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- OPPIOIDI Farmacologia Indicazioni Effetti collaterali Linee
guida EAPC 2005 P. Maurizi Cortona, 10 febbraio 2007
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- Scelta terapeutica nel dolore oncologico TIPO DI DOLORE
Nocicettivo Neuropatico Misto CARATTERE DEL DOLORE Incident non
incident Breakthrough pain DISTRIBUZIONE DEL DOLORE CARATTERISTICHE
DEL PAZIENTE PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA
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- Il paziente che soffre di dolore related cancerspesso ha una
lunga esperienza su vari tipi di terapia fra cui operazioni
chirurgiche o terapia mediche dolorose. Il ricordo di questi eventi
condiziona tutte le esperienze successive sia nellaccettazione di
ulteriori trattamenti terapeutici sia nella percezione del pain
relief in seguito alle terapie stesse. del paziente, nella sua
percezione del dolore e nella sua valutazione Il medico deve
calarsi nella soggettivit PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA
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- Farmaci oppioidi Oppioidi deboli: Codeina, Tramadolo Oppioidi
forti: Morfina, Meperidina, Metadone, Fentanyl, Ossicodone,
Buprenorfina, Idromorfone Oppioidi Agonisti: Morfina Codeina
Meperidina Metadone Fentanyl Ossicodone Idromorfone Oppioidi
Agonisti Parziali: Buprenorfina Tramadolo Oppioidi
Agonisti-Antagonisti: Pentazocina Antagonisti: Naloxone
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- OPPIOIDI E RECETTORI -agonisti puri: stimolano il loro
recettore che viene attivato al massimo; rapporto dose-effetto
lineare e non presentano effetto tetto (fentanyl, morfina,
metadone, meperidina, ossicodone, levorfanolo) -agonisti
parziali:agiscono sul recettore in modo sub massimale, per limitata
efficacia; presentano effetto-tetto (codeina, tramadolo)
-agonisti-antagonisti: agiscono su pi recettori,comportandosi come
agonisti su un recettore e antagonisti su un altro (pentazocina,
buprenorfina, butorfanolo, nalbufina,) -antagonisti: sono farmaci
che occupano il recettore senza attivarlo; sono inoltre in grado di
scalzare altri oppioidi agonisti occupando i loro siti; vengono
pertanto utilizzati nei casi di sovradosaggio (
naloxone,naltrexone)
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- RECETTORI - 2 I recettori 1 sono in sede sovraspinale con
attivit prevalentemente analgesica. I recettori 2 sono responsabili
prevalentemente degli effetti collaterali attribuiti agli oppioidi
(depressione respiratoria, effetti gastroenterici e
cardiocircolatori) I recettori K sono in sede spinale, corticale e
viscerale e sono responsabili di effetti analgesici e
cardiocircolatori e collateralmente di sedazione e miosi. I
recettori delta sono in sede spinale con attivit analgesica I
recettori sigma sono responsabili di disforia, allucinazioni e
stimolazione respiratoria e circolatoria (effetto
antianalgesico)
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- I
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- Passaggio della BEE Ridotto peso molecolare Lipofilia (
transito pi rapido per molecole liposolubili) Basso grado di
ionizzazione Scarso grado di legame proteico ( la frazione libera
supera la BEE)
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- Passaggio della BEE e Lipofilia MORFINA idrofila FENTANYL
lipofilo Sistema vascolare Sistema nervoso Centrale MORFINA
FENTANYL
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- EFFETTI SUL COMPORTAMENTO Soggetto con dolore:
sedazione-sonnolenza-euforia (aumentata vigoria fisica e lucidit
mentale)-sensazione di benessere-senso di pesantezza alle gambe e
alle braccia Soggetto senza dolore: stato
disforico-ansia-paura-nausea-capogiri dolori addominali e
sudorazione( a dosi elevate apatia-vuoto mentale-difficolt alla
concentrazione)
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- Effetti collaterali indotti dagli oppioidi in fase di induzione
o di aumento di dose Nausea/vomito Sedazione/sonnolenza Secchezza
delle fauci Stipsi Prurito Effetti indotti dagli oppioidi in fase
di mantenimento Stipsi Secchezza delle fauci Ritenzione urinaria
Effetti neurotossici sedazione allucinazioni iperalgesia, allodinia
mioclono alterazioni cognitive disforia depressione respiratoria
miosi
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- Sintomi causati da comorbidit o da altri farmaci che possono
simulare tossicit da oppioidi Evento avverso Comorbidit/Effetti
indotti da altri farmaci CONFUSIONE MENTALE METASTASI ALK SNC TURBE
COGNITIVE ALTERAZIONI METABOLICHE DISIDRATAZIONE/DISIONIA ISUFF.
RENALE/EPATICA SEPSI FARMACI ATTIVI SUL SNC NAUSEA, VOMITO
IPERTENSIONE ENDOCRANICA INSUFF. RENALE/EPATICA IPERCALCEMIA
OCCLUSIONE INTESTINALE CHEMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA STIPSI FARMACI:
CALCIOANTAGONISTI, TRICICLICI, ALCALOIDI
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- depressione respiratoria Il pi famoso mito sugli oppioidi la
depressione respiratoria E la complicanza peggiore degli oppioidi,
ma molto rara Depressione respiratoria Non si manifesta se gli
oppioidi sono adattati correttamente C un antitodo: il naloxone
(Narcan) In caso di iperdosaggio lattivit dei diversi centri del
respiro viene influenzata in maniera progressiva, e linteressamento
della corteccia avviene prima del tronco cerebrale. Prima che i
livelli di oppioidi divengano sufficientemente elevati da inibire
il centro divengano, il pz sviluppa uno stato stuporoso e di scarsa
reattivit. Attenzione a quando la causa del dolore viene rimossa,
un dosaggio di oppioidi che era ben tollerato pu risultare sedativo
!
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- Strategia per il controllo degli effetti collaterali da
oppioidi 1. Riduzione della dose di circa 10-20 % della dose
precedente valutando il quadro clinico nellambito delle 24-48 ore
considerare la modalit di rilascio del farmaco (IR/SR) Attenzione
ai pz anziani, disidratati, con funzionalit epatica e/o renale
ridotta. 2. Idratazione del paziente se pz disidratato con
oligo-anuria necessario un immediato ripristino del bilancio
idrico, iniziando per via endovenosa, ma proseguendo anche per
ipodermoclisi nei giorni successivi fino alla certezza di un
recupero delle capacit di assunzione dei liquidi per os. 3.
Sospensione di 1-2 somministrazioni utile soprattutto quando si usa
il metadone eventualmente aumentando lintervallo di tempo tra le
somministrazioni rivedendo il dosaggio complessivo giornaliero
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- 4. Utilizzo farmaci antagonisti degli oppioidi utile in
situazioni di sovradosaggio (errore posologico) o di accumulo acuto
e grave con rischio di depressione respiratoria grave bradipnea
stato di coscienza obnubilato miosi iperidrosi cianosi 5.
Eliminazione o riduzione di farmaci concomitanti che interagiscono
con gli oppioidi morfina + BDZ: interazioni con lo stato cognitivo
e riduzione delleffetto analgesico metadone + carbamazepina,
fenitoina, fenobarbital, rifampicina: crisi di astinenza tramadolo
+ carbamazepina: aumenta il metabolismo del tramadolo che comporta
la necessit di aumentare le dosi
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- 6. Somministrazione di farmaci sintomatici sugli effetti
indesiderati Stipsi: incremento dellidratazione e somministrazione
di farmaci lassativi (lassativi osmotici e derivati della senna)
Nausea/vomito: utilizzo di antiemetici (alizapride cloridrato,
metoclopramide, alloperidolo, scopolamina, ondansetron) Depressione
respiratoria: da trattare con naloxone ev 7. Cambiamento della via
di somministrazione degli oppioidi quando dati per os gli oppioidi
possono dare con maggiore frequenza la comparsa di effetti GE poich
raggiungono direttamente ed in misura pi considerevole i recettori
l collocati il cambiamento della via di somministrazione in
particolare da orale a parenterale o transdermica pu ridurre la
tossicit indotta dagli oppioidi anche per la dimostrata minore
produzione dei metaboliti attivi
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- 8. Rotazione degli oppioidi o switching: quando ? Dolore
controllato, ma vi sono effetti collaterali intollerabili per il
paziente. Il dolore non adeguatamente controllato ed impossibile
aumentare la dose di oppioide a causa degli effetti collaterali. Il
dolore non adeguatamente controllato, nonostante il continuo
incremento della dose di oppioide che comunque non produce effetti
collaterali severi. perch ? migliorare il rapporto
analgesia/tollerabilit in relazione allesistenza di una tolleranza
crociata incompleta tra i diversi oppioidi come ? da un oppioide
agonista ad un altro oppioide agonista da un oppioide forte ad un
altro oppioide forte si deve valutare la dose a cui inserire il
nuovo oppioide (dose equivalente meno il 30 %)
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE Vantaggi: conveniente,
relativamente sicura, economica Limiti: inizio dazione lento, vari
fattori possono influenzare la velocit e lentit dellassorbimento,
effetto di primo passaggio (le sostanze assorbite dal tratto GI
passano direttamente al fegato attraverso il circolo portale;
alcuni farmaci sono prontamente estratti ed intensamente
metabolizzati nel corso del primo passaggio attraverso il fegato,
cosicch quantit molto piccole di farmaco attivo raggiungono il
circolo sistemico) EPIDURALE/ INTRATECALE
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
inizio dazione rapido, controllo della grandezza e della durata
della risposta, aggira leffetto di primo passaggio Limiti: durata
dazione pi breve, aumentato rischio di effetti collaterali,
necessit di asepsi Per questa via di somministrazione non contano
lipofilia e la grandezza della molecola; pu essere somministrata
qualsiasi sostanza, con il limite della solubilit nel
solvente.
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- BIODISPONIBILITA: ammontare dellassorbimento di un farmaco
somministrato per una determinata via di somministrazione, in
confronto con la somministrazione endovenosa.
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
consentono la somministrazione efficace di farmaci che non possono
essere somministrati per via orale (es: quelli altamente polari)
Limiti: pu verificarsi ritardo nellassorbimento in presenza di
rallentamento del circolo (es: ipertermia, ipovolemia,
vasocostrizione periferica), con comparsa del picco analgesico pi
lunga rispetto alla via endovenosa (ma pi breve della via orale),
dolore susseguente alliniezione.
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
inizio rapido dazione (superficie di assorbimento riccamente
vascolarizzata dalla quale i farmaci possono passare direttamente
in circolo col processo di diffusione passiva), minima
inattivazione epatica di primo passaggio (lassorbimento avviene nel
circolo venoso sistemico e non nel circolo portale) Limiti: solo
per molecole liposolubili, irritazione della mucosa a seguito di
somministrazioni ripetute
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
pu essere utilizzata nel paziente che non collabora o con perdita
di coscienza, ridotta inattivazione epatica di primo passaggio (il
sangue che defluisce dalla parte inferiore del retto evita in gran
parte il fegato). Limiti: sebbene il retto sia fornito di una ricca
rete vascolare, lassorbimento lento (per assenza dei villi e per la
superficie di assorbimento limitata) ed erratico.
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
comodit di somministrazione, minima oscillazione dei livelli
ematici, ridotto effetto di primo passaggio Limiti: - il farmaco
deve essere notevolmente liposolubile e a basso PM - allinizio
della terapia il farmaco si accumula a livello cutaneo per cui si
verifica un ritardo di - costo diverse ore
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- buprenorfina fentanil
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
assorbimento rapido, passa la BBB in 3-5 minuti, comodit di
somministrazione, minimo effetto di primo passaggio, Limiti:
possibile solo con farmaci altamente liposolubili
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- ORALE ENDOVENOSA INTRAMUSCOLARE/ SOTTOCUTANEA SUBLINGUALE
RETTALE TRANSDERMICA TRANSMUCOSALE EPIDURALE/ INTRATECALE Vantaggi:
possibilit di generare analgesia profonda, possibilit di
somministrare anche molecole poco lipofile che passano in minima
quantit la BBB Limiti: difficolt della manovra medica, possibili
effetti collaterali (depressione respiratoria)
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- Implica il passaggio di un farmaco dal compartimento vascolare
ai tessuti, attraverso la barriera sangue-tessuto costituita dalla
parete dei capillari (strato di cellule endoteliali e membrana
basale sottostante). influenzato da: 1) legame con le proteine
plasmatiche I farmaci si legano alle proteine plasmatiche (ALBUMINA
lega i farmaci acidi, 1-GLICOPROTEINA ACIDA o AAG lega quelli
basici). Maggiore la lipofilia, maggiore sar il legame con le
proteine plasmatiche. I livelli di proteine plasmatiche influenzano
la cinetica: - livelli di proteine plasmatiche ridotti: maggior
quantit di farmaco libero capace di raggiungere il sito effettore.
- livelli di proteine plasmatiche elevati: minor quantit di farmaco
libero. La concentrazione di AAG aumenta in seguito a trauma,
interventi chirurgici, tumori e malattie infiammatorie croniche.
DISTRIBUZIONE
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- 2 ) accumulo nei tessuti Dal sangue, la frazione di farmaco non
legata alle proteine plasmatiche si distribuisce ai compartimenti
tissutali come i muscoli scheletrici ed il tessuto adiposo. I due
fattori che influenzano questo processo sono: - perfusione
tissutale: un rallentamento del circolo pu determinare una
diminuita captazione tissutale e conseguenti concentrazioni
plasmatiche di un farmaco eccessivamente elevate. - lipofilia del
farmaco: un fattore critico nel determinare la velocit e il grado
di equilibrio del farmaco con i tessuti; a differenza dei farmaci
acidi, le sostanze debolmente basiche hanno quantit apprezzabili
della forma non ionizzata a pH fisiologico, con marcato accumulo
tissutale.
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- Le caratteristiche lipofile che promuovono il passaggio dei
farmaci attraverso le membrane biologiche ostacolano la loro
eliminazione dallorganismo. Le reazioni metaboliche (di
biotrasformazione) danno origine a prodotti pi polari prontamente
escreti dallorganismo. In generale, allinterno di una determinata
serie omologa di sostanze, laumento della liposolubilit associato
ad un maggior contributo del metabolismo epatico alleliminazione,
cui corrisponde un minor contributo dellescrezione renale.
METABOLISMO
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- Il metabolismo converte farmaci lipofili in metaboliti pi
idrosolubili, facilitando quindi il processo di eliminazione.
Reazioni di fase I - ossidazione - riduzione - idrolisi Reazioni di
fase II - acetilazione - glucuronidazione - solfatazione -
metilazione Il metabolismo pu anche: - convertire profarmaci in
composti terapeuticamente attivi - formare metaboliti tossici
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- Rappresenta una superfamiglia di enzimi microsomiali deputati
al metabolismo dei farmaci; sono gli enzimi che catalizzano il
metabolismo di fase I. Sono coinvolti nell80% del metabolismo
ossidativo dei farmaci e nelleliminazione del 50% dei farmaci
utilizzati. Si trovano a livello epatico, ma anche il duodeno e
digiuno e, in misura minore, lileo contengono quantit significative
di alcune isoforme del CYP450. Sono sottoposti a polimorfismo
genetico. CITOCROMO P450
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- - CYP450 1A2 - CYP450 2B6 - CYP450 2C9 - CYP450 2D6 - CYP450
2E1 - CYP450 3A CITOCROMO P450 - Sono state identificate 78
varianti di questo enzima - Presenza di 3 fenotipi: 1)
metabolizzatori lenti (due alleli con funzionalit assente o
ridotta); avranno alte concentrazioni plasmatiche ed una pi alta
incidenza ADR 2) estensivi (portatori di geni omozigoti od
eterozigoti per il gene WT) 3) ultrarapidi (portatori di geni
duplicati o multiduplicati; da 3 a 13 geni); avranno basse
concentrazioni plasmatiche, e quindi una minor efficacia.
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- CYP2D6 3% degli afro-americani: metabolizzatori lenti 1-7% dei
caucasici e >25% degli etiopici: metabolizzatori rapidi 75%
della popolazione: metabolizzatori ultrarapidi
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- ESCREZIONE Gli oppioidi, dopo essere stati convertiti in
molecole maggiormente idrosolubili, vengono escreti a livello
renale. Alcuni oppioidi vengono in piccola parte escreti dal rene
in forma immodificata. Gli oppioidi ed i loro metaboliti possono
accumularsi nella bile per passaggio attraverso la membrana delle
cellule parenchimali epatiche, seguito da secrezione attiva nelle
vie biliari. Leliminazione con le feci favorita dalla elevata
polarit dei composti, che riduce al minimo lentit del
riassorbimento passivo attraverso la parete intestinale (CIRCOLO
ENTEROEPATICO); questo processo pi rilevante per i farmaci sotto
forma di coniugati di fase II facilmente idrolizzabili (pu
ritardare leliminazione della morfina)
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- Neonati e bambini - immatura funzionalit degli enzimi epatici -
ridotta quantit di proteine plasmatiche - elevata percentuale di
acqua corporea e bassa percentuale di tessuto adiposo - modifiche
nella funzione gastrointestinale - funzione renale immatura -
maggior sensibilit agli oppiodi FATTORI CHE INFLUENZANO LA
FARMACOCINETICA
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- Anziani - ridotta percentuale di acqua corporea ed aumento
della percentuale di tessuto adiposo - riduzione dei livelli di
albumina ed aumento dell 1-glicoproteina acida - minor potere
legante delle proteine plasmatiche - riduzione della funzionalit
epatica e renale - modifiche dellaffinit e della popolazione
recettoriale - diminuita produzione di neurotrasmettitori FATTORI
CHE INFLUENZANO LA FARMACOCINETICA
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- MALATTIE EPATICHE - riduzione del flusso ematico al fegato
(cirrosi, insufficienza cardiaca congestizia) - riduzione della
capacit farmaco-metabolizzante (epatite, cirrosi, carcinoma
epatocellulare, avvelenamento da metalli pesanti) - riduzione delle
proteine plasmatiche circolanti Aumento delle concentrazioni degli
oppioidi con aumento delleffetto farmacologico e possibile tossicit
(per i profarmaci si ha invece mancanza di attivit). MALATTIE
RENALI - insufficienza renale (riveste un ruolo pi importante dopo
somministrazione continua di farmaco per laccumulo di metaboliti
che possono essere tossici: normeperidina e M6G). FATTORI CHE
INFLUENZANO LA FARMACOCINETICA
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- Inibitori 2D6 Chinidina Fluoxetina, Paroxetina Aloperidolo
Clomipramina [D] Inibitori 3A4 Azoli Macrolidi (escluso Azitro)
Diltiazem, Verapamil Antiretrovirali ( Delviradina, Indinavir,
Ritonavir, Saquinavir ) Induttori 3A4 Rifamicine Anticonvulsivanti
( Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitale ) Antiretrovirali (
Efavirenz, Nevirapina ) [D]
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- FARMACI CHE INFLUENZANO IL METABOLISMO Chinidina Fluoxetina
Paroxetina Aloperidolo Clomipramina RALLENTANO IL METABOLISMO DI:
Codeina Ossicodone Tramadolo
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- FARMACI CHE INFLUENZANO IL METABOLISMO Azoli (Fluconazolo,
Itraconazolo) Macrolidi (escluso Azitromicina) Diltiazem Verapamil
Antiretrovirali (Delvirdina, Indinavir, Ritonavir, Saquinavir)
RALLENTANO IL METABOLISMO DI: Codeina Fentanil Meperidina
Buprenorfina Metadone
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- FARMACI CHE INFLUENZANO IL METABOLISMO Rifamicina
Anticonvulsivanti (Carbamazepina, Fenitoina, Fenobarbitale)
Antiretrovirali (Efavirenz, Nevirapina) ACCELERANO IL METABOLISMO
DI: Codeina Fentanil Meperidina Buprenorfina Metadone
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- morfina glucuronide-O morfina-3-glucuronide (50%)
morfina-6-glucuronide (5-15%) Metabolita attivo Eliminazione renale
GLUCURONIL TRANSFERASI Fase II Morfina
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- morfina codeina glucuronide-O H norcodeina
codeina-6-glucuronide H CYP3A4 CYP2D6 10% 80% Eliminazione renale
Fase I GLUCURONIL TRANSFERASI Fase II Reazioni di Fase II
Codeina
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- norfentanil CYP3A4 8% DESPROPRIONILFENANIL IDROSSIFENTANIL
IDROSSINORFENTANIL Maggior metabolita (non attivo) Metaboliti
minori (non attivi) Eliminazione renale Fentanil
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- H normeperidina meperidina Stimolante del SNC, pu produrre
convulsioni nelluomo (T 1/2 = 8-12 h, si pu accumulare) CYP3A4 H
norbuprenorfina CYP3A4 Eliminazione renale Metabolita attivo
buprenorfina
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- Maggior metabolita (non attivo) CYP 3A4
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- CYP 2D6 (Metabolita attivo) CYP 2D6
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- Metabolita attivo (affinit recettoriale 200 volte maggiore del
tramadolo ) TRAMADOLO Eliminazione renale
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- Gli oppioidi raccomandazioni E.A.P.C. (2005)
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- Regole di base Attenzione alla comunicazione Intervalli di
somministrazione regolari Spiegazione e prevenzione effetti
indesiderati Gradimento del Paziente Costi
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- Oppioidi deboli (per dolore da lieve a moderato) Codeina
Tramadolo
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- Codeina Debole agonista usato anche come calmante della tosse o
come antidiarroico Spesso associato a paracetamolo (Co- efferalgan,
Tachidol) 30 60 mg. ogni 4 ore per os Effetto tetto
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- Tramadolo Debole agonista parziale, agisce anche sul re-uptake
di serotonina e noradrenalina Pu dare (raramente) allucinazioni
Abbassa la soglia epilettogena Effetto tetto Disponibile in molte
formulazioni commerciali (Contramal, Prontalgin, Fortradol,
Fraxidol, Tradonal, Tramadolo, Tralodie, Adamon)
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- TRAMADOLO es.: Contramal cps 50 mg, supp. 100 mg, f. 50-100 mg,
gtt. 10 ml/100 mg, gtt. 30 ml 10%, cpr SR 100 - 150 - 200 mg
Tralodie cpr 100-150-200 mg RP Adamon cpr 150-200 cpr RP effetto
tetto 400 mg CODEINA (30 mg) + PARACETAMOLO (500 mg) Co-Efferalgan
cpr, cpr eff. Tachidol scir., bust. effetto tetto 6-8 cpr/bust
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- prima scelta nel dolore oncologico da moderato a forte
Morfina
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- via di somministrazione ottimale: orale a rilascio normale
(titolazione) a rilascio lento (mantenimento)
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- In Italia solo il 28% delle confezioni di oppioidi forti
commercializzati per la cura del dolore moderato- severo contiene
farmaci dalla formulazione orale, mentre il mercato risulta
dominato dai preparati transdermici (71%). Questi dati contrastano
decisamente con le Linee Guida diramate da OMS (Organizzazione
Mondiale della Sanit) ed EAPC (European Association for Palliative
Care), secondo cui la via di somministrazione di prima scelta
quella orale, definita efficace ed agevole. dati IMS Healthcare
relativi al realizzo dellindustria farmaceutica nellanno 2006 (IMS
YTD Dic 2006)
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- CONSUMO DI OPPIOIDI MAGGIORI AREZZO ORALI 17 % Morfina solfato
(MS Contin, Oramorph, Twice) 1.684 Ossicodone (Oxycontin) 958
Ossicodone (Depalgos) 684 TRANSDERMICI 83 % Fentanyl (Durogesic)
8.177 Buprenorfina (Transtec) 1.141 dati IMS Healthcare relativi al
realizzo dellindustria farmaceutica nellanno 2006 (IMS YTD Dic
2006)
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- Calcolo del dosaggio Morfina a rilascio normale ogni 4 ore (es.
10 mg.) Stessa dose secondo necessit in caso di riesacerbazione del
dolore In seguito, definizione della dose di mantenimento in base
alla quantit di farmaco utilizzata nelle prime 24-48 ore
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- Mantenimento E sempre bene che il Paziente possa avere la
disponibilit di una dose di soccorso (dolore incidente, breaktrough
pain) = 1/6 dose totale giornaliera Quando il dolore si ripresenta
costantemente prima che sia ora di prendere una dose di
mantenimento, molto probabile che sia tempo di aumentare il
dosaggio
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- Paziente non in grado di assumere farmaci per os La via
alternativa pi valida ed efficace quella dellinfusione sottocutanea
continua La via endovenosa potrebbe essere preferibile nei casi
seguenti: - sistemi e.v. a permanenza - edema generalizzato o
compromissione del circolo periferico - intolleranza allinfusione
s.c. (eritemi, ascessi)
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- La via i.m. non indicata, a meno che
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- Via rachidea (peridurale o subaracnoidea) Utile per Pazienti
che manifestano analgesia non adeguata o eccesso di effetti
collaterali con luso di analgesici per via sistemica Consente
lutilizzazione di anestetici locali, clonidina e/o altri adiuvanti
oltre agli oppioidi
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- TAVOLA CONVERSIONE MORFINA 300 mg. X os 100 mg EV (1/3) 10 mg
peridurale (1/30) 1 mg intratecale (1/300)
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- Morfina solfato a rilascio immediato Oramorph (Molteni)
Soluzione orale: 1 ml = 20 mg Gocce: 8 gtt = 10 mg Sciroppo: 1 ml =
2 mg Contenitori monodose 5 ml = 10 - 30 - 100 mg Morfina
cloridrato a rilascio protratto Ticinan (Grunenthal Formenti) 20
cpr 10 mg 20 cpr 30 mg 20 cpr 60 mg 20 cpr 100 mg 20 cpr 200
mg
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- Morfina solfato a lento rilascio: MS Contin (Mundipharma) - 16
discoidi da 10 - 30 - 60 - 100 mg Twice (Angelini) - 16 cps
10-30-60-100 mg R.P. Morfina cloridrato iniettiva: Morfina
cloridrato Molteni: 1 - 5 f. da 10- 20 mg/ml Morfina cloridrato
Monico: 1 - 5 f. da 10 - 20 mg/ml 10 f. da 40 mg/ml 5 f. da 10 ml =
400 mg
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- Oppioidi alternativi Metadone Ossicodone Buprenorfina
Fentanyl
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- Metadone Difficile da utilizzare per -emivita lunga -forti
differenze interindividuali Uso consigliabile da parte di Medici
con specifica esperienza
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- Ossicodone Derivato semisintiteco della morfina, simile ad essa
ma: - potenza circa doppia della morfina orale -pi efficace nel
dolore neuropatico (?) -minori effetti di nausea-vomito (?) -dotato
di una cinetica che consente un pi rapido raggiungimento della dose
analgesica
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- Ossicodone Formulazioni in commercio: -Rilascio normale:
DEPALGOS cp. 5 10 20 mg. -Rilascio controllato: OXYCONTIN cp. (10 -
20 40 80 mg.)
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- DEPALGOS - Molteni
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- OxyContin Ossicodone cloridrato a rilascio controllato
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- Farmacocinetica T/2 di assorbimento di ossicodone IR : 0,4h.
(24 min) (monofasico) Le compresse di OxyContin hanno un andamento
bifasico: Una fase rapida, del 38% della dose disponibile, con un
T/2 di assorbimento di 37 minuti Una fase lenta, del 62% della dose
disponibile, con un T/2 di assorbimento di 6,2 ore Mandema et al.
1996
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- Farmacocinetica Vantaggi Vantaggi della Farmacocinetica di
OxyContin Assorbimento bifasico: Rapida comparsa dellanalgesia, con
sollievo del dolore entro lora seguente la sua somministrazione
Meccanismo di rilascio prolungato, che offre unanalgesia duratura e
permette al paziente di sperimentare un sollievo continuato del
dolore con somministrazioni ogni 12 ore
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- Farmacocinetica Ossicodone a rilascio immediato 20 mg OxyContin
10 mg (2 compresse) 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0,02,57,51012,51517,52022,52527,53032,5355,0 Concentrazione media
(ng/mL) ore Biodisponibilit di OxyContin vs soluzione orale IR
Mandema et al. 1996
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- Farmacocinetica Livelli plasmatici stabili Steady state La
concentrazione plasmatica di ossicodone raggiunge la stabilit nel
giro di 24 h. Questo, unito al rapido incremento iniziale dei
livelli plasmatici di ossicodone, significa che si pu titolare
rapidamente la dose con un prodotto da somministrare ogni 12 ore
Levy et al. 2001
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- F armacocinetica Lassorbimento di ossicodone dalle compresse di
OxyContin non condizionato dagli alimenti Effetto degli alimenti
sulla Farmacocinetica Benzinger et al. 1996
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- OxyContin Dosi raccomandate Dose iniziale Dose iniziale usuale
nei pazienti naive o nei pazienti con dolore severo che non
rispondono al trattamento con oppioidi deboli: 10 mg/12 ore In
alcuni pazienti possono essere necessarie dosi pi alte Sono state
somministrate anche dosi superiori a 1000 mg Scheda tecnica
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- Dosi raccomandate La dose giornaliera per pazienti trattati
preventivamente con morfina orale dovrebbe essere calcolata secondo
il rapporto: 2 a 1 20 mg di morfina orale equivalgono a 10 mg di
ossicodone Dose nellanziano = dose nelladulto Pazienti anziani
(> 65 anni): leliminazione di ossicodone lievemente ridotta, con
conseguente incremento dei livelli plasmatici di circa 15%,
rispetto agli adulti giovani. Questo incremento, per, non richiede
aggiustamento dei dosaggi. ( Kaiko et al. 1996) Non si deve
somministrare a pazienti < 18 anni Bruera et al. 2004 Scheda
tecnica
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- Dosi raccomandate Equianalgesia 400 mg di diidrocodeina 400 mg
di codeina Un cerotto da 35 cg/h di buprenorfina 5,3 mg di
idromorfone Un cerotto da 25 cg/h di fentanyl 40 mg di morfina 20
mg di ossicodone Twycross et al 1998 Jacox et al 1994
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- Dosi raccomandate Equianalgesia Ossicodone orale (mg/de)
200449-508225-254 175389-448195-224 150329-388165-194
125269-328135-164 100209-268105-134 75149-20875-104 5089-14845-74
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