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31.667.60.83% del totale
504001080001330Calorie teoriche totali
4.29.03.8Equivalente calorico (Cal/gr)
1200012000∼ 350Contenuto (gr)
PROTIDILIPIDIGLUCIDI
CALORIE TEORICHE PRODOTTE DALL’OSSIDAZIONE COMPLETA DEI VARI SUBSTRATI (uomo adulto 70 Kg)
• Contenuto corporeo di carboidrati in un adulto di 70 Kg è di ∼ 300-350 gr.
• Glicogeno epatico: 80-100 gr
• Glicogeno muscolare: ∼ 200 gr.
• Glucosio libero (plasma e liquidi extracellulari): ∼ 20 gr.
• L’organismo utilizza e produce continuamente glucosio (60-80% si rinnova nelle 24 ore). Quindi le normali concentrazioni glicemiche a digiuno (60-110 mg/dl o 3.3-6.1 mmol/l) vengono mantenute dalla coesistenza simultanea e bilanciata di questi due processi.
METABOLISMO GLUCIDICO
Parametri per la valutazione del controllo glicemico
GlicemiaEmoglobina glicataGlicosuriaChetonuria/emia
Glicemia normale
Immissione in circolo
Rimozione tessutale
Muscolo
SNC e SNP
Globuli rossi
Tubuli renali
Esogena
Endoogena
GLUCOSIO SIERICO
Fegato
T. Adiposo
L’omeostasi glicemica dipende da:
adeguata introduzione di glucosio con la dieta
utilizzazione periferica di glucosio
riserva epatica di glucosio (glicogeno)
fattori ormonali
GLUCOSIO SIERICO
Glucagone
Glucocorticoidi
Catecolamine
Ormoni tiroidei
GH (ormone della crescita)
ACTH (ormone adrenocorticotropo)
Ipoglicemizzanti
Iperglicemizzanti(controinsulari)
Insulina
Somatostatina
FATTORI ORMONALI
BLOOD GLUCOSEIntestine:Glucose Absorption
Muscle
Fat
PeripheralGlucose
Uptake
PancreasInsulin
Secretion
Brain &Nervous System
Increases Decreases Not affected by insulin
Liver: Glucose Production
Insulin & Blood Glucose Regulation
Controregolazione: insieme di tutte le risposte, nervose ed ormonali, tese a riportare la glicemia entro valori normali. Si innesca quando la glicemia scende sotto i 60 mg/dl.
Meccanismi della controregolazione:
• Ormonali (glucagone, adrenalina, ormone della crescita, cortisolo).
• Neuronali (noradrenalina secreta dai neuroni postgangliari).
• Autoregolatori (↑ produzione epatica di glucosio).
• Metabolici (utilizzazione di substrati alternativi al glucosio).
IPOGLICEMIA E CONTROREGOLAZIONE
Principali ormoni coinvoltinell’omeostasi glicemica
Insulina
GlucagoneCatecolamine
CortisoloGH
iperglicemia ipoglicemia
• Proteina composta da 2 catene polipeptidiche (A e B) connesse da 2 ponti disolfuro
• 51 aminoacidi
• PM=5800
• Deriva dalla proinsulina per distacco di un peptide di connessione (C-peptide)
• Principale elemento regolatore della secrezione insulinica è il glucosio.
• Stimolano la secrezione insulinica anche molti aminoacidi, ormoni gastrointestinali (secretina, gastrina, VIP, GIP, colecistochinina), glucagone, sistema parasimpatico.
INSULINA
AZIONE DELL’INSULINA:Le azioni dell’insulina sono gobalmente anaboliche.
Essa infatti:
• attiva la rimozione del glucosio dal circolo;
• attiva la sintesi di glicogeno;
• attiva la conversione del glucosio in lipidi;
• attiva la conversione degli ac. grassi in lipidi;
• attiva la captazione di a.a. da parte del fegato e del muscolo scheletrico, e la successiva sintesi proteica.
SEC
REZ
ION
E D
I IN
SU
LIN
A
TEMPO
BASALE
STIMOLO
1ª FASE: RILASCIO ACUTO
2ª FASE
RISPOSTA
INSULINA: secrezione
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLA DISLIPIDEMIA NELLA SINDROME METABOLICA
TGApo B
VLDL
Fegato
FFA
IA Cellule Adipose
Insulina
IR X
LDL
(CETP) TGCE
( HL)LDL piccole e
denseLDL
(CETP)
CE
TG
( HL)
Reni
Apo A-1
↓HDL2 HDL3
Disordine del metabolismo glicidico caratterizzato da un’assoluta e/o relativa assenza di insulina e
insulino-resistenza a cui segue iperglicemia
Definizione Diabete Mellito
GlicemiaValuta la quantità di glucosio presente nel sangue al
momento del prelievo.Può essere utilizzata:- per la valutazione retrospettiva dell’equilibrio
metabolico- in termini predittivi per l’adeguamento terapeutico.Può essere valutata:- come misurazione basale
(al mattino prima della colazione)- o nel corso della giornata
(profilo glicemico)
DIABETE MELLITODEFINIZIONE
Sindrome caratterizzata da aumentodei livelli ematici di glucosio(iperglicemia)
Comporta il rischio di complicanze acute (coma iperglicemico) e croniche (microangiopatia, neuropatia e macroangiopatia)
• a digiuno ≥126 mg/dl• 2h dopo OGTT ≥200 mg/dl
Adapted from Polonsky et al. N Engl J Med. 1988;318:1233.
Glycemic Pattern: Normal vs Patient With Diabetes
Diabetic (n=16)Control (n=14)
= administration of meal
Mea
n G
luco
se (m
g/dL
)
Time of Day
0
100
200
300
400
06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00
TEST DI CARICO ORALE DI GLUCOSIO (OGTT)esecuzione
Nei tre giorni precedenti dieta contenente almeno 150 g di carboidrati e attività fisica normale.
Digiuno da circa 12 ore.
Durante l’esecuzione del test il soggetto deve rimanere seduto e non deve fumare.
Prima dell’inizio del test viene effettuato un prelievo di sangue venoso per determinare la glicemia a digiuno.
Il soggetto assume poi 75 g di glucosio anidro sciolti in 250 ml di acqua nell’arco di 5 minuti. Nei bambini la quantità di glucosio somministrato è pari a 1.75 g di glucosio per Kg di peso corporeo fino ad un massimo di 75 g.
Dopo due ore viene effettuato un ulteriore prelievo di sangue venoso per la determinazione della glicemia. Il tempo viene valutato dal momento in cui il soggetto inizia a bere.
TEST DI CARICO ORALE DI GLUCOSIO (OGTT)interpretazione
Glicemia ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a 2 ore dal
carico orale di glucosio: diagnosi di diabete mellito
Glicemia ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/l) ma <200
mg/dl (11.1 mmol/l) a 2 ore dal carico orale di glucosio: diagnosi di intolleranza al glucosio(impaired glucose tolerance o IGT)
DIABETE MELLITO: diagnosi
Sintomi clinici ed una glicemia random ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
Glicemia a digiuno (da almeno 8 ore) ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l). In assenza di sintomi è opportuno che il valore della glicemia a digiuno venga confermato in più misurazioni.
Glicemia a due ore dal carico orale di glucosio ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
Intolleranza al glucosio (IGT): glicemia ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/l) ma <200 mg/dl (11.1 mmol/l) a 2 ore dal carico orale di glucosio.
Alterata glicemia a digiuno (IGF): glicemia a digiuno tra 110 mg/dl (6.1 mmol/l) e 125 mg/dl (6.9 mmol/l).
• NGT: glicemia basale <110 mg/dl• DM: glicemia basale ≥126 mg/dl,
oppure glicemia >200 mg/dl a 120’ dell’OGTT
• IGT: glicemia compresa tra 140 e 200 mg/dl a 120’ dell’OGTT
• IFG: glicemia basale compresa tra 110 e 126 mg/dl e glicemia a 120’ dell’OGTT <140 mg/dl
Diabetes Excluded
Random Glucose
Diabetes Excluded
Diabetes
Fasting Glucose
Oral GTT
IGT
No IGT
IFG
Diabetes
Diabetes
Diagnosis
IFG = impaired fasting glucoseIGT = impaired glucose tolerance
≤ 100 > 200
100-200
≤ 100 > 126
110-126
To diagnose IGT in absence of IFG
2 hr glu < 140 2 hr glu > 200
2 hr glu 140-200
MONITORAGGIO METABOLICO DEL DIABETE
• Profilo glicemico giornaliero.E’ indispensabile per monitorare l’andamento delle glicemie.
• GlicosuriaIndica la presenza di glucosio nelle urine quando la glicemia supera la soglia renale (> 180mg/dl)
• ChetonuriaIndica una insufficienza insulnica, una situazione di digiuno protratto o una dieta troppo povera di carboidrati.
• Emoglobina glicosilataEsprime la qualità del controllo metabolico degli ultimi 3 mesi.
• Riserva β-cellulareAttraverso il C-peptide si valuta la produzione endogena di insulina
Diabete MellitoProfilo glicemico
E’ costituito da misurazioni eseguite in vari momenti della giornata sia a digiuno che dopo i pasti.
Può essere praticato:- in regime ospedaliero (validità limitata a casi particolari)- in regime di automonitoraggio domiciliare(elemento di riferimento più importante per la valutazione dell’equilibrio glicemico)
Autocontrollo della glicemiaA cosa serve
•Guidare i medici nella pianificazione a lungo termine del trattamento
•Guidare i pazienti nell’aggiustamento quotidiano della terapia insulinica
•Segnalare situazioni di possibile emergenza
•Rafforzare l’educazione del paziente
Glucosio urinario: filtrato a livello glomerulareriassorbito a livello tubulare.
Glucosio nelle urine quando glicemia > 180 mg/dl
È possibile osservare glicosuria in presenza di valori glicemici normali (es.: diabete renale, infarto del miocardio, gravidanza).
GLUCOSIO URINARIO
EMOGLOBINA GLICOSILATA (HbA1c)
Deriva da una reazione praticamente irreversibile nella quale ilglucosio viene legato all’emoglobina.
La percentuale di emoglobina che viene glicosilata dipende dalla concentrazione di glucosio a cui il globulo rosso viene esposto e dall’età del globulo rosso.
L’emoglobina glicosilata rimane in tale forma per tutta la vita del globulo rosso.
La glicosilazione è piuttosto lenta e la concentrazione di emoglobina glicosilata non varia con le oscillazioni giornaliere della glicemia, ma è uno specchio fedele della glicemia media dei 60 giorni precedenti la determinazione. Pertanto questo esame deve essere eseguito ogni 2-3 mesi.
Il dosaggio dell’HbA1c non esclude l’automonitoraggio della glicemia che solo può darci informazioni sulla variabilitàgiornaliera dei valori glicemici ed in particolare sull’iperglicemia postprandiale.
HbA1c (emoglobina glicosilata)
Parametro di laboratorio utile per il controllo del compenso della glicemia.
Livello non diabetico<6%
Compenso discreto6-7%
7-8%
8-9%
9-10%
>10%
Grado di compenso glucidicoHbA1c
Vari gradi di compenso alterato
IPOGLICEMIA DEFINIZIONE
Per ipoglicemia si intende una riduzione della
concentrazione plasmatica di glucosio (al di sotto di
50-60 mg/dl) tale da determinare l’insorgenza di
sintomi che regrediscono con il ripristino dei normali
livelli glicemici
Controregolazione: insieme di tutte le risposte, nervose ed ormonali, tese a riportare la glicemia entro valori normali. Si innesca quando la glicemia scende sotto i 60 mg/dl.
Meccanismi della controregolazione:
• Ormonali (glucagone, adrenalina, ormone della crescita, cortisolo).
• Neuronali (noradrenalina secreta dai neuroni postgangliari).
• Autoregolatori (↑ produzione epatica di glucosio).
• Metabolici (utilizzazione di substrati alternativi al glucosio).
IPOGLICEMIA E CONTROREGOLAZIONE
NeoglucogenesiLipolisiInsulino-resistenza
ProlungataRitardataOrmone crescita
NeoglucogenesiLipolisiInsulino-resistenza
ProlungataPrecoce e protrattaCortisolo
GlicogenolisiLipolisiSecrezione glucagone
RapidaImmediataCatecolamine
GlicogenolisiNeoglucogenesiLipolisiChetogenesi
Rapida e di breve durataImmediataGlucagone
EFFETTOAZIONESECREZIONEORMONE
ORMONI CONTROREGOLATORI
IPOGLICEMIA CAUSE
IPERINSULINEMIA ASSOLUTA• errore di prescrizione• errore nel dosare le unità• irregolarità nell’assorbimento della insulina
IPERINSULINEMIA RELATIVA• pasto ritardato o inadeguato• attività fisica non programmata• assunzione di alcolici• diminuita degradazione di insulina in presenza
di insufficienza epatica o renale• dopo recupero da situazioni di stress• al termine della gravidanza
IPOGLICEMIA SINTOMI
NEUROGLICOPENICISonnolenzaConfusione mentaleDecadimento funzioni cognitiveDifficoltà a parlareIncapacità a concentrarsiSpossatezzaTurbe dell’umorePsicosiConvulsioniComa
ADRENERGICIAnsiaPalpitazioniTachicardiaTremoriSudorazioneSensazione di fame
NON SPECIFICIMalessereNauseaCefalea
Definizione
La chetoacidosi diabetica è uno stato carenza assoluta o relativa di insulina aggravata dalla conseguente iperglicemia, disidratazione ed acidosi.
Si considera presente quando la glicemia è superiore a 300 mg/dl, sono presenti chetonemia e chetonuria, è presente acidosi (pH < 7,30)i bicarbonati plasmatici sono inferiori a 15 mEq/l.
CHETOACIDOSI DIABETICA