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Master di I° livello in
«Gestione Integrata del Paziente con Lesioni Cutanee Croniche»
Dean Lesson
” L’ulcera cutanea: passato, presente e futuro”
Prof. Stefano de Franciscis
Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Dir: Prof. S. de Franciscis
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900.000 anni fa ha origine
L’homo erectus …. Vittima della forza gravitazionale.
Compaiono le ulcere
Nell’antico testamento si trovano descritte le caratteristiche delle ulcere cutanee.
Malati immondi ulcere essudanti e contagianti
Malati “netti” ulcere secche
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1500 a CIl Papiro di Edwin SmithProtezione delle ulcere
con cerotti ad x
Applicazione di carne fresca ad azione emostatica
Cataplasmi di miele e burro
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460 -377 a C Perihelkoon
Primo studio fisiopatologico su un gruppo di soldati
Ortostatismo
Varici
Ulcere
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200 a C
Primo tentativo di approccio terapeutico integrato
Larve per l’asportazione di materiale necrotico (“Debridment”)
Medicazione con foglie
Elastocompressione con tela cinese
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Anno Domini
25 d C
Celso introdusse il Bendaggio in rotoli di morbido lino
Eseguì interventi di chirurgia venosa ambulatoriale
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1000 d C
Avicenna e la teoria umorale
Necessità della eliminazione di umori maligni attraverso l’ulcera
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1400 d C
Primo bandaggio effettuato in senso disto – prossimale come terapia principale delle lesioni cutanee
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1700
Enciclopedia di Diderot
Grande varietà di bendaggi e medicazioni
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1824
Sir Astley Cooper(Inghilterra)
Primi studi sulla funzione valvolare e sul beneficio dei bendaggi
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1838
C. Goodyear(Inghilterra)
Inventore del gambaletto elastico con fibre intrecciate a mano
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1882
Boyer(Francia)
Primi studi sulla farmacoeconomia delle ulcere
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1885
PG Unna(Germania)
Inventò la pasta all’ossido di zinco
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1916
Homan
Descrive le Ulcere postflebitiche
Jean Cruveilhier
1800 - 1920
Si dà ampio spazio alla descrizione delle ulcere arteriose e diabetiche
Leriche
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EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dell’ulcere cutanee è dell’ 1 -2 % nei paesi occidentali, nella popolazione adulta.
L’ incidenza è dello 0.035 % per anno nei soggetti di età > 45 anni
Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91Fowkes FG. Epidemilogy of venous ulcer. Phlebologie 1999; 52:377-382Lees TA, Lambert D. Prevalence of lower limbs ulceration in urban health district. Br J Surg 1992;79:1032-1034
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CLASSIFICAZIONE ULCERE CUTANEE
Venose ……………….…. 70 % Arteriose ………………… 22 % Linfatiche …………..……. 0.5 % Miste (artero-venose, veno-linfatiche)
………….…..….. 5% Altre…………………..…..7.5 %
– Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive)– Pressione e cause chimico-fisiche– Neuropatiche– Infettive– Metaboliche– Ematologiche– Neoplastiche
70 % 22 % 0.5 %
7.5 %
5 %
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Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91
Tempo di Guarigione
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Recidive
< 1 anno 8 % 1-5 anni 47 % > 5 anni 67
%
Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. Br Med J; 1985 – 290, 1855-56.Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: clinical history. Br Med J 1987, 1, 1389-91
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impatto socio - economico
Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of health-care reforms on the cost of treatment and hospotalisation - an italian perspective.
Curr Med Res Opin. 2003; 19(8):761-9.
• IN ITALIA LA SPESA PER IL TRATTAMENTO DELLE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI E’ STATA STIMATA IN 125.000.000 €/ANNO
• RAPPRESENTA 1,2% DI TUTTE LE CAUSE DI PERDITA DI GIORNI LAVORATIVI
• TRA LE CINQUANTA MOTIVAZIONI PIU’ COMUNEMENTE ADDOTTE PER L’ASSENZA TEMPORANEA DA LAVORO SI COLLOCA AL 14° POSTO
• AL 32° POSTO COME CAUSA DI DISABILITA’ PERMENENTE
COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Gjöres 1988)
Stato Valuta 1974 1985
Svezia US Dollari 9 milioni 25 milioni
COSTI DELLE ULCERE DALLA LETTERATURA INTERNAZIONALE (Accardi 2001)
Stato Valuta 1994 1997
Inghilterra Sterline 400-800 milioni 600-700 milioni
Francia Franchi Francesi
780 milioni 2.8 miliardi
Germania Marchi 2.24 miliardi 2.6 miliardi
Spagna Pesetas 17.240 milioni -----
Svezia Lire Italiane
400 miliardi ------
Stati Uniti US Dollari --------- > 1 miliardo
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FisiopatologiaTutte le UC riconoscono un’origine ipossico-
infiammatoria
infiammazione degenerazione
viscosità cuffia fibrinica trombosi capillare
IPOSSIA
+
INFIAMMAZIONETISSUTALE
Ischemia eNecrosi
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La perfusione tessutale è la risultante del fisiologico equilibrio dinamico esistente tra
MFRS MDS
Endotelio EndotelioPiastrineLeucociti
• NO• PGI2• PGH2 *• ET-1 *• TXA-2 *• PAI-1 *• T-PA• Prot. S• Co eparinico• Isoprostani
• ET-1 *• PGH2 *• TXA-2 *• PAI-1 *• b-TG• PDGF• MDGF• PAF• Leucotrieni• Citochine• c3,c4,c5
VasodilatatoriVasocostrittori
Microvascular flow regulating system
Microvascular defence system
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Fisiopatologia
MFRSMDS
Nella ischemia si ha uno sbilanciamento dei sistemi regolatori del flusso microcircolatorio a favore di MDS che determinano fenomeni di infiammazione tissutale
ISCHEMIA MDS
Attivazione Leucocitaria
Citochine, IL 6, IL 1
Adesione tra leucociti ed endotelioFLOGOSI
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Fisiopatologia
Ischemia Transitoria Diminuzione progressiva della
tensione di ossigeno
pO2 < 20 mmHg
Alterazione dell’omeostasi microcircolatoria
(formazione di cuffie di fibrina pericapillari)
Ischemia Permanente
Ulteriore riduzione della tensione di ossigeno
pO2 < 5 mmHg
Fase Acuta
Fase Subacuta
Fase Cronica
Fibrosi e Necrosi
Reversibilità
Irreversibilità
↓ ↓ VEGF
↑ ↑ MMP
LESIONI CUTANEoggi....Fisiopatologia
Terapia Medica
Terapia Locale
Terapia Antalgica
Rivascolarizzazione Chirurgica
Chirurgia Venosa
Terapia Chirurgica Ricostruttiva
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Trattamenti attuali
2006
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Nuove acquisizioni nella Ricerca di Base
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Il Miglioramento delle tecniche diagnostiche
sistemi utilizzati per la valutazione morfologica
• Sistema Stereofotografico digitale
• Possibilità di valutare lunghezza, larghezza, profondità, volume.
• Ricostruzione ed elaborazione computerizzata tridimensionale dei volumi
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• Eliminazione delle differenze dovute alla luce esterna, alla posizione ed alla qualità/tipologia dell’immagine
sistemi utilizzati per la valutazione morfologica
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Valutazione delle caratteristiche colorimetriche
Valutazione delle caratteristiche geometriche
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Studio dei Parametri numerici
• Area totale della superficie
• Area delle superfici con differenze colorimetriche
• Volume di penetrazione (calco virtuale)
Possibilità di confronto numerico per la determinazione dell’efficacia di una terapia Stot mm2
S1 mm2
S2 mm2
Data Superficie totale Superficie porzione 1
Superficie porzione 2
Volume calco virtuale
10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3
06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
12/08/08 2.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
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Data Superficie totale Superficie porzione 1
Superficie porzione 2
Volume calco virtuale
1 10/01/08 5 mm2 Red 1.5 mm2 Yellow 1.2 mm2 Yellow 10 mm3
2 06/04/08 3.2 mm2 Red 1.1 mm2 Yellow 0.6 mm2 Yellow 4 mm3
3 12/08/08 2.2 mm2 Red - - - - 2.9 mm3
1 2 3
Confronto numerico
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dall’insorgenza alla guarigione
t0 t1
t2
t3
Superficie totale Superficie porzione 1
t0 18 mm2 Red 1.9 mm2 Yellow
t1 14 mm2 Red 2.5 mm2 Yellow
t2 9 mm2 Red 2.2 mm2 Yellow
t3 2.1 mm2 Red - -
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Project BE 96-3524 - Artificial skin
La Ingegneria dei Tessuti
La lesione cutanea è la dimostrazione della possessione, da parte della divinità.
L’ulcera cronica non deve essere curate: se invece tende alla guarigione lo sciamano provvederà a lesionare nuovamente la cute
LESIONI CUTANEEIeri …. e domani
Tapirapè(Brasile)