Post on 02-May-2015
N. MONTELIONE
LA SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA COME AUSILIO NELLE RICOSTRUZIONI CAROTIDEE
DISTALI:
Incidenza di sequele neurologiche periferiche e centrali
Esperienza monocentrica
Nunzio Montelione, Laura Capoccia, Anna Rita Rizzo, Andrea Esposito, Enrico Sbarigia, Francesco Speziale
U.O.C. Chirurgia Vascolare ed
Endovascolare
Scuola di Specializzazione in Chirurgia
Vascolare
Direttore Prof. Francesco Speziale
TEA intervento GOLD STANDARD
per la prevenzione dello stroke ischemico
A partire dai primi anni ‘50
ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA (TEA)
TEA NELLE LESIONI DISTALI
Ardua esposizione chirurgica
Elevato rischio di danno neurologico
WORK UP PREOPERATORIO
Biforcazione carotidea alta o lesione aterosclerotica molto estesa su ICA
1. EcocolorDoppler:
2. Angio-TC
Biforcazione carotidea “alta” (≥C2)
Lesioni aterosclerotiche estese oltre la linea di Blaisdell
CAS..?
CAS..?
Setacci C. et al. Stroke 2010;41:1259-65
Lam RC et al. JVS 2007;45:875-80
NO CAS
RICOSTRUZIONI CAROTIDEE DISTALISublussazione della mandibola
• Anestesia generale
• Intubazione naso-tracheale
• Lussazione del condilo mandibolare
• Posizionamento di 2 microviti monocorticali (mandibola e
mascellare)• Bloccaggio intermascellare mediante filo metallico
SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLALa lussazione del condilo mandibolare 10-15 mm in avanti
risulta in un dislocamento anteriore del ramo della mandibola di ≈ 20-30 mm
~ 15 MINUTI
SIGNIFICATIVO AMPLIAMENTO DEL CAMPO
OPERATORIO
NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012
RIVASCOLARIZZAZIONI CAROTIDEE 1327
- TEA standard 1289 (96.9%)
- TEA MS 38 (3.1%)
N. Ipoglosso
M. Digastrico M. Stilo-ioideo
A. Occipitale
SINTOMATICI
ETA’
LESIONI CEREBRALI (CT/MRI)
72.5 (54-89)
UOMINI 31 (81.6%) 822 (63.8%)
MS TEA(n = 38)
Standard TEA(n = 1289)
71.5 (42-86)
12 (31.6%) 186 (14.4%)
189 (14.7%)8 (21%)
0.007
P value
0.037
0.41
IPERTENSIONE 33 (86.8%) 1117 (86.7%) 0.83
DIABETE 10 (26.3%) 381 (29.6%) 0.80
FUMO 12 (31.6%) 393 (30.5%) 0.97
DISLIPIDEMIA 27 (71%) 830 (64.4%) 0.50
TIA
Minor Stroke
Major Stroke
8 (66.7%)
4 (33.3%)
/
138 (74.2%)
43 (23.1%)
5 (2.7%)
0.39
VARIABILI PREOPERATORIE
NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012
CARATTERISTICHE ULTRASONOGRAFICHE
NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012
LUNGHEZZA MEDIADELLA LESIONE (mm)
ISOECOGENE
28.9 ± 6.59
STENOSI >90% 11 (28.9%) 234 (18.1%)
MS TEA(n = 38)
Standard TEA(n = 1289)
25.4 ± 5.57
101 (7.8%)3 (7.9%)
P value
0.14
0.01
13 (34.2%) 628 (48.7%) 0.11
0.77
IPERECOGENE
IPOECOGENE 560 (43.4%)22 (57.9%) 0.11
VARIABILI INTRAOPERATORIE
NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012
SHUNT
SUTURA CON PATCH
3 (7.9%)
ANESTESIA
MS TEA(n = 38)
Standard TEA(n = 1289)
111 (8.6%)
1031 (80%)29 (76.3%)
P value
0.89
1 (2.6%) 76 (5.9%) 0.62
0.73
SUTURA DIRETTA
CEA X EVERSIONE
65 (5.0%)/ 0.30
<0.001
Loco-regionale
Generala (GA)
/
38 (100%)
657 (50.9%)
632 (49.1%)
MONITORAGGIO CEREBRALE IN GA
TCD + EEG/NIRS
EEG/NIRS
27 (71%)
11 (29%)
430 (68.1%)
202 (31.9%)
BY PASS 116 (9.0%)8 (21%) 0.026
RISULTATI
NOSTRA ESPERIENZALuglio 2000-giugno 2012
COMPICANZE NEUROLOGICHE MAGGIORI
1 (2.63%)
MORTALITA’ NEUROLOGICA
PERIOPERATORIA
MS TEA(n = 38)
Standard TEA(n = 1289)
30 (2.32%)
P value
0.67
0.15
Major Stroke
Minor Stroke
TIA
/
1 (2.63%)
/
18 (1.39%)
9 (0.69%)
14 (1.08%)
/ 3 (0.23%)
MORBIDITA’ NEUROLOGICA
PERIOPERATORIA
0.781 (2.63%) 41 (3.18%)
Faciale (VII)
Ipoglosso (XII)
Glossofaringeo/Vago
(IX,X)
0
1
2
23
15
30
DANNO NERVOSO PERIFERICO
PERIOPERATORIO
0.733 (7.89%) 68 (5.27%)
Glossofaringeo/Vago (IX,X) 1 (2.63%) 3 (0.23%)
DANNO NERVOSO PERIFERICO PERMANENTE
0.24
CONCLUSIONI
• L’utilizzo della MS permette di trattare mediante TEA lesioni complesse in cui sia preferibile non far ricorso ad una metodica
endovascolare
• Nessun discomfort prolungato correlato alla MS TEA
• MS è un ausilio tecnico molto utile nei casi di lesione carotidea difficilmente aggredibile con un rischio complessivo di
complicanze neurologiche paragonabile alla TEA standard
• In tutti i casi la MS ha permesso la completa esposizione del sito di endoarterectomia e l’identificazione dei nervi periferici
THANKS FOR YOUR ATTENTION