Roma

Anno Accademico 10 – 11

Master di Secondo Livello in Emergenze Pediatriche

Università La Sapienza

Giovanni Cardoni

Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza Pediatrica

Presidio Ospedaliero Materno – Infantile “G. Salesi” - Ancona

L’Osservazione Breve in Pediatria

Forma assistenziale alternativa al ricovero connessa all’attività

funzionale di Pronto Soccorso, finalizzata a dirimere un dubbio

diagnostico e/o selezionare pazienti acuti a media criticità con

presumibile risoluzione della patologia nell’arco delle 12 – 24

ore successive.

Definizione

Contesto assistenziale pediatrico

• Prevalenza ancora netta della patologia acuta

• Popolazione pediatrica in progressiva diminuzione (< 20.000 nuovi nati/anno 2010)

• Relativa semplicità della patologia pediatrica rispetto a quella dell’adulto

• Eccessiva ospedalizzazione in età pediatrica

• Necessità di un maggior impegno assistenziale della pediatria di famiglia in campo preventivo

• Necessità di una razionalizzazione della rete regionale delle pediatrie ospedaliere

Osservazione Breve in Pediatria:

le funzioni e la cultura del Pronto Soccorso (I)

Premesse per l’attività di

Osservazione Breve sono

l’implementazione di una

attività istituzionalizzata di

Pronto Soccorso con carattere

multidisciplinare ed una acquisizione

della cultura dell’emergenza –

urgenza

Osservazione Breve in Pediatria:

le funzioni e la cultura del Pronto Soccorso (II)

• Carattere intensivo dell’Osservazione Breve

• Tempestivo inquadramento diagnostico – terapeutico

• Arruolamento patologie acute a prevedibile buona risoluzione in breve periodo di tempo

• Valutazione appropriatezza del ricovero

• Integrazione assistenziale territorio – ospedale con opportuno coinvolgimento del Pediatra di Famiglia

Osservazione Breve:

normativa di riferimento

• Piani Sanitari Nazionali e Regionali (dal 1999 in poi)

• Delibera Regione Liguria n. 2003/2445 (prima istituzionalizzazione Osservazione Breve)

• Delibere Giunte Regionali (Delibere Regione Emilia Romagna n. 2005/24 e Regione Marche n. 2006/418)

• Documento “Consensus sull’Osservazione in Pediatria: gli standard organizzativi e strutturali” (G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7)

Osservazione Breve: perché?

• In età evolutiva, molte patologie si prestano ad una gestione in regime di Osservazione Breve

• Vantaggi:

* migliore assistenza per il bambino in tempi più accettabili

* soddisfazione del paziente e della famiglia

* diminuzione errori diagnostici

* migliore valutazione effetti di terapie

* migliore valutazione evoluzione quadro clinico

* maggiore sicurezza dimissione dal PS

* migliore valutazione ricovero

Osservazione Breve:

criteri organizzativi e strutturali

• Articolazione organizzativa e tipologia (1 posto letto/5000 accessi)

• Durata (24 – 36 h)

• Localizzazione

• Tipologie pazienti

• Definizione preventiva gravità per patologia

• Documentazione clinica

• Definizione prestazione Osservazione Breve

• Risorse tecnologiche

• Requisiti strutturali

• Modalità attuative

• Predisposizione delibera attuativa

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7)

Osservazione Breve:

criteri di appropriatezza specifici

(gravità paziente/patologia)

• Trauma cranico sintomatico

• Avvelenamento sostanze con breve durata d’azione (< 36 h)

• Politrauma emodinamicamente stabile

• Disidratazione

• Distress respiratorio

• Sintomatologia dolorosa acuta

• Convulsioni febbrili o convulsioni non febbrili in pazienti già seguiti

• Lipotimie e spasmi affettivi a dubbia dinamica

• Febbre senza segni di localizzazione nel lattante

• Reazione allergica generalizzata

• Problemi psico - comportamentali

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve:

criteri di impegno delle cure

• Previsione di almeno 2 visite mediche registrate in cartella

• Previsione di almeno 4 visite infermieristiche annotate in cartella

• Necessità di terapia endovena o con ossigeno a maschera per un problema acuto e valutazione effetti terapia

• Necessità di almeno un monitoraggio (almeno 3 rilievi successivi in cartella): PA, FR, FC, GCS, SatO2, diuresi, alimentazione

• Necessità sedazione per procedura diagnostica o terapeutica

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve: criteri di esclusione

• Insufficienza respiratoria con necessità di ventilazione e/o drenaggio toracico

• Shock

• Ostruzione vie aeree da corpo estraneo

• Cardiopatie o aritmie instabili (escluse TPSV)

• Coma (escluso coma etilico)

• Intossicazioni gravi (necessitanti supporto rianimatorio o con insufficienza d’organo)

• Sepsi e/o con shock settico

• Febbre in neutropenia

• Trattamento di tipo onco – ematologico o sottoposti a TMO

• Epiglottite

• Meningite

• Disturbi elettrolitici severi o cronici

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve:

non dovrebbe essere utilizzata per …

• “ Appoggio” ricoveri programmati o come attività programmata

• Sostitutiva attività eseguibili in regime ambulatoriale o di DH

• Isolamento malattie infettive

• Ricovero pazienti con situazioni cliniche con presumibile degenza > 24 h

• Gestione situazioni cliniche ad elevato rischio e/o stabilizzazione pazienti critici

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve:

pediatria generale (I)

1. Deve essere assicurata la specialità del trattamento

2. Deve essere assicurata la tempestività dell’intervento

3. Deve essere assicurata la continuità dell’assistenza

* Lettera dimissione comprensiva di:

iter diagnostico e terapeutico durante l’OB

diagnosi di dimissione

indicazioni trattamento domiciliare

programmazione follow – up

* Trasmissione, tramite la famiglia o direttamente, copia lettera

dimissione al Pediatra di Famiglia

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve: pediatria generale (II)

4. Deve essere assicurata l’integrazione fra i servizi e le competenze professionali

7. Deve essere assicurato utilizzo risorse adeguato agli obiettivi della funzione

8. Deve essere garantita l’appropriatezza degli interventi

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve: pediatria generale (III)

9. Deve esistere sistema di verifica e revisione

* Sistema verifica esiti finali OB (%)

dimissioni

ricoveri degenza ordinaria

trasferimenti terapia intensiva

autodimissione

decessi

ritorni in PS entro 48 h

* Sistema verifica durata OB (6 – 24 – 36 h)

* Sistema monitoraggio opinione utente sul servizio di OB

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Osservazione Breve: pediatria generale (IV)

10. Deve essere assicurato un sistema di accoglienza ed informazione

11. Deve essere garantita la semplificazione delle procedure

12 – 14 Devono essere promossi, assicurati e garantiti rispettivamente

coinvolgimento, comfort e rispetto utente pediatrico e dei

familiari

G Messi et al. Rivista Italiana di Emergenza – Urgenza Pediatrica 2006; 3: 12 – 7

Pronto Soccorso Pediatrico & Osservazione Breve

Ospedale “G. Salesi” Ancona

Codici di priorità & Accessi

Anno 2008 - Accessi 29.912 Anno 2009 - Accessi 30.019

Anno 2010 - Accessi 29.512

65,6

0,27,4

27

69,6

0,27,8

22,5

70,5

0,28,720,7

Il valore del codice rosso è solo

indicativo (sottostima): nella

struttura di 3 livello ci sono

percorsi condivisi che comportano

direttamente l’accesso del

bambino fortemente critico in

rianimazione ed in terapia

intensiva neonatale.

Codici di priorità

Anno 2008 2009 2010

Accessi totali (n) 29912 30019 29512

OB (n) 1230 1388 1351

OB (%) 4,1 4,6 4,6

Dimissioni da OB (%) 86,1 84,3 82

Accessi totali & Osservazione Breve

Anno Accessi totali (n) Ricoveri

n %

2008 29912 1542 5,1

2009 30010 1494 4,9

2010 29512 1573 5,3

Ricoveri disposti dal PS/Accessi totali

(macrodato di efficienza)

Osservazione Breve

• Attività strettamente connessa a quella di Pronto Soccorso, con locali dedicati (5 posti letto)

• Attiva h 24

• Regolamentata e documentata

• Specifiche linee guida per patologia

• Durata : 6 – 24 h (max 36 h)

• Criteri di finanziamento specifici

• Criteri specifici per patologia e modalità di dimissione discussi e approvati con coinvolgimento della Pediatria di Famiglia

Osservazione Breve: patologie arruolabili (I)

• Accesso asmatico

• Bronchiolite

• Broncopolmoniti nel 1 anno di vita

• Cefalea

• Colica addominale

• Colica renale

• Convulsioni febbrili

• Dolore toracico

• Dolore articolare acuto

• Dolore inguino – scrotale

• Flogosi alte vie aeree

• Gastroenterite

• Infezione delle vie urinarie

• Influenza

• Intossicazioni acute

• Iperpiressia

• Laringiti e laringo – tracheiti

• Lattante febbrile

• Lipotimie

• Orchiepididimiti

• Orticaria

• Patologie da maltrattamento

• Patologie da disagio minorile

• Politrauma

• Reazioni allergiche

• Trauma cranico

• Trauma spinale

• Trauma toraco – addominale

• Vomito

• Zoppia

Osservazione Breve: patologie arruolabili (II)

Osservazione Breve: patologie più frequenti

• Patologia gastrointestinale

enteriti/disidratazioni

coliche addominali

• Patologia respiratoria

asma

laringo - tracheiti

• Patologia traumatologica

• Convulsioni

• Lipotimie

• Febbre

• Cefalea

• Esposizione a sostanze tossiche

Anno Ric da OB/Ric disposti

n %

2008 171/1542 11,0

2009 218/1494 14,5

2010 242/1573 15,4

Ricoveri Osservazione Breve/Ricoveri disposti

Anno Ritorno al PS da OB entro 10 gg

n %

2008 231/1230 18,8

2009 270/1388 19,4

2010 241/1351 17,8

Ritorno al PS dopo Osservazione Breve

entro 10 gg dalla dimissione*

* Dato aziendale che comprende anche una minima attività di follow –

up in determinate patologie (colica addominale, scroto acuto)

Osservazione Breve

Conclusioni

• Osservazione Breve è attivata in molte Pediatrie secondo modalità e procedure diverse

• Fondamentale monitorare alcuni aspetti assistenziali per opportuna verifica

• Scelta assistenziale che muove soprattutto da presupposti culturali

• Necessità di controllare il fondamentale dato di ospedalizzazione nel bacino assistenziale di riferimento

• Auspicabile una seconda Consensus Nazionale per analizzare

lo “status” e le ricadute assistenziali dell’Osservazione Breve