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MODULO RICHIESTA PATROCINIO PER EVENTO FORMATIVO

Compilare e inviare il modulo via e-mail o tramite posta ordinaria, allegando copia del programma dell’evento e curriculum del responsabile scientifico al Presidente SIMA:

Dr.ssa Pozzobon GabriellaDipartimento Materno InfantileReparto PedItalia Ospedale San RaffaeleVia Olgettina 6020132, MilanoTel: 02 26436542Mail: pozzobon.gabriella@hsr.it info@medicinadelladolescenza,com

DATI DEL PROPONENTE * :

Cognome________________________________________ Nome __________________________________________

Socio SIMA [ ] - Altro [ ] (specificare eventuale altra Società Scientifica: ______________________________)

Indirizzo _________________________________________________________________________________________

CAP ______________ Città _________________________________________________________ Prov ___________

Telefono ______________________________________________ cell _______________________________________

Indirizzo e-mail ___________________________________________________________________________________

Titolo dell’evento: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Luogo dell’evento ______________________________________________________________ Prov ______________

Data inizio ____________________________ Data fine ________________________

Ore effettive di formazione ______________________

Programma: allegare il file in formato PDF

RATIONALE DELL’EVENTO *T

LINK O ALTRE INFORMAZIONI UTILI

Nome, qualifica e competenze professionali del/dei responsabile/i del progetto formativo *:

________________________________________________________________________________________________

Altri commenti

________________________________________________________________________________________________

* CAMPI OBBLIGATORI

Data ________________________ Firma ___________________________

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