Nefropatiadiabetica

Tipo 1 Caratterizzato dalla distruzione delle betacellule, di solito porta ad una insulino-deficienza assoluta. Ha due forme: Diabete Mellito Immuno-Mediato (Immune-Mediated Diabetes Mellitus): Risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas. Diabete Mellito Idiopatico (Idiopathic Diabetes Mellitus): Riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuta.

Tipo 2 Disturbo di insulino resistenza che usualmente ha una relativa (anziché assoluta) insulino-deficienza. Può variare da un'insulinoresistenza predominante con una insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con qualche insulino resistenza.

IlDiabeteMellito:classificazione

IlDiabeteMellito:classificazioneAlterata Omeostasi Glicemica (IGH)

Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Fattore di rischio per il diabete e malattie cardiovascolari. Alterata Glicemia a Digiuno (IFG: Impaired Fasting Glucose) Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT: Impaired Glucose Tolerance) Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75grammi di glucosio.

Diabete Mellito Gestazionale (GDM)

Intolleranza al glucosio in gravidanza.

Altri tipi specifici Diabete causato da altre eziologie identificabili

IlDiabeteMellito:diagnosiTest

Glicemiaadigiuno(FPG:FastingPlasma

GlucoseTest)

Glicemiacasuale(CasualPlasmaGlucoseTest)

Tolleranzaoralealglucosio(OGTT:OralGlucoseTolerance

Test)

Diabete FPGmaggioreouguale126mg/dl

CasualPlasmaGlucosemaggiore200mg/dl

Glicemia2oredopo(2hPG)maggioreougualea200mg/dl

AlterataOmeostasiGlicemica

AlterataGlicemiaaDigiuno(IFG:ImpairedGlucoseHomeostasis)=FPGmaggioreo=110mg/dleminoredi126

mg/dl

AlterataTolleranzaalGlucosio(IGT:ImpairedGlucose

Tolerance)=2hPGmaggioreougualea140eminoredi200mg/

dl

Normale FPGminoredi110mg/dl 2hPGminoredi140mg/dl

IlDiabeteMellito:complicanze

Si manifestano spesso e sono di tipo:

neurologico

oculare

cardiologico

vascolare

renale

Prevalenzadidiabeteeinsufficienzarenalecronica

36%=DMwithCKD

13.6%

Prevalenzadiinsufficienzarenalecronicainbaseaifattoridirischio

Nefropatiadiabetica

Sindromecaratterizzatadaalbuminuria,lentoegradualedeclinodellafunzionerenale,ipertensionearteriosaeelevataincidenzadimorbiditàemortalitàcardiovascolare.

•  Formainiziale:microalbuminuriapersistenteconnormalefunzionerenale•  Formaconclamata:macroalbuminuria,ipertensionearteriosaegradualedeclinodellafunzionerenale

InizialmenteidentificatadaKimmelstieleWilsoncomeglomerulosclerosi,cheinrealtàrappresentasololostadiofinaledellamalattia.

Recentementesonostatedescritteancheformenonproteinurichedinefropatiadiabeticacheevolvonoanch’esseadinsufficienzarenalecronica.

EpidemiologiaDiabeteTipo1

•  Laprevalenzaaumentaall’aumentaredelladuratadellamalattiaeraggiungeunpiccodopoi25anni.

•  Ilrischiodisvilupparelapatologiaècircadel3%l’anno.

DiabeteTipo2•  Laprevalenzaaumentaall’aumentaredelladuratadellamalattia.

•  Laprevalenzaarrivaal35%neipazienticondiabetedapiùdi20anni

NeldiabetediTipo2,formaconclamatadellamalattiacomparegeneralmentedopocirca20annidall’insorgenzadellamalattiaesoloinunapercentualedeipazientisisviluppa.Perquestosipensache

esistanofattoripredisponentitracuil’ipertensionearteriosaefattorigenetici.

Fasepreclinica(StadioI-III)

•  StadioI=Nefropatiaconiperfiltrazioneglomerulare(semprepresenteneldiabeteditipo1)

-  Durata:variabile-  Sintomi:poliuriaeglicosuria(nellefasidiscompensometabolico),puòesserepresentemicroalbuminuria,iperfiltrazione(eGFR>160ml/min)

-  Istologia:ipertrofiaglomerulare-  Patogenesi:ipertensioneglomerulare

Fasepreclinica(StadioI-III)

•  StadioII=Nefropatiasilente-  Durata:iniziaauno-dueannidall’insorgenzadeldiabete-  Sintomi:microalbuminuriaeiperfiltrazioneinoccasionedisforzifisiciedeccessialimentari.

-  Istologia:Ispessimentodellamembranabasaleeaumentodelmesangio.

-  Patogenesi:aumentatasintesidellamembranabasaleeproliferazionemesangiale

Fasepreclinica(StadioI-III)

•  StadioIII=Nefropatiaincipiente-  Durata:da10a20anni-  Sintomi:microalbuminuriacostante(30-300mg/24ore),inizialariduzionedeleGFR,insorgenzadiipertensionearteriosa,inparticolaredurantesforzifisici

-  Istologia:ipertrofiaglomerulare,inspessimenentodellamembranabasale,aumentodelmesangio,

-  Patogenesi:inizialeocclusioneglomerulare

Faseclinica(StadioIV-V)

•  StadioIV=Nefropatiaconclamata-  Durata:ingeneredopoi20annidimalattia-  Sintomi:proteinuriaconmacroalbuminuria(>300mg/24ore),progressivariduzionedeleGFR,ipertensionearteriosacostantedivariogrado(prevalentementesistolica)

-  Istologia:sclerosiglomerulareprogressivaconipertrofiadeirestantiglomeruli,infiltratiinterstiziali

-  Patogenesi:progressivaocclusioneglomerulare

Faseclinica(StadioIV-V)

•  StadioV=Nefropatiaconclamata-  Durata:seguelafaseIV-  Sintomi:proteinuriaconmacroalbuminuria(>300mg/24ore),evoluzioneainsufficienzarenaleterminale(<10-15ml/min),ipertensionearteriosacostantedivariogrado(prevalentementesistolica)+sindromeuremica

-  Istologia:sclerosiglomerulareefibrosiinterstiziale.-  Patogenesi:occlusioneglomerularetotale

Nefropatiadiabetica:microscopioottico

NEFROPATIADIABETICA

Glomerulosclerosidiffusa.AumentoareemesangialiperpresenzamaterialePAS-positivo.Depositiialininellaparetearteriolare.

NEFROPATIADIABETICA

Glomerulosclerosidiffusa.PresenzadimaterialePAS-positivodiffusomesangialeelungolaparetedellaarteriola.

NEFROPATIADIABETICA

AccumulodimaterialePAS-positivoinformanodulareassociatoaformadiffusa.

NEFROPATIADIABETICA

GlomerulosclerosinodulareGrossinodulidimaterialeamorfo.Anseaneurismaticheallaperiferia.

PROGRESSION OF RENAL FAILURE IN 9 DIABETICS

Modified from Jones et al., Lancet, 1979

0

20

40

60

80

0 10 20 30 40 50

Time (months)

1/C

r x 1

0 3 (

µmol

/l) Δ GFRml/min/month

0.2

Δ GFRml/min/month

2

Δ GFRml/min/month

5

DEFINIZIONE di ALBUMINURIA

Glomerular-capillaryhypertension

Increasedfiltrationofplasmaproteins

Excessivetubularreabsorption

NuclearsignalsforNF-kB-dependentandindependentvasoactiveandinflammatorygenes.

Correspondingproteinproductsthenreleasedintointerstitium

Tubularcellapoptosis

Glomerular-tubuledisconnection

Increasedglomerularpermeabilitytomacromolecules

Proteinuria

eGFRloss

PATHOPHYSIOLOGYOFPROGRESSIVENEPHROPATHIES

Remuzzi and Bertani, N Engl J Med, 1998

Podocyteloss

Pressionearteriosa,proteinuriaeprogressionedeldannorenale

NorthenItalianCooperativeStudyGroup,Nephrol.Dial.Transplant.(1996)11:461-467

TERAPIA ANTIPERTENSIVA E NEFROPROTEZIONE: L’IMPORTANZA DEL CONTROLLO PRESSORIO

UKPDSstudy