P. Rovea

Responsabile SSCVD Radioterapia SGAS

Osp. San Giovanni A. Sede

AOU Ciità d. Salute e d. Scienza

ORIENTAMENTI ATTUALI IN RADIOTERAPIA

MAMMARIA

EFFICACIA della RT mammaria post BCS con frazionamento

CONVENZIONALE

La RT riduce di circa 2/3 (del 70%) le recidive locali (dal 14-40%

al 4-14%), indipendentemente dal tipo di chir., stato N e CHT.

Guadagno sulla sopravvivenza: 4-5% a 15 aa (EBCTCG, Lancet 2005 e 2010)‏

Tossicità relativamente scarsa e risultati estetici complessivamente buoni

METANALISI DI OXFORD

Rischio a 10 anni di recidiva

RT dimezza tasso annuale di ogni 1a ripresa (Rate Ratio 0.52, 95% CI 0.48-0.56)

Riduzione rischio di morte per ca mammario

Riduzione assoluta rischio di morte a 15 aa: 3,8% (95% CI 1.6-6.0, 2p<0.00005)

media: 1 morte evitata ogni 4 recidive evitate da RT

Rischio di recidiva e morte in pN+ (1050 pz)

RT dimezza rischio di ripresa a 10 aa

RT rischio ripresa a 1 aa da 26,0% a 5,1%, (RR 0,20, 95% CI 0,14-0,29) fattore 5

RT riduzione assoluta rischio di morte 8,5% (95% CI 1.8-15.2)

Riduzione assoluta rischio di morte/1a ripresa per gruppi con RT

Quale frazionamento?

… cambiamenti «epocali» in corso…

45-50 Gy su tutto il parenchima mammario residuo

1,8-2 Gy /die, 5 giorni alla settimana, 25-28 frazioni

Chirurgia conservativa seguita da

RT adiuvante

Trattamento d’elezione

RT CONVENZIONALE:

durata: 6-7 settimane

10-20 Gy di “sovradosaggio” sul letto tumorale, 4-10 sed. (varie tecniche)‏

PER LE DONNE:

PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT

con frazionamento CONVENZIONALE

- lunga durata (6-7 settimane)

- costi e problemi logistici del viaggio

- assenza dal lavoro

- stress, ansia prolungati

- problematiche di integrazione con CHT

- difficoltà ad accedere ai servizi di RT

PER I CENTRI

RADIOTERAPICI:

- carico di lavoro

- liste d’attesa

- costo globale alto

- frazionamento “tradizionale” (1.8/2 Gy/fraz) mai validato random

PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT

con frazionamento CONVENZIONALE

Irradiazione di tutta la mammella (Whole Breast) con incremento della

dose/seduta (>2Gy); numero minore di sedute totali (<25)‏

+/- sovradosaggio sul letto operatorio

Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA WHOLE

BREAST (HF-WB RT)‏

Studi random

Whelan, 2010:

The optimal fractionation schedule for whole-breast irradiation after breast-conserving surgery is unknown. Radiobiologic models suggest that a larger daily dose (hypofractionation) given over a shorter time (accelerated therapy) might be just as effective; this regimen may also be more convenient for patients and less resource intensive than the standard schedule.

The risk of local recurrence at 10 years was 6.7% among the 612 women assigned to standard irradiation as compared with 6.2% among the 622 women assigned to the hypofractionated regimen . At 10 years, 71.3% of women in the control group as compared with 69.8% of the women in the hypofractionated-radiation group had a good or excellent cosmetic outcome

Studi START

START-Aggiornamento dati

Lancet Oncology 2013

Studi non

random

Astro guidelines 2011

ASTRO Guidelines 2011

42.50 Gy/16 fr oppure 40.05 Gy/15 frazioni

Problemi aperti

T3? N+??

Paz giovani?

G3?

CDIS?

CHT?

Se mastectomia?

Se ricostruzione?

Boost? (START B: 43% si boost)

Mammella voluminosa?

Tox tardiva cardiaca?

Follow up

Ongoing studies

Radiotherapy and Oncology 2013

Fast trial

COSTI

IPOFRAZIONAMENTO neoplasia mammaria Esperienze in corso

Rete Oncologica Piemonte - Valle d’Aosta

A.I.R.O. Piemonte

RT SETTORIALE (PARZIALE) ACCELERATA. Premesse

65-90% delle recidive post chirurgiche: vicino al

letto tumorale (2-3 cm)

le recidive lontane dal letto operat. sono < 1%/anno, come i T. controlaterali; tendono a comparire > 5 anni; sembrano poco sensibili alla RT

in casi selezionati potrebbe essere sufficiente

quindi irradiare solo il letto tumorale, con un idoneo margine di tessuto circostante.

Trattandosi di un volume minore, è possibile aumentare la dose di radioterapia x seduta, riducendo il n. globale di sedute.

RT SETTORIALE ACCELERATA. Premesse

Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA SETTORIALE (o Parziale)

PBI

Principali tecniche in corso di validazione:

- IOeRT (ELIOT)‏

- RT a fasci esterni (conformazionale o con IMRT)‏

-BRACHITERAPIA (interstiziale o endocavitaria con “mammosite” / altri devices)‏

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA I.O.e.R.T. (ELIOT)

Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA

I.O.e.R.T.

Consente di erogare una dose elevata di radiazioni

(elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico

Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA

I.O.e.R.T.

Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico

Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio

Vantaggi: precocità di irradiazione; visione diretta del bersaglio; minore esposizione organi sani interposti (dislocazione dei tessuti mobilizzabili e/o schermatura di quelli fissi)‏

IORT

Novac7 Mobetron Liac

IORT escusiva “out trial” 2000-2008

Unicentric primary

carcinoma

< 2.5 cm at preoperative

imaging

Patients’ characteristics

Median age= 58 yrs

T<2cm= 85%

N0=71.4%

ER=89.2%

High grade (G3)=25.2% Positive margins= 0.4%

Lobular histology = 11.1%

Veronesi U 2010

2013

Ipsilateral breast tumour recurrence Overall Survival

Factors associated with IBTR

STUDI IN CORSO

(AOU Città della Salute e della Scienza –TO)

Studio Italiano (Reg Elena)

(Random 21 Gy IORT vs. RT tradizionale)

STUDI IN CORSO

(AOU Città della Salute e della Scienza –TO)

Studio Europeo “HIOB”

(10 Gy boost anticipatorio con IORT + 15 sedute di RT esterna 40 Gy)

TARGIT

(Targeted IntraOperative Radiotherapy- low energy X rays)

20 Gy to the applicator

surface, 5-7 Gy at 1 cm

from the applicator

Delivery time: 15-35 min

PBI IORT

2013

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE

o endocavitaria

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE

Prima tecnica usata per RT parziale mammaria

Localizzazione pre-impianto con TC (clip)

Simul. virtuale della geometria dell’impianto (impianti multi-catetere porta sorgente).

Solitamente: 2 fraz giornaliere (3.4-4.3 Gy) fino a 30-34 Gy

Buona conformazione della distribuz di dose; risparmio OAR

Complessità di procedura; lunga “learning curve”, operatore dipendente; utilizzo in diminuzione

Interstitial

Brachytherapy

PBI BRACHITERAPIA

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”

Applicatore inserito

in fase operatoria

(o anche in un tempo

successivo) nella

cavità chirurgica

residua

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”

Palloncino espanso con introduzione di liquido sterile e rx opaco; riempimento della cavità (conformandosi alle sue dimensioni)‏

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”

sutura e termine intervento

Inserimento, anche dopo pochi giorni, nel tubo centrale, della sorgente (Iridio 192) che consente la RT programmata

BRACHITERAPIA – HDR

HDR = high dose rate (~ 0.5Gy/min)‏

Iridio 192

con Mammosite

T1/2= 73.83gg

Emed = 0.38MeV

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”

RT effettuata la settimana successiva all’intervento chirurgico

Dosi: 34 Gy in 10 frazioni (2 frazioni al dì a distanza di almeno 6 ore)

DURATA: 5 GIORNI

RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA RT ESTERNA (con Accel. Lineare)

3-D CRT oppure I.M.R.T.

Rese possibili dai moderni TPS e LINAC, che consentono di adeguare con sempre maggiore accuratezza i campi di RT a

quanto ottenuto in realtà virtuale.

- Necessità delle clips

- 3-D CRT è la più usata

- William Beaumont Hosp.: fasci multipli non coplanari (4 a ds e 5 a sn)

- IMRT: pochi studi fase I e II. Fase III: Firenze 2010: 6 Gyx1x5 a dì alterni DFT 30Gy. Tox acuta sovrapponibile

Centro

No. Casi

Follow up (mesi)

Frazionamento

Recidive nella mammella omolaterale (%)

Risultati estetici buoni/eccellenti (%)

Tossicità >grado

3

William Beaumont Hospital

94

50 (median)

340 or 385 cGy x 10 (b.i.d.)

1,1%

89%

4%

Christie Hospital

353

96 (mean)

500-531 cGy x 8 (10 gg)

25,0%

ns

Ns

New York University

47

18 (median)

600 cGy x 5 (10 gg)

0%

ns

Ns

National Institute of Oncology (Hungary)

40

86

200 cGy x 25

2,5%

70%

Ns

Rocky Mountain Cancer Center

55

34

385 cGy x 10 (b.i.d.)

0%

ns

Ns

Harvard

99

36

400 cGy x 8 (b.i.d.)

2,0%

97%

Ns

RTOG 0319

53

-

385 cGy x 10 (b.i.d.)

6,0%

ns

4%

Tuft University

64

15

385 cGy x 10 (b.i.d.)

ns

81,7%

8,3%

University of Michigan

34

>24

385 cGy x 10 (b.i.d.)

ns

79,5%

Ns

New York University

10

36 (minimo)

500, 550 or 600 cGy x 5 (10gg)

0%

100%

Ns

Studi di RT parziale della mammella con radioterapia esterna.

2009

2010

Partial Breast Irradiation

PBI

Criteri ASTRO (riv rossa 2009)

Criteri ESTRO (riv verde 2010)

Principali studi random di RT parziale (con varie tecniche e frazionam) versus WBRT

PROTOCOLLO DI STUDIO IRMA TRIAL

CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO

RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE:

RT PARZIALE E ACCELERATA CON

RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE

TRIDIMENSIONALE (3DCRT)

VS.

RT STANDARD

DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA

(STUDIO DI FASE III)

Braccio sperimentale

38.5 Gy totali in 10 frazioni (3.85 Gy per frazione), 2 volte al giorno con un

intervallo di almeno 6 ore tra le due frazioni, per 5 giorni lavorativi consecutivi.

Braccio di controllo

50.0 Gy in 25 frazioni (2 Gy per frazione), 1 volta al giorno per 5 giorni alla

settimana.

RT adiuvante e PBI

Conclusioni • La PBI non è ancora a tutt’oggi lo standard terapeutico!

• La PBI può essere presa in considerazione in pz

selezionate, con malattia a basso rischio, solo all’interno

di studi clinici controllati.

• Disponibili diverse tecniche, senza l’attuale certezza di

quale sia la migliore necessari lunghi follow up e studi

clinici prospettici di confronto.

RT MAMMARIA: altri

ambiti in fase di studio

• RT regione ascellare in caso di LFNs + (ascella non operata)

• Riduzione rischio tossicità cardiaca tardiva

• RT nelle pazienti oligometastatiche

• RT sovraclaveare se 1-3 LFN positivi

Grazie per l'attenzione!