Neurobiologia e Neuro-Imaging del Disturbo da Deficit di

Attenzione/Iperattivita’ (ADHD) in prospettiva evolutiva

Pietro De Rossi, MDDipartimento NESMOS (Neuroscienze, Salute Mentale

e Organi di Senso), “Sapienza” Università di RomaFacolta’ di Medicina e Psicologia Azienda Ospedaliera S. Andrea

Tripp & Wickens 2009

Biomarkers

Scassellati et al. 2012

Cortese 2012

Neurosviluppo corticale

Shaw et al. 2008

ADHD

Age (yrs)

Cort

ical dim

ensio

ns (

volu

me/thic

kness)

Typically

developing

children

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders

Age (yrs)

Cort

ical dim

ensio

ns (

volu

me/thic

kness)

Typically

developing

children

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders

ADHD

Age (yrs)

Cort

ical dim

ensio

ns (

volu

me/thic

kness)

Autism

Typically

developing

children

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders

ADHD

Age (yrs)

Cort

ical dim

ensio

ns (

volu

me/thic

kness)

Typically

developing

children

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Schizophrenia

Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders

Autism

ADHD

Age (yrs)

Cort

ical dim

ensio

ns (

volu

me/thic

kness)

Typically

developing

children

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Depressio

n

Schizophrenia

Trajectory disturbances and neuropsychiatric disorders

Autism

ADHD

Shaw et al. Biol Psychiatry. 2012 72:191-197.

In eta’ evolutiva nell’ADHD si osserva un ritardo di sviluppo delle aree corticali prefrontali,

parietali e temporali. Si stima che lo sviluppo di queste aree nell’ADHD, in termini di crescita di

spessore corticale e successivo “pruning”, avvenga con un ritardo di 2-3 anni rispetto al

neuro-sviluppo tipico.

Shaw et al. 2006, Nature 440: 676-679

Shaw et al. 2011

Ivanov et al. Am J Psychiatry. 2010 167:397-408.

Mackie et al. Am J Psychiatry. 2007 164:647-655.

Neurosviluppo sotto-corticale

Raznahan et al. 2014

Shaw et al. 2014

t= 5.6, p < .0001 Shaw et al. 2014

The Subcortical Structures and Their Rolein Cognition, Emotion and Motor Functions

The Subcortical Structures and Their Rolein Cognition, Emotion and Motor Functions

The Subcortical Structures and Their Rolein Cognition, Emotion and Motor Functions

The Subcortical Structures and Their Rolein Cognition, Emotion and Motor Functions

Shaw et al. Arch Gen Psychiatry. 2006 63:540-549.

Neuro-anatomia funzionale dell’ADHD: focus sulle dimensioni di interesse

clinico

Orbitofrontal cortex

Amygdala

Caudate

Right InferiorGyrus

Middle and SuperiorFrontal Gyri

Putamen

Cerebellar Vermis

Rewardprocessing

Cognitivecontrol

Temporal Informationprocessing

Volkow et al. Journal of Neuroscience. 2012 32:841-849.

Orbitofrontal cortex

Amygdala

Caudate

Right InferiorGyrus

Middle and SuperiorFrontal Gyri

Putamen

Cerebellar Vermis

Rewardprocessing

Cognitivecontrol

Temporal Informationprocessing

Orbitofrontal cortex

Amygdala

Caudate

Right InferiorGyrus

Middle and SuperiorFrontal Gyri

Putamen

Cerebellar Vermis

Rewardprocessing

Cognitivecontrol

Temporal Informationprocessing

Rubia et al. Phil Trans R Soc B. 2009 364:1919-1931.

ADHD e regolazione emotiva

Shaw et al. 2014

Castellanos & Proal 2012

Neurobiologia applicata a considerazioni sul trattamento

Sviluppo dei sistemi neuro-trasmettitoriali

• DA in corteccia associativa e sub-cortex;

• 5-HT e’ la catecolamina corticale con livelli piu’stabili;

• catecolamine corticali (60%) ma non in motoria e premotoria;

• NA ha andamento bifasico, con picco precoce e successiva graduale maturazione.

Goldman-Rakic & Brown 1981 Herlenius & Legercrantz 2004

Focus sulla Dopamina

Rothmond et al. 2012

• The meta-analysis and meta-regression analysis show that striatal dopamine transporter levels in ADHD depend on chronic psychostimulant treatment;

• Medication-naive patients have low striatal dopamine transport- er levels, whereas patients receiving long-term medication have high levels;

• The previously reported high dopamine transporter density in ADHD patientsmay potentially represent up-regulation secondary to chronic administrationof psychostimulants, rather than primary pathophysiology of ADHD.

Fusar-Poli et al. 2012

Anche in condizioni fisiologiche, nell’adulto i livelli dopaminergici prefrontali sono ridotti rispetto all’eta’ evolutiva e finemente modulati sui recettori D1 per un ottimale signal-to-noise ratio

Stahl III Edition, Chapter 17

Stimolanti IR+ERNon stimolanti:AtomoxetinaGuanfacina

Non stimolanti: Atomoxetina/GuanfacinaStimolanti SOLO ERTrattamenti combinati in caso di comorbidita’: SSRI, NDRI, SGA, stabilizzanti umorali

Shaw et al. Am J Psychiatry. 2009 166:58-63.

Shaw et al. Arch Gen Psychiatry. 2006 63:540-549.

Shaw et al. 2013

La centralita’ dei sintomi “inattentivi”

Shaw et al. 2015

Stahl III Edition. Chapter 17

In generale…

• I tre quarti dei pazienti ADHD adulti ha comorbidità psichiatriche

• Il paziente ADHD adulto medio ha solitamente tre disturbi in comorbidità

• Al contrario, la probabilità di avere ADHD in un paziente con disturbo dell’umore è il 20%, in un disturbo d’ansia il 17% e nell’addiction il 18%

• UN PAZIENTE PSICHIATRICO SU 5 HA ANCHE ADHD e non trattare l’ADHD in questi casi contribuisce alla cronicizzazione/peggior decorso del disturbo non ADHD

Rispetto alle sue comorbidità l’ADHD è qualcosa che corre parallelamente

rispetto all’evoluzione del disturbo o dei disturbi diagnosticabili insieme a

esso

Makris et al. 2012

Makris et al. 2012

Considerazioni conclusive e di utilita’ nella pratica clinica a partire dai dati di ricerca

• Al momento non esistono affidabili parametri neuro-biologici in grado di aumentare l’accuratezza diagnostica ne’ di imporsi come indici prognostico-terapeutici nell’ADHD dell’adulto

• Tuttavia, recenti conoscenze neurobiologiche fanno ipotizzare che la modulazione dell’outcome nell’ADHD, anche nell’adulto, e’principalmente funzione del rimodellamento corticale e dei rapporti della corteccia con le strutture sotto-corticali; spesso un diverso rapporto tra deficient arousal e hyper-arousal nella corteccia prefrontale giustifica la combinazione di terapie farmacologiche che agiscano a livello dimensionale.

• La scelta del trattamento farmacologico piu’ adatto passa dal saper leggere in maniera dinamica l’interazione sindromica dimensionale e lo stadio della traiettoria evolutiva al quale ogni paziente viene intercettato.

Grazie per…l’Attenzione!