Organizzazione, controllo e gestione di Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgiauna Terapia Intensiva di Cardiochirurgia

Ciro Scognamiglio

(Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.”V. Monaldi” di Napoli

Azienda di Rilievo Nazionale Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazionee di Alta Specializzazione

Si definisce tale l’Ospedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità

organizzate in aree funzionali omogenee con un’organizzazione dipartimentale dei servizi

(DMS 29/01/1992)

CARDIOCHIRURGIACARDIOCHIRURGIASala da risveglioSala da risveglioTerapia IntensivaTerapia Intensiva

RianimazioneRianimazione

Marketing competitivoMarketing competitivo

Studio delle esigenze di mercatoProgrammazione delle esigenze di mercatoContesti concorrenziali definitiRapporto migliore con la clientelaAdeguamento alle esigenze clienti/utentiProiettare l’immagine verso un consenso e

una credibilità

Marketing relazionale Marketing relazionale

Elasticizzare l’offerta in base alle modificazioni socio-antropologiche del bacino d’utenza

Considerare l’area geografica di appartenenza

Rivalutare le risorse umane e strutturali

Benchmarking strategicoBenchmarking strategico(rapporti relazionali)(rapporti relazionali)

Riduzione degli attriti per i cambiamentiAdozione di pratiche innovativeCrescita della responsabilizzazioneCoinvolgimento dei dipendenti

Benchmarking strategicoBenchmarking strategico(rapporti gestionali)(rapporti gestionali)

Crescita della competitivitàDefinizione di progettiAumento degli indici di soddisfazioneSviluppo della qualità (sotto tutte le forme)

Dalle categorie alla catenaDalle categorie alla catena

Dalle categorie di identificazione citate, si passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day hospital)

Chi accede alla struttura?Chi accede alla struttura?

Patologie valvolariPatologie coronarichePatologie da dissezioni Patologie aneurismatichePatologie da dilatazione cardiaca (trap.)Indagini strumentali cruenti118

Interdisciplinarietà Interdisciplinarietà

Per le enormi professionalità afferenti, il centro diventa riferimento per le attività di:

CardiologiaEmodinamicaElettrostimolazioneChirurgia vascolare (e generale)Diagnostica invasiva

Infezioni ospedaliere?Infezioni ospedaliere?

Il coefficiente di infezioni ospedaliere non può oscillare oltre il range dato dall’OMS.

In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7%

Il nostro centro, per l’anno 2003, ha potuto vantare valori più bassi

Un incubo lungo una notte!Un incubo lungo una notte!

L’attività chirurgica e l’alta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dell’esclusione e dell’elusione manifestando:

Delusione Insoddisfazione Agitazione Insofferenza

Obiettivi assistenzialiObiettivi assistenziali

Individuazione della patologiaApplicazione dei processi terapeutici

> terapia funzionale

> dimensione relazionale

BisogniBisogni

MASLOW

> fisiologici

> sicurezza

> sociali

> stima

> autorealizzazione

BisogniBisogni

HARRINGTON

Consapevolezza e delega

Impegno e coinvolgimento

Partecipazione e leadership

Sistema del tutto Sistema del tutto compensativocompensativo

L’infermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che

il paziente non è in grado di effettuare

Sistema in parte Sistema in parte compensativocompensativo

L’infermiere interagisce con le capacità limitate del paziente

Sistema educativo di supportoSistema educativo di supporto

L’infermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente

nella società

Tipi di interventoTipi di intervento

Fisioterapici Analgesici Psico-sociologiciAntropologiciDi controllo:

farmaci

dieta

Monitorizzazione e controllo del Monitorizzazione e controllo del paziente in Rianimazione di paziente in Rianimazione di

CardiochirurgiaCardiochirurgiaDall’accettazione alla dimissione

Accoglienza Accoglienza

Completato l’intervento l’ospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria

continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche

computerizzate

Accoglienza Accoglienza

All’accoglienza dell’ospite provvederanno :

Un cardiochirurgoUn anestesistaDue infermieri

Controllo immediatoControllo immediato

Uno dei due infermieri avrà cura di : Registrare l’ospite Preparare la documentazione Richiedere un Rx torace Praticare un ECG Praticare una emogasanalisi Controllare l’esatta monitorizzazione del paziente

EMOGASANALISIEMOGASANALISI

Ph Pco2 Po2 Hco3 SBC

Hb Ht

K Na Ca Cl

Gluc

Monitoraggio Monitoraggio

L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare :

L’attività elettrica del cuoreLa respirazioneIl bilancio idro – elettrolitico La diuresicioè le funzioni vitali che potrebbero risultare

compromesse

Monitoraggio Monitoraggio

L’infermiere è la prima persona che deve sapere cogliere ogni segno di miglioramento o di peggioramento

L’osservazione del paziente critico dipende da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli strumenti ad esso connessi

Monitoraggio Monitoraggio

L’infermiere deve avere:

Alto livello di preparazioneAlto livello di conoscenza

Preparazione adeguataPreparazione responsabile

PsicologiaPsicologia(dolore reale e dolori nascosti) (dolore reale e dolori nascosti) L’infermiere: Deve avere un atteggiamento adeguato Essere pronto a comunicare Avere risposte chiare e comprensibili Rispettare gli ideali del paziente Deve considerare la persona in tutte le sue

dimensioni Essere al centro di una società multi – etnica

Piano AssistenzialePiano Assistenziale

In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale :

Che non sia vincolato a stantii protocolliChe tenga conto dei diversi monitoraggiChe sia rispondente ai bisogni di igiene e

cura posturaleChe sia di prevenzione alle infezioni

Piano AssistenzialePiano Assistenziale

Il piano assistenziale comprende il periodo di assistenza tra la pre-estubazione e la post-estubazione

Ha cura della corretta gestione del tubo endotracheale

Considera la corretta somministrazione della terapia

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Nell’immediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi:

Tubo orotracheale Catetere venoso centraleDue o più vie di infusione perifericheDue drenaggi mediastinici e, all’occorrenza,

uno o due drenaggi pleurici

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Una via arteriosaIl catetere vescicaleIl sondino naso-gastricoDue o quattro elettrodi intra-cardiaci

collegati ad un pace-maker provvisorio

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in Terapia Intensiva?

Collegamento al respiratore automatico in MMV

Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (PA), della pressione venosa centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Collegamento dei drenaggi al sistema di aspirazione

Controllo delle perdite ematiche e della funzione respiratoria

Monitoraggio orario della diuresi e del bilancio idrico

Collegamento degli elettrodi temporanei al pace-maker esterno

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Esecuzione su carta di un ECG completoVerifica pervietà del drenaggio gastricoMonitoraggio dell’equilibrio acido-basico e

della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità

Esecuzione di Rx torace non appena i parametri emodinamici si siano stabilizzati

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Broncoaspirazione al bisognoVerifica della pervietà del circuito

respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia “sposizionato”)

Manutenzione delle vie venose e arteriose

Assistenza pre-estubazioneAssistenza pre-estubazione

Controllare il corretto funzionamento delle pompe elettriche computerizzate per l’infusione di farmaci inotropi

Programmare l’esecuzione di un prelievo venoso per gli esami ematochimici con attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni

EstubazioneEstubazione

L’estubazione, o deconnessione del paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità

1. Guanti sterili 2. Siringa monouso3. Sondino per broncoaspirazione

EstubazioneEstubazione(eventuali problemi)(eventuali problemi)

Agitazione del pazienteBroncostenosiTubo orotracheale ostruito da secrezioniPresenza di sangueTubo orotracheale non in sedeTubo orotracheale bloccato dal sondino

naso-gastrico

Tubo oro-trachealeTubo oro-tracheale

Il tubo oro-tracheale :E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi

con una curvatura anatomicaE’ provvisto di una cuffia nella parte distale

che lo fissa alla tracheaNella parte prossimale, che sporge dalla

bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%

IntubazioneIntubazione

L’intubazione provoca condizioni fisiologiche nuove alterando il riscaldamento e l’umidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle secrezioni tracheo-bronchiali

Indipendentemente dalle condizioni che hanno reso necessaria la manovra, la sorveglianza dovrà essere costante e attenta

IntubazioneIntubazione(complicanze)(complicanze)

Estubazione accidentaleMancata tenuta della cuffiaOstruzione del tubo tracheale per secrezioni

o sanguinamentoMorsicatura o inginocchiamento del tubo

per compressione sulla parete

IntubazioneIntubazione(problematiche)(problematiche)

Le problematiche, favorite da fattori locali dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di nursing, sono:

Edema della glottide,broncospasmoDisfonia, disfagia Faringiti, laringitiFistole (specie nei pazienti lungodegenti)

IntubazioneIntubazione(controllo)(controllo)

La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dell’intubazione è la tracheo-broncoaspirazione che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale.

Due infermieriUn infermiere e un medico

Rx toraceRx torace

Ufficializza uno “status” inizialeValuta una patologia di base nel suo

decorso o nelle sue complicanzeVisualizza la posizione dei tubi di

drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……

Rx toraceRx torace(difficoltà)(difficoltà)

La difficoltà è quella di eseguire l’esame radiografico nella posizione più corretta possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli.

Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso l’alto e liquido verso il basso)

Rx toraceRx torace(limiti ed errori)(limiti ed errori)

Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono:

Potenza limitataUna distanza breve tra tubo e filmIdentificazione errata della silhouette

cardiaca data dalla posizione supina

Rx toraceRx torace(limiti ed errori)(limiti ed errori)

Sforzo inspiratorio ridottoMaggiore insufflazione polmonare data dal

ventilatoreSposizionamento del troncoErrata attribuzione del radiogramma

Linea arteriosaLinea arteriosa

Consente di monitorare la pressione arteriosa sistemica

Consente di eseguire prelievi ematici per i controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali

Linea arteriosaLinea arteriosa

E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile reperibilità e per la presenza di anastomosi con l’arteria ulnare

Il catetere deve essere controllato per verificare l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema

Si provvederà alla sua disinfezione periodica

Linee di infusioneLinee di infusione

Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di infusione:

Due perifericheUna giugulare sinistra

Linee di infusioneLinee di infusione(giugulare sinistra)(giugulare sinistra)

Incannullata con un catetere a tre vie, viene utilizzata per:

Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno idrico e calorico quotidiano

Somministrazione della terapia endovenosaMisurazione della pressione venosa centrale

(PVC)Infusione di farmaci inotropi

Linee di infusioneLinee di infusione(giugulare sinistra)(giugulare sinistra)

La velocità di infusione dei liquidi non deve essere inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat batterico ed è preferibile usare una pompa peristaltica

Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori ogni 24 ore

Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il nome e la concentrazione su ogni pompa di infusione

Vie perifericheVie periferiche

Utilizzate per infondere sangue, emoderivati, liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti potassio o inotropi a concentrazione acida o oleosa!!)

Rimosse non appena si riterrà inutile avere altre vie per eventuali situazioni critiche

Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale

Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare la diuresi oraria e per lo svuotamento della vescica nei pazienti che vanno incontro a fenomeni di ritenzione urinaria

Il più usato è il Foley il lattice fissato alla vescica grazie al gonfiaggio di un palloncino situato alla punta distale

Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale

A livello prossimale sono presenti due vie:Una per il gonfiaggio del palloncinoUna per la fuoriuscita dell’urina e che sarà

connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso

Cateterismo vescicaleCateterismo vescicale

E’ buona regola mantenere il catetere in sito per breve tempo:

Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni dubbio

Pulire il meato urinario con sostanze idonee ogni giorno

Eseguire controlli colturali in situazioni sospette e secondo protocolli

Drenaggio toracicoDrenaggio toracico

Il paziente presenterà due drenaggi mediastinici e due pleurici per aspirare eventuali raccolte ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per permettere una riespansione polmonare e per impedire eventuali tamponamenti cardiaci

Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo monouso di raccolta chiamato Pleur Evac

Drenaggio toracicoDrenaggio toracico

Prevenire coaguli o “tappi” usando la pratica definita “mungitura”

Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni giorno

Eventuali campioni di liquido raccolti saranno controllati microbiologicamente

Drenaggio gastricoDrenaggio gastrico

Si arriva allo stomaco mediante un sondino che sfrutta, come via di accesso, la via nasale

Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di provvedere ad una alimentazione liquida, di praticare una terapia orale altrimenti impossibile

Monitoraggio Monitoraggio elettrocardiografico continuoelettrocardiografico continuo

Si tratta del modello di controllo più diffuso.La funzione cardiaca viene valutata:In termini di frequenza cardiaca e ritmo

cardiacoIn valutazione della funzionalità del sistema

cardiaco di conduzioneNel rilevare le alterazioni della frequenza

cardiaca in tempo reale

Monitoraggio Monitoraggio elettrocardiografico continuoelettrocardiografico continuo

Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiacoNel fare una diagnosi rapida delle aritmie

pericolose o potenzialmente fatali

Monitoraggio della Monitoraggio della temperaturatemperatura

Sono due le temperature rilevate e studiate per analizzare la situazione termica del paziente:

La temperatura centrale che riflette la situazione degli organi interni

La temperatura superficiale, o periferica, che identifica lo stato di perfusione del paziente

Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)

Il monitoraggio elettronico della Pressione Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura fondamentale per ricavare utili informazioni relative alle condizioni di riempimento del ventricolo destro

Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)

Incrementi della PVC possono aversi: Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare) Da infarto miocardico a carico del ventricolo destro Tamponamento cardiaco Pericardite costrittiva Valvulopatia tricuspidalica o polmonare Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione di

liquidi)

Monitoraggio della Pressione Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale (PVC)Venosa Centrale (PVC)

La riduzione della PVC ci indicherà: Diminuzione della volemia (emorragia,

perdita di liquidi corporei di varia natura)Vasodilatazione venosa (con riduzione del

ritmo di sangue al cuore destro)

TecnologiaTecnologia

Lo sviluppo tecnologico ci impone una capacità di adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto uso e gestione:

Swan-GanzRespiratore DomiciliareEmofiltrazionePiccoContropulsazione Aortica

Swan - GanzSwan - Ganz

Una volta inserito, il gonfiaggio del palloncino farà apparire l’onda di pressione incuneata PCP

Il rilievo del suo valore è un indice del riempimento e del funzionamento delle sezioni sinistre del cuore e serve per i calcoli emodinamici

Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare

Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le stesse caratteristiche degli apparecchi in dotazione presso le

strutture ospedaliere

Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare

Assist Control Ventilation (ACV) – il ventilatore fornisce atti meccanici a frequenza preselezionata

Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) – a frequenza preselezionata permette il respiro spontaneo tra un atto meccanico e l’altro senza sovrapporsi alla meccanica e riducendo il rischio di alcalosi e iperventilazione

Pressure Controlled Ventilation (PCV) – ventilazione con ciclaggio a pressione completamente controllata dal ventilatore

Pressure Support Ventilation (PSV) – permette di determinare, al paziente in respiro spontaneo, il volume dell’inflazione e la durata del ciclo respiratorio

Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare

Positive end Expiratory Pressure (PEEP) – Si può aggiungere un dispositivo limitatore di pressione che arresta l’espirazione al raggiungimento di una pressione preselezionata; si può ventilare il paziente con volumi di inflazione elevati e frequenze respiratorie rapide (iperventilazione)

La PEEP migliora lo scambio gassoso diminuendo lo shunt intrapolmonare e aumenta la compliance polmonare

Respiratore DomiciliareRespiratore Domiciliare

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) – E’ utilizzata per lo

svezzamento del paziente dal respiratore automatico poco prima della sua estubazione e può essere

erogata anche attraverso maschere o caschi con valvole pressurizzate

regolabili per evitare l’intubazione

EmofiltrazioneEmofiltrazione

Sfrutta la differenza di pressione che permette al soluto di attraversare una

membrana (come avviene nel glomerulo renale). Più facilmente passa l’acqua (ultrafiltrato) che

contiene prodotti del metabolismo, elettroliti e aminoacidi

PiccoPicco

Attraverso un catetere posto in arteria femorale si potrà rilevare:

La gittata cardiaca in continuo (CO) Lo stroke volume (SV) Le resistenze vascolari sistemiche (SVR) La pressione arteriosa (PA) La frequenza cardiaca (HR) La contrattilità (dPMAX) Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar. il danno polmonare (EVLW)

Contropulsazione AorticaContropulsazione Aortica

Il dispositivo è inserito in arteria femorale, fatto avanzare in aorta, con l’estremità appena sotto l’arteria succlavia sinistra

Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in diastole

La metà dei posizionamenti avviene nel postoperatorio

E’ diventato un ausilio per i trapianti cardiaci

Le complicanze: ischemia degli arti inferiori e setticemia

Contropulsazione AorticaContropulsazione Aortica

Indicazioni: Circolazione

extracorporea Trapianto cardiaco Infarto miocardico acuto

con shock cardiogeno Insufficienza mitralica

acuta Angina instabile

Controindicazioni: Insufficienza aortica Dissezione aortica Protesi in aorta

toracica

EnzimiEnzimi

Mioglobina 2/3 ore (precocissimo)Troponina I 6/8 ore (precocissimo)Troponina T Ckmb muscolo cardiacoCkmm muscoli lisciCkbb muscoli cerebraliCkmb mass indicizzato

ConclusioniConclusioni

Perché ? >>>>>>

Per chi ? >>>>>>

Per cosa ? >>>>>>

Conoscenza

Saper essere

Saper fare

Infermiere = Manager SanitarioInfermiere = Manager Sanitario

Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem solving (soluzione) di

Schimdt al Problem finding (trovare) di E. Morin al Problem setting

(fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo giusto al momento giusto)

scognamiglio_new@libero.it scognamiglio_new@libero.it cellulare 338 9810603cellulare 338 9810603