ORIENTAMENTI ATTUALI IN RADIOTERAPIA MAMMARIA · 2014-11-05 · (STUDIO DI FASE III) Braccio...
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P. Rovea
Responsabile SSCVD Radioterapia SGAS
Osp. San Giovanni A. Sede
AOU Ciità d. Salute e d. Scienza
ORIENTAMENTI ATTUALI IN RADIOTERAPIA
MAMMARIA
EFFICACIA della RT mammaria post BCS con frazionamento
CONVENZIONALE
La RT riduce di circa 2/3 (del 70%) le recidive locali (dal 14-40%
al 4-14%), indipendentemente dal tipo di chir., stato N e CHT.
Guadagno sulla sopravvivenza: 4-5% a 15 aa (EBCTCG, Lancet 2005 e 2010)
Tossicità relativamente scarsa e risultati estetici complessivamente buoni
METANALISI DI OXFORD
Rischio a 10 anni di recidiva
RT dimezza tasso annuale di ogni 1a ripresa (Rate Ratio 0.52, 95% CI 0.48-0.56)
Riduzione rischio di morte per ca mammario
Riduzione assoluta rischio di morte a 15 aa: 3,8% (95% CI 1.6-6.0, 2p<0.00005)
media: 1 morte evitata ogni 4 recidive evitate da RT
Rischio di recidiva e morte in pN+ (1050 pz)
RT dimezza rischio di ripresa a 10 aa
RT rischio ripresa a 1 aa da 26,0% a 5,1%, (RR 0,20, 95% CI 0,14-0,29) fattore 5
RT riduzione assoluta rischio di morte 8,5% (95% CI 1.8-15.2)
Riduzione assoluta rischio di morte/1a ripresa per gruppi con RT
Quale frazionamento?
… cambiamenti «epocali» in corso…
45-50 Gy su tutto il parenchima mammario residuo
1,8-2 Gy /die, 5 giorni alla settimana, 25-28 frazioni
Chirurgia conservativa seguita da
RT adiuvante
Trattamento d’elezione
RT CONVENZIONALE:
durata: 6-7 settimane
10-20 Gy di “sovradosaggio” sul letto tumorale, 4-10 sed. (varie tecniche)
PER LE DONNE:
PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT
con frazionamento CONVENZIONALE
- lunga durata (6-7 settimane)
- costi e problemi logistici del viaggio
- assenza dal lavoro
- stress, ansia prolungati
- problematiche di integrazione con CHT
- difficoltà ad accedere ai servizi di RT
PER I CENTRI
RADIOTERAPICI:
- carico di lavoro
- liste d’attesa
- costo globale alto
- frazionamento “tradizionale” (1.8/2 Gy/fraz) mai validato random
PROBLEMATICHE ASSOCIATE ALLA RT
con frazionamento CONVENZIONALE
Irradiazione di tutta la mammella (Whole Breast) con incremento della
dose/seduta (>2Gy); numero minore di sedute totali (<25)
+/- sovradosaggio sul letto operatorio
Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA WHOLE
BREAST (HF-WB RT)
Studi random
Whelan, 2010:
The optimal fractionation schedule for whole-breast irradiation after breast-conserving surgery is unknown. Radiobiologic models suggest that a larger daily dose (hypofractionation) given over a shorter time (accelerated therapy) might be just as effective; this regimen may also be more convenient for patients and less resource intensive than the standard schedule.
The risk of local recurrence at 10 years was 6.7% among the 612 women assigned to standard irradiation as compared with 6.2% among the 622 women assigned to the hypofractionated regimen . At 10 years, 71.3% of women in the control group as compared with 69.8% of the women in the hypofractionated-radiation group had a good or excellent cosmetic outcome
Studi START
START-Aggiornamento dati
Lancet Oncology 2013
Studi non
random
Astro guidelines 2011
ASTRO Guidelines 2011
42.50 Gy/16 fr oppure 40.05 Gy/15 frazioni
Problemi aperti
T3? N+??
Paz giovani?
G3?
CDIS?
CHT?
Se mastectomia?
Se ricostruzione?
Boost? (START B: 43% si boost)
Mammella voluminosa?
Tox tardiva cardiaca?
Follow up
Ongoing studies
Radiotherapy and Oncology 2013
Fast trial
COSTI
IPOFRAZIONAMENTO neoplasia mammaria Esperienze in corso
Rete Oncologica Piemonte - Valle d’Aosta
A.I.R.O. Piemonte
RT SETTORIALE (PARZIALE) ACCELERATA. Premesse
65-90% delle recidive post chirurgiche: vicino al
letto tumorale (2-3 cm)
le recidive lontane dal letto operat. sono < 1%/anno, come i T. controlaterali; tendono a comparire > 5 anni; sembrano poco sensibili alla RT
in casi selezionati potrebbe essere sufficiente
quindi irradiare solo il letto tumorale, con un idoneo margine di tessuto circostante.
Trattandosi di un volume minore, è possibile aumentare la dose di radioterapia x seduta, riducendo il n. globale di sedute.
RT SETTORIALE ACCELERATA. Premesse
Quali alternative alla RT convenzionale? RADIOTERAPIA SETTORIALE (o Parziale)
PBI
Principali tecniche in corso di validazione:
- IOeRT (ELIOT)
- RT a fasci esterni (conformazionale o con IMRT)
-BRACHITERAPIA (interstiziale o endocavitaria con “mammosite” / altri devices)
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA I.O.e.R.T. (ELIOT)
Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA
I.O.e.R.T.
Consente di erogare una dose elevata di radiazioni
(elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico
Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA
I.O.e.R.T.
Consente di erogare una dose elevata di radiazioni (elettroni, per la rapida caduta della dose in profondità) in singola frazione, durante l’intervento chirurgico
Acceleratore Lineare dedicato, mobile, con braccio robotico direzionabile sul campo operatorio
Vantaggi: precocità di irradiazione; visione diretta del bersaglio; minore esposizione organi sani interposti (dislocazione dei tessuti mobilizzabili e/o schermatura di quelli fissi)
IORT
Novac7 Mobetron Liac
IORT escusiva “out trial” 2000-2008
Unicentric primary
carcinoma
< 2.5 cm at preoperative
imaging
Patients’ characteristics
Median age= 58 yrs
T<2cm= 85%
N0=71.4%
ER=89.2%
High grade (G3)=25.2% Positive margins= 0.4%
Lobular histology = 11.1%
Veronesi U 2010
2013
Ipsilateral breast tumour recurrence Overall Survival
Factors associated with IBTR
STUDI IN CORSO
(AOU Città della Salute e della Scienza –TO)
Studio Italiano (Reg Elena)
(Random 21 Gy IORT vs. RT tradizionale)
STUDI IN CORSO
(AOU Città della Salute e della Scienza –TO)
Studio Europeo “HIOB”
(10 Gy boost anticipatorio con IORT + 15 sedute di RT esterna 40 Gy)
TARGIT
(Targeted IntraOperative Radiotherapy- low energy X rays)
20 Gy to the applicator
surface, 5-7 Gy at 1 cm
from the applicator
Delivery time: 15-35 min
PBI IORT
2013
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE
o endocavitaria
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA interstiziale TRADIZIONALE
Prima tecnica usata per RT parziale mammaria
Localizzazione pre-impianto con TC (clip)
Simul. virtuale della geometria dell’impianto (impianti multi-catetere porta sorgente).
Solitamente: 2 fraz giornaliere (3.4-4.3 Gy) fino a 30-34 Gy
Buona conformazione della distribuz di dose; risparmio OAR
Complessità di procedura; lunga “learning curve”, operatore dipendente; utilizzo in diminuzione
Interstitial
Brachytherapy
PBI BRACHITERAPIA
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”
Applicatore inserito
in fase operatoria
(o anche in un tempo
successivo) nella
cavità chirurgica
residua
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”
Palloncino espanso con introduzione di liquido sterile e rx opaco; riempimento della cavità (conformandosi alle sue dimensioni)
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”
sutura e termine intervento
Inserimento, anche dopo pochi giorni, nel tubo centrale, della sorgente (Iridio 192) che consente la RT programmata
BRACHITERAPIA – HDR
HDR = high dose rate (~ 0.5Gy/min)
Iridio 192
con Mammosite
T1/2= 73.83gg
Emed = 0.38MeV
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA BRACHITERAPIA con “MAMMOSITE”
RT effettuata la settimana successiva all’intervento chirurgico
Dosi: 34 Gy in 10 frazioni (2 frazioni al dì a distanza di almeno 6 ore)
DURATA: 5 GIORNI
RADIOTERAPIA SETTORIALE ACCELERATA RT ESTERNA (con Accel. Lineare)
3-D CRT oppure I.M.R.T.
Rese possibili dai moderni TPS e LINAC, che consentono di adeguare con sempre maggiore accuratezza i campi di RT a
quanto ottenuto in realtà virtuale.
- Necessità delle clips
- 3-D CRT è la più usata
- William Beaumont Hosp.: fasci multipli non coplanari (4 a ds e 5 a sn)
- IMRT: pochi studi fase I e II. Fase III: Firenze 2010: 6 Gyx1x5 a dì alterni DFT 30Gy. Tox acuta sovrapponibile
Centro
No. Casi
Follow up (mesi)
Frazionamento
Recidive nella mammella omolaterale (%)
Risultati estetici buoni/eccellenti (%)
Tossicità >grado
3
William Beaumont Hospital
94
50 (median)
340 or 385 cGy x 10 (b.i.d.)
1,1%
89%
4%
Christie Hospital
353
96 (mean)
500-531 cGy x 8 (10 gg)
25,0%
ns
Ns
New York University
47
18 (median)
600 cGy x 5 (10 gg)
0%
ns
Ns
National Institute of Oncology (Hungary)
40
86
200 cGy x 25
2,5%
70%
Ns
Rocky Mountain Cancer Center
55
34
385 cGy x 10 (b.i.d.)
0%
ns
Ns
Harvard
99
36
400 cGy x 8 (b.i.d.)
2,0%
97%
Ns
RTOG 0319
53
-
385 cGy x 10 (b.i.d.)
6,0%
ns
4%
Tuft University
64
15
385 cGy x 10 (b.i.d.)
ns
81,7%
8,3%
University of Michigan
34
>24
385 cGy x 10 (b.i.d.)
ns
79,5%
Ns
New York University
10
36 (minimo)
500, 550 or 600 cGy x 5 (10gg)
0%
100%
Ns
Studi di RT parziale della mammella con radioterapia esterna.
2009
2010
Partial Breast Irradiation
PBI
Criteri ASTRO (riv rossa 2009)
Criteri ESTRO (riv verde 2010)
Principali studi random di RT parziale (con varie tecniche e frazionam) versus WBRT
PROTOCOLLO DI STUDIO IRMA TRIAL
CARCINOMA DELLA MAMMELLA A BASSO
RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE:
RT PARZIALE E ACCELERATA CON
RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE
TRIDIMENSIONALE (3DCRT)
VS.
RT STANDARD
DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA
(STUDIO DI FASE III)
Braccio sperimentale
38.5 Gy totali in 10 frazioni (3.85 Gy per frazione), 2 volte al giorno con un
intervallo di almeno 6 ore tra le due frazioni, per 5 giorni lavorativi consecutivi.
Braccio di controllo
50.0 Gy in 25 frazioni (2 Gy per frazione), 1 volta al giorno per 5 giorni alla
settimana.
RT adiuvante e PBI
Conclusioni • La PBI non è ancora a tutt’oggi lo standard terapeutico!
• La PBI può essere presa in considerazione in pz
selezionate, con malattia a basso rischio, solo all’interno
di studi clinici controllati.
• Disponibili diverse tecniche, senza l’attuale certezza di
quale sia la migliore necessari lunghi follow up e studi
clinici prospettici di confronto.
RT MAMMARIA: altri
ambiti in fase di studio
• RT regione ascellare in caso di LFNs + (ascella non operata)
• Riduzione rischio tossicità cardiaca tardiva
• RT nelle pazienti oligometastatiche
• RT sovraclaveare se 1-3 LFN positivi
Grazie per l'attenzione!