Leucemia linfatica cronica B/linfoma a piccoli linfociti B

Chronic Lymphocytic Leukaemia/Small Lymphocytic Lymphoma

Definition sec. WHO 2008• Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/CLL)is a neoplasm of monomorphic small, round to irregular B-lymphocyte inthe peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed withprolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudo-follicles), usuallyexpressing CD5 and CD23.

• ≥ 5x103/µL monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for at least 3 months

• The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with the tissue morphology and immunophenotype of CLL, but which are non-leukemic (<5x103/µL PB B-cells)

Epidemiologian Comprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e

in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale anche in emigrati (predisposizione genetica)

n Costituisce il 6.7% dei LNHn Incidenza: 2-6/100.000 annon Incidenza aumenta con l’età, (13/100.0000 > 65 anni)n La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi

(media 65 aa)n Sempre più frequentemente diagnosticata in giovanin M/F = 2:1n Predisposizione familiare in 5-10% dei pazienti;

rischio 2-7 volte superiore in parenti di primo grado di Pazienti con CLL

Sedi di malattia

n sangue perifericon midollo osseon linfonodin milzan fegaton sedi extranodali (cute, annessi oculari,

mammella, apparato gastroenterico, rene, prostata, sistema nervoso centrale)

Clinican Caratteristiche cliniche estremamente variabili sia

nella presentazione che nel decorso e prognosi della malattia- pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi più avanzati di malattia (55-65% dei casi)- casi con rapida progressione (difficili da trattare)

n spesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosin Astenian Infezionin Localizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia,

epatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodalin Manifestazioni autoimmuni: anemia emolitica,

piastrinopenian Piccola componente IgM nel siero

Mescolanza di tre tipi cellulari: piccoli linfociti (Ly), prolinfociti (PL) e paraimmunoblasti (PI)

LyLy

Ly

PL

PI

L’aspetto più chiarodegli pseudofollicoliè legato alla presenzadi PL e PI con nucleopiù grande, cromatina >dispersa e citoplasma più ampio

Pattern psudofollicolare: 85% dei casi, in sede nodale, extranodale, midollo osseo

Centri chiari o di proliferazione

14q32/IgH translocations, +12 and 17p- are significantly associated with PCs-rich cases

Ciccone, M., Agostinelli, C., Rigolin, GM., Piccaluga, PP., Cavazzini, F., Righi, S., Sista M.T., Sofritti, O., Rizzotto, L.,Sabattini, E., Fioritoni, G., Falorio, S., Stelitano, C., Olivieri, A., Attolico, I., Brugiatelli, M., Zinzani PL., Cuneo, A., and Pileri SA.: Proliferation centres in chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: correlation with cytogenetic and clinicobiological features in 183 patients analyzed on tissue microarrays. Leukemia, 26:499-508, 2012.

CD10 Bcl-6

Bcl-2 CD21

Gli pseudo-follicolivanno distinti daifollicoli normalio neoplastici;in tessuti mal fissatipuò essere problematico

Ki-67: PF Ki-67: CG reattivi

Linfoma follicolare

margini distinti,compressioneparacorticale,composizionecitologica.

Grado I

Centroblasti e centrociti. Cellule follicolari dendritiche

Fenotipo: CD10+, BCL6+, BCL2+ [t(14;18)]

CG

LLC

Crescita interfollicolare/peri-follicolarein fase iniziale di interessamentonodale o extranodale

Crescita diffusa: 7%piccoli linfociti con pochi PL e PIB

Tumour-forming and para-immunoblastic growth patterns

espansione dei prolinfociti (tumourforming) e dei paraimmunoblasti(paraimmunoblastic growth pattern)che comprime e sostituiscela componente a piccole cellule della LLC (simile ad una metastasi che sostituisce un linfonodo);

aspetto chiaro della proliferazionecon margini netti;possibile aumento volumetrico dellinfonodo;

possono precedere o accompagnare una crisi prolinfocitoide o paraimmunoblastica nel sangue periferico

Tumour-forming

Para-immunoblastic growth pattern

Interessamento midollare

Interstiziale

Nodulare: in genere non paratrabecolare

Diffuso (prognosi peggiore)

NB: riscontro abbastanzafrequente di centri chiari nellaBOM (utili in diagnosi differenziale)

Milza

Sovvertimento dellapolpa rossa eed espansione dellapolpa bianca

Fegato

CD79a+CD20 +- : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti IgM o IgM/IgD, rare IgG: a bassa intensità (> a differ. Pc)Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo dalla CLL classica; livelli IgM bassi; DIFFERENZIAZIONE PLASMACELLULARE!

FENOTIPO

CD79a CD20

CD5 (neg in 7-20%)

CD23+ più intenso nei prolinfo/paraIb

DD: linfoma mantellare

DD LINFOMA MANTELLAREMorfologia (comune, blastoidepolimorfo)CD20+CD5+CD23- (a volte +)IgM+, IgD+/-

CD5

BCLL

MCL

BCLL CLL

CICLINA D1 in MCL t(11;14)

Ciclina D1 focale espressione ciclina D1 in alcuni casicon trisomia 12, negativi per t(11;14)(O’Malley et al Arch Pathol Lab Med 2005)

split fusion

DD: LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE NODALE

MZLs CD5

IRTA1

SINDROME DI RICHTER(SR)

SINDROME DI RICHTER

n L’incidenza della trasformazione in SR in pazienti con LLC varia tra dal 2% all’ 8%

n Pazienti di età inferiore ai 55 anni mostrano un rischio più elevato di sviluppare SR (Mauro et al. Blood 1999)

n Più frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa incidenza di LLC)

n La maggior parte dei pazienti ha una precedente diagnosi di LLC, ma possibile esordio con SR

CLINICA

n Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre, perdita di peso, sudorazioni notturne),

n Elevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o no da osteolisi)

n Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale) n Coinvolgimento midollaren Splenomegalia (anche massiva), epatomegalia n Più raramente interessamento extranodale: tratto

gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica manifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, rene

n Prognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi dalla diagnosi)

trasformazione del clone originale

cloni separati e indipendenti

Nel 50-75% dei pazienti la Sindrome di Richter è causatadalla trasformazione del clone originale della LLC; neirestanti casi non c’è relazione clonale tra i due linfomi(neoplasia secondaria)

Thorthon PD et al. Leuk Res 2005

LLC

LGCBD

LLC-B residua

LGCDB

LGCDB

CD20

Progressi nella conoscenza della CLL

Stato mutazionale

B-cell Receptor

n ≥ 2% (omologia ≤ 98% con sequenza germ-line) 50-60% dei casiForme mutatePrognosi migliore

n < 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 40-50% dei casiConfigurazione germ-line (non-mutata)Prognosi peggiore

Fisiologia del centro germinativo

Kluin Nat Rev Imm 2008

Damle et al Blood 1999 Hamblin et al Blood 1999

LA DETERMINAZIONE LO STATO MUTAZIONALE DELLE IGVHCORRELA CON L’AGGRESSIVITA’ DELLA MALATTIA

Gene expression profilingKlein J Exp Med 2001Rosenwald J Exp Med 2001Wiestner A et al. Blood 2003

Diverso da altri LNH> simile a memory B-cells

Profilo omogeneo indipendentemente dallo stato mutazionale; 240 geni sono diversamente espressi

ZAP70 discrimina M da UM (p<0.000001)

T-lymphocyteTCR

Fyn

LAT

PLC

ZAP70-Syk

Transcription factors andcytokine gene induction

CD4

Ptdins-P2

Ptdins-P3

Lck LAT

Grb2

Grb2Sos

RAS signallingpathways

p110

p85

SLP76

Rac

ZAP70 tirosin chinasi : Tirosin-chinasi citoplasmatica espressa dai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stimolazione dei linfociti T) e cellule NKNolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 2006Espressa da subset B linfociti attivati della tonsilla

ZAP70 èfacilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato con metodica convenzionale usando anticorpi monoclonalila concordanza tra IIC e WB > 80%85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai dati di letteratura tra stato mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%)

LN reattivo CLL

CD38

ZAP70 e CD38 più che surrogati del GEPsono fattori prognostici indipendenti

Progressi nella conoscenza della CLL

Aberrazioni cromosomiali

Citogenetica e Biologia Molecolare

• circa 80% CLL ha aberrazioni geneticheclonali

• ricorrenti ma non specifiche della CLL

• singole, doppie, cariotipo complesso

• presenti già alla diagnosi o possonocomparire con evoluzione della malattiaassociandosi a variazioni :nella morfologia,fenotipo, aggressività clinicachemioresistenza

FISH

Citogenetica e Biologia Molecolare

• 50% del 13q14.3

• 20% +12

• 12% del 6q21

• 12% del 11q11-23

• 8% del 17p13

• 2-3% traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 14 (IGVH):t(14;18) t(14;19) t(2;14) FISH

Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti lesioni genetiche

Aumento della trascrizione di oncogeni

Perdita di geni oncosoppressori(> frequenza )

t(14;18) gene BCL2t(14;19) gene BCL3t(2;14) gene BCL11a

del 17p13 gene P53del 13q14 9geni/miR16.1/miR15adel 11q23 ATM-gene

Zenz Nature Review Cancer 2010

ALTERAZIONICROMOSOMICHE DIFFERENTIPOSSONO ALTERARELO STESSOPATHWAY FUNZIONALE

Correlazione con la prognosi

•del 17p (>80% associata a mutazioni p53 allele rimanente)

•Numero di anomalie cromosomiche (>3)•% cellule anomale alla metafase•del 11q

sfavorevoli

•Traslocazioni 14q32•Trisomia 12•del 6q

•del 13q (se singola)•Cariotipo normale

rischio intermedio

favorevoli

WHO 2008

Progressi nella conoscenza della CLL

miRNAs

Progressi nella conoscenza della CLL

Sequenziamento massivo del genoma

(Blood. 2014;123(14):2139-2147)

Progressi nella conoscenza della CLL

Linfocitosi B monoclonale

CLL/SLL

n MBLn Defined particularly for the CLL phenotypen LC-MBL is usually not detected in clinical

practice n Current cutoff for HC-MBL is a balance

between over diagnosing CLL and have too high a risk of progression of MBL to CLL

(CAC MEETING)

F Bacci, PP Piccaluga, E Sabattini, C Agostinelli, M Rossi, C Sagramoso, S Righi, A Gazzola, T Sista, M Piccioli, MR Sapienza, C Mannu, F Fuligni, F Sandri, P Artioli, G

De Biase, G Da Pozzo, C Tigrini, M Monari and D Bignami