MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA

e

VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE

Dott Suppressa Sergio

Medicina1 ASL 3 PistoiaMedicina1 ASL 3 Pistoia

STATO

NUTRIZIONALE

STATO

DI SALUTE

RELAZIONE

BIUNIVOCA

Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo

conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed

introito (o utilizzazione) di nutrienti essenziali e/o di energia

MALNUTRIZIONE: definizione

Council on Food and Nutrition American Medical Association

S.I.N.P.E. 2002 (Società Italiana Nutrizione Parenterale Enterale)

Stratton 2003:Disease –Related malnutrition an evidence-based

approach to treatment

Walling ford CABI 2003

“Carenza o eccesso o “Carenza o eccesso o

squilibrio nutrizionale che

causa effetti avversi

misurabili sulla

composizione corporea e

sui risultati clinici”

An acute, subacute or chronic state of nutrition, in which

varying degrees of overnutrition or undernutrition with or

without inflammatory activity have led to a change in body

A.S.P.E.N.(American Society parenteral and enteral nutrition 2010

without inflammatory activity have led to a change in body

composition and diminished function

CATABOLISMO

Politraumi

Infezioni / sepsi

Ustioni

Interventi chirurgici

maggiori

Alterato matabolismo funzionale e strutturale

che influenza l’utilizzo dei substrati metabolici

maggiori

Cancro in fase avanzata

Proteolisi Muscolare

Deplezione di proteine viscerali

e circolanti

MALNUTRIZIONE e CATABOLISMO

Malnutrizione e Catabolismo posso coesistere

nello stesso paziente in relazione alla patologia

di base ,ma grave catabolismo si può avere in

pazienti ben nutriti (es. traumi)

�Pazienti Malnutriti /Normocatabolici

�Pazienti Malnutriti /Ipercatabolici

�Pazienti Normonutriti/ Ipercatabolici

Pazienti Normonutriti/Normocatabolici

Possibilità di nutrizione artificiale se si ritiene che a causa

di interventi diagnostico–terapeutici si valuta un periodo

>10 gg di non adeguata alimentazione

Numerosi studi dimostrano che la prevalenza della

malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso

degli ultimi 30 anni (20-30%)

Blackburn GL et al. Nutrition 1995; :193.

Corish CA et al. Br J Nutr 2000; 83:575.

Lean M et al. BMJ 2008;336:290

EPIDEMIOLOGIA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

“In this study, 40% of patients were

undernourished on admission to hospital and

two thirds of patients lost weight during

hospital stay”

McWhirter JP et al. BMJ 1994; 308:945.

Quale di questi pazienti considereresti

MALNUTRITO?

MALNUTRITO MALNUTRITO MALNUTRITO

Perdita di peso nascosta

da ascite

Perdita di peso nascosta

da edema

Evidente

Valutazione dello Stato di Nutrizione

PARAMETRI PARAMETRI BIOCHIMICIBIOCHIMICIANAMNESI ANAMNESI

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

Stato di Nutrizione

ANALISI della ANALISI della COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE CORPOREACORPOREA

TEST di TEST di FUNZIONEFUNZIONE

ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA

Parametri utilizati per la

diagnosi e monitoraggio

della MPC

Anammnesi ed Eseme Obiettivo:

�Abitudini alimentari

�Patologie rilevanti

�Ananesi farmacologica

�Aspetto della cute e d annessi

Indici Antropometrici:

�Peso (attuale su abituale)

�Spessore delle pliche cutanee

�Circonferenza del baccio

�Indice di massa corporea IMC o BMI ( peso/altezza2)

Malnutrizione proteico-calorica : indice di massa corporea(IMC)

SINPE 2002

Misurazioni antropometriche

• PESO, ALTEZZABODY MASS INDEX peso (Kg)/altezza (m)2

• SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)

• VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati

Ripetibilitàsottoscapolare, sovrailiaca)Massa grassa

• CIRCONFERENZA DEL BRACCIO NON DOMINANTECIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB – (PT x π )AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( π x TST ) ]2 / 4 π

Ripetibilità

• LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza

Test ideale per valutare lo stato nutrizionale

1) Alta Sensibilità 1) Alta Sensibilità 2) Alta Specificità 2) Alta Specificità 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali

4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 5) Sicuro e non invasivo

• Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche

• Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale

4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 5) Sicuro e non invasivo 6) Basso costo6) Basso costo

VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI

RICOVERATI per PATOLOGIA INTERNISTICA

Suppressa S. Armento R.

U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia

Scopo dello studio

Valutare la prevalenza dell MCP nel paziente ospedalizzato in

U.O. di Medicina Interna utilizzando due strumenti (indicatori

di primo livello) convalidati dalla letteratura e condivisi fra

tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale della

nutrizione:

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

MNA (Mini Nutritional Assesment)

Confrontare la potenzialità diagnostica del MNA e del MUST

nella identificazione dei pazienti malnutriti o a rischio di

malnutrizione

Correlare la MCP con la co-morbilità valutata tramite

Il Charlson Comorbidity Index (CCI)

(Charlson ME J Chron Dis 1987)

Materiali e Metodi

Sono stati studiati 84 pazienti ( 54 maschi e 30 femmine) di età media 73,5 anni

(23-93 anni) ricoverati consecutivamente nell’U.0. Medicina Interna 1 nel

periodo aprile-giugno 2011 per la seguente prevalente patologia internistica:

cardiovascolare e/o scompenso cardiaco (26 pz), polmonare e/o BPCO (22 pz),

vascolare cerebrale degenerativa (13 pz), gastroenterologica e/o epatologica (8

pz), oncologia (5pz),ematologica (6pz),nefrologica (2pz),diabetica (2pz)pz), oncologia (5pz),ematologica (6pz),nefrologica (2pz),diabetica (2pz)

Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato nutrizionale

utilizzando la compilazione del MUST e del MNA.

Lo stato di malnutrizione o di rischio di malnutrizione è stato correlato alla valutazione

della co-morbilità tramite il CCI (Charlson Comorbidity Index)

MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)

E’ uno strumento di valutazione a punti dello stato

nutrizionale che considera :

BMI >20 kg/m2 (0 punti),18,5-20,0 (1 punto),<18,5 (2 punti)

Calo ponderale( nei 6 mesi precedenti) <5%(0 punti), 5-10%Calo ponderale( nei 6 mesi precedenti) <5%(0 punti), 5-10%

(1 punto),>10% (2 punti)

Mancata alimentazione per os non prevista o non avvenuta

per >5 gg (punti 0)

Mancata alimentazione per os prevista o avvenuta per >5 gg

(punti 2)

O=Basso Rischio, 1=Medio Rischio ,=>2 =Alto Rischio

MNAMini Nutritional Assesment

E’ un sistema di valutazione a punti dello stato

nutrizionale che considera:

I: indici antropometrici

II: indici dietetici

III:valutazione soggettiva

IV:valutazione globaleIV:valutazione globale

24-30 punti :soggetto ben nutrito

23,5-17 punti :soggetto a rischio di malnutrizione

<17 punti : soggetto malnutrito

Guigoz R Nutr.ev 1996,54:s59-65

Velles B J Am Geriatr soc 2000;48:1300-1309

Rubenstein LZ J Gerontol 2001;56:M366

Charlson Comorbility Index (CCI)Charlson ME J Chron Dis 1987)

E’ uno strumento di valutazione a punti semplice ed

affidabile per misurare la co-morbilità in base alla

presenza di 19 patologie traccianti ciascuna delle quali

ha un punteggio che varia da 1 a 6ha un punteggio che varia da 1 a 6

Risulta correlabile ai dati di mortalità, morbilità e

consumo delle risorse sanitarie

Score = >3 si correla ad un moderato impegno clinico.

Score = >5 si correla ad un elevato impegno clinico.

RISULTATI (1)

MUST

score 1(indicativo di medio rischio di MCP)

11 pazienti (13%)

score =>2(indicativo di elevato rischio di MCP)

17 pazienti (17%)

I due gruppi costituiscono il 30% dei pazienti totali I due gruppi costituiscono il 30% dei pazienti totali

MNA

Punteggio globale medio 24,2 (range 7-27,0)

score <17 (indicativo di MCP) 18 pazienti (21,4%)

score >17 <23,5 (indicativo di rischio di MCP) 22pazienti (26,1%)

I due gruppi costituiscono il 47,5 % dei pazienti totali

RISULTATI (2)

CHARLSON comorbidity Index

score fra 3-5 in 16 pazienti (19%)

score >5 in 16 pazienti (19%)

Il 94,1% e il 88,5% dei pazienti con score >5 presenta

una MCP valutata con MUST e MNA rispettivamente

CONCLUSIONI dello STUDIO

Il MUST e l’MNA risultano avere una potenzialità diagnostica

sovrapponibile per la valutazione della MCP

L’MNA risulta avere una potenzialità diagnostica superiore al

MUST per la valutazione del rischio di MCP

La prevalenza di MCP e del rischio di MCP può variare in base

al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato.al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato.

Nel nostro studio la prevalenza comulativa di MCP e di rischio

di MCP risulta del 33,2 % e del 47,5% utilizzando rispettivamente il

MUST e l’MNA

Vi è una correlazione positiva fra la co-morbilità valutata con il CCI e la

gravità dello stato nutrizionale

FASI DELLAMALNUTRIZIONE

ESAURIMENTO DELLE RISERVE DI NUTRIENTI

Fase reversibile

DANNO BICHIMICO /ALTERAZIONE DEI SISTEMI ENZIMATICI

DANNO FUNZIONALE

Fase reversibile /irreversibile

DANNO ANATOMICO

fase irreversibile

Fidanza Nutrizione Umana

Steffe W. 1980

La bioimpedenziometria valuta la percentuale di massa

magra espressa come

FFM (fat free body) rispetto a quella attesa

BIOIMPEDENZIOMETRIA

FFM (fat free body) rispetto a quella attesa

per un soggetto con uguali caratteri antropometrici e in

buona forma fisica

BIOIMPEDENZIOMETRIA

Impedenziometria (BIA)

applicazione di microcorrente (frequenza 50 kHz) aquattro elettrodi di superficie

���� resistenza (R), funzione del contenuto idro-elettrolitico dei fluidi extracellularimuscolo (bassa R) ,grasso e osso (alta R)

���� reattanza (Xc), funzione delle strutture cito-tessutali . Le membrane cellulari dei tessuti sitessutali . Le membrane cellulari dei tessuti sicomportano come condensatoriR e Xc sono le due componenti del vettore impedenza

analisianalisi vettorialevettoriale concon misuramisura angoloangolo didi fasefase ((vnvn 66--88))�������� valutazionevalutazione semisemi--quantitativaquantitativa dellodello statostato didi idratazioneidratazioneee delladella quantitàquantità didi massamassa cellularecellulare metabolicamentemetabolicamente attiva,attiva,ee loroloro variazionevariazione nelnel tempotempo

VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI

RICOVERATI per SCOMPENSO CARDIACO e per BPCO CON

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Suppressa S. Armento R. Intilla F. Morosi L,Pettinà G.

Mariotta D. Vannucci C. Zeuli F. Venturi S.

U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia

Sono stati studiati 40 pazienti (26 maschi e 14

femmine) di età media 79.5 (51-93 anni) ricoverati

consecutivamente nell’U.O.Medicina Interna 1 (ASL3 –

Pistoia) nel periodo 27 aprile 2011 - 30 settembre 2011

per scompenso cardiaco (27) e per BPCO con per scompenso cardiaco (27) e per BPCO con

insufficienza respiratoria(13)

9 pz (22,5%) presentavano 3 o più comorbilità

Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato

nutrizionale utilizzando :

calcolo del B.M.I,

compilazione del M.N.A.( Mini nutritional Assessment)

dosaggio della transferrina e della prealbumina sierica

conta dei linfociti ematici totali

bioimpedenziometria per calcolo del FFM

(bioimpedenziometro Bodygram Pro 3.0 Akern Bioresearch

Sono considerati indicativi di malnutrizione o rischio

malnutrizionale:

Conta linfocitaria ematica < 1500/cc

Prealbumina sierica < 18 mg/ccPrealbumina sierica < 18 mg/cc

Trasferrina sierica < 265 gamma/cc

Conta linfocitaria ematica totalevalore medio 1386/ cc

< 1500/cc : 33 pazienti ( 82%)

Transferrina siericaTransferrina sierica< 265microgm/dl :19 pazienti ( 47.5% )

Prealbumina siericavalore medio di 20,5 mg/dl

< a 18 mg/dl :15 pazienti (37,5%)

Il punteggio globale dell’MNA è risultato di 19,9 (range 5-26,5)

score < 17 (indicativo di malnutrizione)

10 pazienti (25%)

score >17 e < 23.5 indicativo di rischio di malnutrizione

19 pazienti (47,5%)19 pazienti (47,5%)

I due gruppi costituiscono il 72.5% dei pazienti studiati.

La bioimpedenziometria ha evidenziato una percentuale di FFM

inferiore a quella correlata ad una buona forma fisica individuale

in 28 pazienti (70% del totale)

CONCLUSIONI DELLO STUDIO

1. Per individuare fra i pazienti con scompenso cardiaco e BPCO quelli malnutriti

o a rischio di malnutrizione, la valutazione del BMI ha una potenzialità

diagnostica inferiore rispetto alla compilazione del MNA e alla valutazione del

FFM tramite bioimpedenziometria.

2. L’MNA(Mini Nutritional Assessment) come metodica diagnostica di

primo livello e quindi di basso costo è risultata efficace come la

bioimpedenziometria ( metodica diagnostica di secondo livello abioimpedenziometria ( metodica diagnostica di secondo livello a

più alto costo ) nella diagnosi di malnutrizione calorico -proteica

nel gruppo dei pazienti studiati con scompenso cardiaco e BPCO.

3. La conta totale dei linfociti totali (<1500/mm3) è risultato l’esame

ematochimico che più precocemente si correla alla malnutrizione