traumatica
- idiopatica
- artrosi
- reumatoide
- settica
- Sensazione finale ?
Interpretazione
Quadro non-capsulare
Disfunzione interna
Aderenze legamentose
Lesione extra-
articolare
Aderenze
capsulolegamentose
Posttraumatico (min. 6 sett.)
Attività eccessive provocano dolore
Limitazione piccola in una direzione
Dolore localizzato
Disfunzione interna
Fitte improvvise
Blocco momentaneo
Limitazione momentanea
Attacchi recidivanti Sensazione di instabilità
Limitazione extra-articolare
(Grande) limitazione in una direzione
oppure
Fenomeno della lunghezza costante
Interpretazione
Controlli contro resistenza+
1R+
2R+
2R+
3R+
doppia funzione
Niente funzione
doppia
Muscolo
Muscolo
Lesione extra-art.
Due muscoli
Lesione grave
Psiconeurosi
Interpretazione
Controlli contra resistenza +
Dolore
-
+
-
+
Debolezza
-
-
+
+
Lesione
-
Contrattile (leggera)
Neurogena
Rottura completa
Rottura parziale
Lesione grave
Intertester reliability
Intertester Reliability of the Cyriax Evaluation in
Assessing Patients With Shoulder Pain
Geraldine L. Pellecchia, MA, PT; Julie Paolino, PT
JOSPT 23./ 34-38, 1996
Therapists classified 19 of the 21 cases into the same diagnostic
category for a percent agreement of 90.5%.
The kappa value was .875, indicating "almost perfect' ‘ agreement.
The results of this study show that the Cyriax examination can be
a highly reliable schema for assessing patients with shoulder pain.
Manipolazione - trazione
Dermatomeri
Dermatomeri
Dermatomeri
Dermatomeri
Dermatomeri
(Nitta 1993)
Dermatomeri
Dermatomeri
Dermatomeri
Dura madre
Artrite
Dolore meccanico -
infiammatorio