MECCANISMO E DANNO DA RIPERFUSIONE

5a GIORNATA DELLA RICERCA SULL’ICTUSCorso di aggiornamento professionale

Materiale didattico a cura di: Alberto Chiarugi e Domenico Inzitari

NEUROPROTEZIONE(approccio parenchimale( vulnerabilità del tessuto)

• Eccitotossicità ([Ca2+]i, [Zn2+]i?)

• Radicali liberi• Infiammazione• Apoptosi• ……

RIPERFUSIONE(approccio vascolare) ( Flusso ematico)

• Edema tissutale• Trombolisi• Angioplastica• Endarterectomia• Emodiluizione

Strategie terapeutiche per lo stroke acuto

Dinamiche spazio-temporali dello sviluppo e dell’evoluzione del danno ischemico cerebrale

I° Parte

Meccanismo e Strategie della Riperfusione

Riperfusione

• La riperfusione del tessuto ischemico può avvenire attraverso 3 meccanismi:

• Ricanalizzazione spontanea

• Trombolisi farmacologica e/o meccanica

• Collaterali leptomeningei

•E’ dimostrato che il rapido ripristino del flusso ematico cerebrale in caso di occlusionevascolare acuta può determinare il completo recupero della funzionalità del tessuto cerebrale

A 15 anni dall’avvento delle prime terapie trombolitiche, numerosi studi e la pratica clinica hanno confermato il beneficio della riperfusione precoce

Trombolisi • Sistemica, endovenosa:

rtPA 0.9 mg/kg entro 3 ore dall’esordio.

• Endovascolare, intrarteriosa

rtPA, urokinasi

Meccanica

Fibrinolisi farmacologica

Urokinasi• Prodotto da tutte le cellule nucleate• Non ha recettori sulla fibrina• Ha recettori sulla superficie cellulare

tPA• Prodotto dalle cellule endoteliali• Ha recettori sulla fibrina• Si lega alla annessina II sulla superficie

endoteliale

Alcuni studi clinici di trombolisi endovenosa nello stroke NINDS I e II 1995 rt-PA <3 h migliora outcome 3 mesi, aumenta rischio ICH

ECASS I 1995 rt-PA <6h ± outcome, aumenta rischio ICH

ECASS II 1998 rt-PA <6h ± outcome aumenta rischio ICH ECASS III 2008 rt-PA 3-4,5 h migliora outcome 3 mesi, aumenta rischio ICH

ATLANTIS A 1999 rt-PA 3-5 h NON migliora outcome 3 mesi, aumenta rischio ICH

ATLANTIS B 2002 rt-PA <3 h migliora outcome 3 mesi, aumenta rischio ICH

DEFUSE 2006 rt-PA 3-6 h DWI/PWI mismatch migliora outcome se DWI<80% PWI (41% casi)

EPITHET 2008 rt-PA 3-6 h DWI/PWI mismatch NON riduce volumi infartuali, > % riperfusione

SITS-MOST 2007 rt-PA <3h migliora outcome 3 mesi, aumenta rischio ICH

DIAS I (fase 2) 2005 desmotelpase 3-9 h DWI/PWI mismatch>1.2 migliora outcome e riperfusione

DEDAS (fase 2) 2006 desmotelpase 3-9 h DWI/PWI mismatch>1.2 migliora outcome e riperfusione

DIAS II (fase 3) 2009 desmotelpase 3-9 h NON migliora outcome

Ogni 1000 pz che ricevono rt-PA entro 3 ore 140 evitano la morte o dipendenza a 3 mesi

Ogni 1000 pz che ricevono rt-PA entro 6 ore 57 evitano la morte o dipendenza a 3 mesi

IST-3……………ongoing………..efficacia rt-PA <6h, pz >80 aa

TROMBOLISI INTRA-ARTERIOSA• Evidenza scientifica minore rispetto alla trombolisi endovenosa.

• Prevede la disostruzione del vaso mediante somministrazione di farmaci fibrinolitici (urokinasi) direttamente alla superficie del coagulo e/o manovre di trombectomia meccanica.

• Ictus emisferici gravi, > 6h

• Trattamento non approvato, richiede approvazione da parte dei comitati etici locali

PROACT-1 r-pro-urokinasi 6 mg <6h occlusione prossimale ACM

PROACT-2 r-pro-urokinasi 9 mg ± eparina <6h occlusione prossimale ACM

Ogni 1000 pz che ricevono rpro-UK-PA

entro 6 ore 15 evitano la morte o dipendenza

a 3 mesi

r-proUK ControlliPazienti (121) (59)

Rankin 0,1,2 a 90 gg 40% 25%

Morte 24% 27%

Emorragie a 10 gg 50% 48%

Emorragie sintomatiche 12% 3.6%

Ricanalizzazione vaso 67% 18%

Studi clinici

La trombolisi intrarteriosa nell’occlusione della a. basilare non modifica l’outcome

Sono necessari studi clinici che confrontino sicurezza ed efficacia di trombolisi i.a. e e.v. nell’occlusione della ACM e AB

TROMBOLISI MECCANICA

MERCI retrieverDispositivo in nitinol che assume

una conformazione ad elica quando fuoriuscito dal catetere guida

Angioplastica + Stent intracranico

Manovre di tromboaspirazione

PTA + Trombolisi (Urokinasi 500,000 IU) in pz con occlusionedell’ arteria cerebrale media

Controllo a 24 ore:ricanalizzazione completa

Trombolisi combinata (Sistemica+ Locoregionale)

1.1. Nella terapia dell’ ictus grave da occlusione di grossi Nella terapia dell’ ictus grave da occlusione di grossi vasi prossimalivasi prossimali

• Razionale: associare la rapidità di inizio trattamento della trombolisi SISTEMICA alla maggiore efficacia di ricanalizzazione sui grossi vasi prosssimali della INTRA-ARTERIOSA.

2.2. Come intervento di salvataggio in caso di Come intervento di salvataggio in caso di insuccesso della trombolisi evinsuccesso della trombolisi ev

•Topi Knock-out tPA mostrano lesioni ischemiche di minor dimensione. (Wang YF et al Nature Med 1998)

•amplificano neurotossicità NMDA mediata in corso di ischemia (Nicole O et al Nature Med 2001)

•Proteolisi della matrice•Aumento espressione MMP9 (Wang X et al Nat Med 2003)

EFFETTO PLEIOTROPO del tPA

•Lisi del coagulo•in modelli murini di ischemia da occlusione CM infusione tPA esogeno non peggiora outcome (Klein GM et al Neurology 1999)

•Effetto vasoattivo (Nasser T et al Blood 2004)

•Rimodellamento matrice recupero

DANNO TISSUTALE LISI DEL COAGULO

Agenti trombolitici studiati nella riperfusione in seguito a stroke ischemico

rt-PA (alteplase)

Duteplase

Reteplase

u-PA (urokinase)

SK (streptokinase)

…in associazione ad antiaggreganti

rt-PA (alteplase) + GPIIb/IIIa antagonists +

Tirofibran

Eptifibatide (studio CLEAR)

Eptifibatide + aspirina + Tinzaparina (studio ROSIE-2) …in associazione ad anticoagulanti

rt-PA (alteplase) + anti-trombina

Argatroban (studio TARTS)

…in associazione a ultrasuoni (sonotrombolisi)

rt-PA (alteplase) + 2-MHz Doppler Transcranico (studio CLOTBUST)

TNK (tenecteplase)

DS-PA (desmoteplase)

Plasmin

Microplasmin

II° parte

DANNO DA RIPERFUSIONE

Definizione

Si parla di danno da riperfusione quando la circolazione sanguigna torna al tessuto dopo un periodo di ischemia causando danno

al tessuto stesso invece della ripresa della normale funzionalità.

A livello cerebrale…..

Gli effetti della riperfusione non sono solo e sempre positivi. La riperfusionetissutale che segue la trombolisi o l’embolectomia innesca una cascata di

eventi molecolari che risultano lesivi per il parenchima cerebrale.

Parte del tessuto ischemico cerebrale, soprattutto quello a livello della“penombra ischemica” è ancora vitale al momento della trombolisi ma,

paradossalmente, muore durante la riperfusione

potenzialmente vitali

definitivamente vitali

ISCHEMIA RIPERFUSIONE

“Reperfusionbattleground”

Cellule(%)100

Il Reperfusion Battleground:La riperfusione bloccablocca e al tempo stesso peggiora il danno indotto dall’ischemia

“Reperfusioninjury”

non vitali

uccise dalla riperfusione

non vitali

salvatedalla riperfusione

Il danno da riperfusione contribuisce al fenomeno del “No Reflow”

Ischemia

Riperfusione

Ateroembolismo

Danno endoteliale

Edema tissutale

Attivazione piastrinica

Radicali liberi dell’ossigeno

Attivazione leucocitaria

“No Reflow”ischemia riperfusione

ateroembolismo

I mediatori del danno da riperfusione

no reflow edemadanno

barrieraematoencefalica

emorragiaiper-perfusione

ipo-perfusione

DANNO DA RIPERFUSIONE:IL COSIDDETTO “OXYGEN PARADOX”

In seguito alla trombolisi, la riperfusione ematica riporta i livelli di ossigeno tissutale a livelli fisiologicima in un tessuto sofferente a causa del precedente insulto ischemico. Ne risulta una marcata formazionedi radicali liberi dell’ossigeno, ROS, attraverso vari meccanismi.

I principali sono:

1 – In tutte le cellule: diretta riduzione dell’ossigeno molecolare

2 – Endotelio: reazioni enzimatiche catalizzate da xantina ossidasi, ciclossigenesi, nitrossido sintetasi.

3 – Leucociti (soprattutto neutrofili attivati): mediante la NADPH-ossidasi (produzione di superossido nella fase tardiva della riperfusione)

4 - Cellule neuronali e gliali: a livello del complesso I e III della catena respiratoria mitocondriale (diretta formazione di superossido), ossidazione di metaboliti endogeni quali catecolamine e lipidi di membrana

Effetto dei ROS prodotti a causa della riperfusione

ione superossido: O2-

perossido d’idrogeno: H2O2

ossigeno singoletto O° perossinitrito ONOO-

Perossidazione dei lipidi di membrana, con conseguente: aumento permeabilità: disionie, depolarizzazionedanno reticolo sarcoplasmatico: blocco sintesi proteica, trafficking cellulareblocco della respirazione mitocondriale: crisi energetica, aumentata produzione di ROS (circolo vizioso)

Ossidazione delle proteine, con conseguente : alterazione dei canali ionici e pompe ioniche (Na+/K+ ATPasi, Ca++ ATPasi, scambiatore Na+/Ca++): disionie, depolarizzazione

Danni agli acidi nucleici, con conseguente :blocco trascrizionale e innesco della cascata apoptotica

Danno da riperfusione e funzionalità endoteliale

A livello delle arteriole di resistenza si verifica una perdita della risposta vasodilatatoria, NO mediata,

ad acetilcolina e serotonina. Dopo la ricanalizzazione, il danno da ROS alle cellule endoteliali causa

riduzione di rilascio di NO e aumentata formazione di superossido e endotelina

alterata permeabilità endoteliale ed aumento della pressione intracapillare determinano un aumento della

filtrazione di fluidi nell’interstizio = edema tissutale

A livello delle venule si verifica una risposta infiammatoria locale, mediata dai granulociti

neutrofili attivati con successiva disfunzione endoteliale

Basale 5’ Riperfusione 30’ Riperfusione

Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism20:1474–1482 © 2000

Danno da riperfusione: MRI imaging

Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism20:1474–1482 © 2000

Danno da riperfusione: MRI imaging

Danno da Riperfusione e Granulociti Neutrofili

• I Neutrofili sono la maggiore componente cellulare della risposta infiammatoria che contribuisce al danno da riperfusione

• Nel parenchima cerebrale post-ischemico sono i primi ad attivarsi, vengono rallentati dalle cellule endoteliali (rolling, grazie all’espressione di P-selectin endoteliale indotta dall’ O2-), aderiscono a queste(con CD11b e ICAM-1 endoteliale) e migrano nei tessuti (grazie all’espressione di PECAM-1 endoteliale), insieme ad una componente macrofagica e linfocitaria

• Vengono richiamati nel parenchima cerebrale (post)ischemico da componenti del sistema del complemento (C3a, C5a, MAC) e da mediatori rilasciati dall’endotelio stesso (PAF, TNFα, IL-8, HMGB1)

• Sono una importante fonte di:1 - ROS che, innescando un circolo vizioso, aumentano l’adesione dei neutrofili stessi all’endotelio2 - Enzimi proteolitici3 - Citochine pro-infiammatorie, leucotrieni, prostanoidi

Aumento permeabilità vascolare, edema, trombosi, morte neuronale

Stroke 1991;22;44-50

Early blood-brain barrier disruption in human focal brain ischemia Ann Neurol. 2004 Oct;56(4):468-77.

In 144 ictus ischemici la perdita della barriera ematoencefalica (BBB) avviene nel 45% dei riperfusi e 18% dei non riperfusi

Una prognosi infausta si verifica nel 63% nei pazienti con perdita di BBB e 25% nei pazienti con mantenimento della BBB

La perdita di BBB è un forte predittore di trasformazione emorragica

Evidence of reperfusion injury, exacerbated by thrombolytic therapy, in human focal brain ischemia using a novel imaging marker of early blood-brain barrier disruption. Stroke, 2004, 35:2659-61

La distruzuione della BBB si può evidenziare alla MRI come: HARM: “Hyperintense Acute Reperfusion Marker”

Dopo circa 3 h dalla riperfusione è presente nel 33% dei pazienti ischemici e si associa a trasformazione emorragica e cattiva prognosi.

La riperfusione è il principale predittore di distruzione della BBB.

Danno da riperfusione e Barriera Ematoencefalica

Conclusioni

Il danno da riperfusione:

Si associa frequentemente alla riperfusione cerebrale

E’ tanto maggiore quanto più tardiva è la riperfusione

E’ causato da disfunzione endoteliale, formazione di radicali liberi e infiltrazione granulocitaria

Può essere visualizzato con MRI nell’uomo

A livello preclinico può essere ridotto con opportune tecniche capaci di bloccare i fenomeni patogenetici che ne stanno alla base (ROS, infiammazione)

Tali strategie non hanno dato risultati analoghi nell’uomo

Il suo contenimento è un obiettivo principale nell’ambito della terapia farmacologica dell’ictus ischemico, soprattutto alla luce di un possibile prolungamento oltre le 3 ore

dell’attuale finestra di riperfusione

Le possibilità di una modulazione farmacologica della

neurodegenerazione ischemica

IPatogenesi del danno ischemico

cerebrale

“If glutamate or another compound stimulating excitatory amino acid receptors, is present in synaptic clefts for a prolonged period of time it can kill cells on which it normally acts as a neurotransmitter” (Bruyn & Stoot)

Target farmacologici per la neuroprotezione ischemicaI – ECCITOTOSSICITA’

[Glu]oMorte neuronale eccitotossica

Recettori al glutammatoATP => [K+]o & [Na+]o

Leakage

FRs

Meccanismi molecolari dell’eccessivo rilascio di glutammato

Glutamate receptors

Kalia et al., Lancet Neurol. 7: 742, 2008Besancon et al., TIPS. 29: 268, 2008

Kalia et al., Lancet Neurol. 7: 742, 2008

NMDA-R: potential sites for drug action

Morte neuronale ischemica

“Excyting, Radical, Suicidal”

Eventi molecolari alla base della progressione del danno ischemico cerebrale:

II – vie di morte tissutale

Chronological sequence of mechanisms in post-ischemic neuronal death

Zaleska et al., Neuropharmacology 56: 329, 2009

Lee et al., Nature 399 (supp): A7, 1999

Esempi di passati trial clinici falliti con strategie anti-eccitotossiche

Target farmacologici per la neuroprotezione ischemicaI – ECCITOTOSSICITA’

Ischemia cerebrale

Attivazione dei reccettori glutammatercgiciDisfunzione mitocondrialeAtivazione della NADPH ossidasiAttivazione della nNOSAttivazione delle cellule infiammatorioe

RadicaliSuperossidoIdrossilePerossido d’idrogenoOssigeno singolettoMalondialdeideOssido nitricoPerossinitrito Danno tissutale

Morte neuronale

NXY-059 for acute stroke therapy: clinical trials

CHANT (Cerebral Hemorrhage And NXY Treatment) A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group, multicenter, Phase IIb study to assess the safety and tolerability of 72 hours intravenous infusion of NXY 059 in adult patients with acute intracerebral hemorrhage (ICH).

SAINT I (Stroke – Acute Ischemic – NXY Treatment) A Double Blind, Randomized, Placebo Controlled, Parallel Group, Multicenter, Phase IIb/III Study to Assess the Efficacy and Safety of Intravenous NXY-059 in Acute Ischemic Stroke.

SAINT II (Stroke – Acute Ischemic – NXY Treatment) A Double Blind, Randomized, Placebo Controlled, Parallel Group, Multicenter, Phase IIb/III Study to Assess the Efficacy and Safety of Intravenous NXY-059 in Acute Ischemic Stroke.

26 October 2006: AstraZeneca Announces SAINT II Trial Results Showed No Efficacy in Acute Ischaemic Stroke

NXY-059 (disufenton sodium) was discontinued from development following the results from the SAINT II (Stroke Acute Ischemic NXY-059 Treatment) trial, which showed that the investigational drug NXY-059 did not meet its primary outcome of a statistically significant reduction in stroke-related disability, as assessed by the Modified Rankin Scale (mRS) (p=0.33, odds ratio 0.94) compared to placebo.

There was no evidence of NXY-059 lowering the incidence of symptomatic intracranial haemorrhage when administered with rt-PA (p=0.56).

Mortality and the incidence and profile of adverse events in patients receiving NXY-059 were similar to placebo.

Target farmacologici per la neuroprotezione ischemicaII – STRESS OSSIDATIVO

Infiammazione placca ateromasica

Stroke

infiammazione

peggioramento

Infiammazione e stroke

Attivazione astrociti/microgliaInfiltrazione leucocitaria

COX-2, iNOS, IL-1, TNF MCP-1

CLINICAL TRIALS WITH ANTIINFLAMMATORY DRUGS AS STROKE NEUROPROTECTANTS- Leukocyte adhesion inhibition

Anti-ICAM-1 antibody (enlimonab) (EAST) Adverse EffectHU23F2G – leukocyte adhesion inhibitor (HALT) No benefit

- Inhibition of cytokinesIL-1 R antagonist safe and effective

Target farmacologici per la neuroprotezione ischemicaIII- INFIAMMAZIONE

VARI INIBITORI DELLE CASPASI CON DIFFERENTI STRUTTURE MOLECOLARISPERIMENTALI NELL’ANIMALE

Non sono mai stati compiuti clinical trials con inibitori delle caspasiL’entusiasmo si è notevolemente ridotto

Target farmacologici per la neuroprotezione ischemicaIV - APOPTOSI

IIAlcuni studi clinici in corso con neuroprotettori

nello stroke acuto

Selected ongoing trials of neuroprotection

Sacco et al., Lancet 369: 331, 2007

Cytidine-5’-diphosphocholine (Citicoline)Intermediate in the synthesis on phosphatidylcholine. Essential for the biosynthesis of membrane phospholipids Inhibits the activity of some phospholipases, Restores some enzymatic activities bound to neuronal membranesElevates brain levels of some catecholamines. Membrane stabilization

A Phase III trials showed modest efficacy

Ongoing trial : ICTUS, started October 2006;  Expected completion: October 20111g/12h iv during 3 days and then orally until complete 6 weeks of treatment

The previous clinical trials performed with citicoline were no conclusive, with some positive results.

Data Analysis shows the odds ratio of achieving a complete recovery was 33 % higher in citicoline-treated patients than in placebo-treated patients, with the best response obtained with the dose of 2g/d/6 weeks.

To determine the effects on recovery at 3 months of oral citicoline 2 g/d/6 weeks in patients with moderate/severe acute ischemic strokes in comparison with placebo.

Recenti studi clinici per la neuroprotezione ischemicaI – Citicolina (in corso)

ALBUMIN:Enhances red cell perfusion and oxygen transport capacity, Reduces leukocyte adhesion within the brain micorcirculation, Endowed with antioxidant effects

ALIAS (Recruiting)Starts: June 2006;  Expected completion: December 2009Human Serum Albumin will be superior to placebo in improving the 3 month outcome of ischemic stroke patients when administered within 5 hours of symptom onset.Human serum albumin, at 2 g/kg, administered over 2 hours by intravenous infusion will be compared to placebo

Recenti studi clinici per la neuroprotezione ischemicaII – Albumina umana (in fase di reclutamento)

Magnesium Sulphate NMDA antagonistCa2+ channel antagonist

Clinical trials on Magnesium in acute stroke therapy

IMAGES- No benefitLancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial Magnesium is neuroprotective in animal models of stroke, and findings of pilot trials suggest potential benefit in people. 2589 patients were randomised within 12h of acute stroke to receive 16 mmol MgSO4 intravenously over 15 min and then65 mmol over 24 h, or matching placebo. FINDINGS: outcome was not improved by magnesium.

Field Administration of Stroke Therapy - Magnesium (FAST-MAG) Trial - RecruitingMagnesium Sulfate Therapy for Acute Stroke Initiated Within 2 Hours of Onset by Paramedics in the Field This trial will also demonstrate that paramedics can safely, effectively, and rapidly start neuroprotective therapies for stroke.

Recettore NMDA

Recenti studi clinici per la neuroprotezione ischemicaIII – Magnesio

STATINS3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitorsPleiotypic effects in addition to cholesterol lowering propertiesReduce ishemic volumes in several preclinical experimental models

Figure 1.  The pleiotropic effects of statins in strokeA schematic of the cholesterol biosynthesis pathway showing the effects of inhibition of 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase by statins. Decreased isoprenylation of signaling molecules leads to modulation of various signaling pathways.

1- In high-risk populations, statin therapy is known to reduce the risk of stroke. 2- A meta-analysis of 10 trials involving 79,494 subjects shows that statin therapy reduces the incidence of stroke by 18%, 3- Benefit can be achieved even when treatment is initiated after the onset of symptoms.4- A retrospective analysis shows that patients using lipid-lowering agents (mainly statins) have a reduced mortality rates. 5- Retrospective analysis shows that poststroke statin use predicts good functional outcome. 6-A small trial (Markers of Inflammation after Simvastatin in Ischemic Cortical Stroke) shows significant improvement in patients treated with simvastatin 3 to 12 hours after stroke onset.

Based on these preliminary data, clinical trials of statin therapy in acute stroke have been initiated.

Recenti studi clinici per la neuroprotezione ischemicaIV – Statine (in corso)

La minociclina: una tetraciclina neuroprotettiva

Possibili meccanismi neuroprotettivi

AntiossidanteAntinfiammatoria

Inibisce le metalloproteinasiPromuove l’espressione di Bcl-2

Inibisce la poli (ADP-ribosio) polimerasi

effetto di alcune statine sul danno ischemico cerebrale

Minociclina: un recente studio clinico positivo

IIIRevisione critica

Perche tanti fallimenti?

• Timing: somministrazione del farmaco fuori dalla finestra terapeutica

• Età e malattie associate

• Differenze morfologico-funzionale tra animale da laboratorio e uomo

• Effetti collaterali: non valutati nell’animale

• Parametri di valutaziuone dell’efficacia: precoce nell’animale, tardiva e funzionale nell’uomo

• Differenze tra concentrazioni ematiche nell’animale e nell’uomo

• Mancata selezione dei pazienti. Valutazione del mismatch perfusione-dffusione

Trattamento dello stroke acuto: una rivalutazione

Nessun tipo di neuroprotettore ha mostrato un’efficacia maggiore degli altri: questo

1) indica che i meccanismi responsabili della neurodegenerazione ischemica hanno una analoga rilevanza patogenetica

2) suggerisce l’importanza di un approccio terapeutico multiplo/combinatoriale

Il concetto di “unita neurovascolare”dalla neuroprotezione alla protezione neurovascolare

control ischemia

IVProspettive Future

Indicazioni per il preclinico e il clinico

Uso di modelli sperimentali in animali girencefalici

Sviluppo di nuove strategie terapeutiche e nuovi bersagli farmacologici implicati in più di un evento citotossico della “cascata ischemica”: PARP, minocycline, HMGB1, HDAC, gene expression etc…………

Approccio terapeutico combinatoriale: vari farmaci neuroprotettivi per colpire contemporaneamente vari eventi neurodegenerativi

Terapia neuroprotettiva combinata anti-stroke

Esempi preclinici di terapia combinata:• Nimodipine + Mannitol + Dexamethasone + Barbiturates (36% protezione)• Tirilazard + Mg2+ + Hypothermia (73% protezione)

Esempi clinici di terapia combinata

• tPA + clomethiazole (GABA agonist)

• tPA + Lubeluzole (Glutamate antagonist)

• tPA + NXY-059

Mg2+, atorvastatin, minocycline, albumin, hypothermia (ongoing, Ashfaq Shuaib,University of Alberta, Edmonton)

Nessun vantaggio rispetto al solo tPA

Razionale:- Colpire i vari meccanismi patogenetici- Associare neuroprotezione a rivascolarizzazione- Ridurre gli effetti indesiderati- Estendere la finestra terapeutica

• Adequate dose-response studies and serum concentrations measured to defined minimally and maximally effective doses

• Time-window studies to confirm efficacy

• Physiological monitoring should be undertaken

• Randomized, blinded studies that give reproducible effects

• Infarct volume measured and functional tests used, including short-term and long-term assessment

• Small rodent studied with permanent MCAO; if only model used is transient MCAO, then reperfusion should be targeted in clinic

• Larger species used for novel, first-in-class compounds

• Studies published in peer-reviewed journals

• Combined pharmacological approaches are needed

CONCLUSIONI

Un approccio farmacologico corretto per il successo della “Neuroprotezione Ischemica”

- Farmaci con effetti neuroprotettivi pleiotipici sull’unità neurovascolare

- Con tempistica adeguata

- Su pazienti selezionati mismatch DWI/PWI

severitàtipo di ictus

- Contemporaneo alla rivascolarizzazione

- Politerapico